Prevenção e Investigação de Acidentes para Engenheiro de Segurança do Trabalho (Concurso Caixa)

Conceitos centrais: prevenção, incidente e acidente

Prevenção de acidentes é o conjunto de medidas técnicas, organizacionais e comportamentais para evitar eventos indesejados e reduzir suas consequências. Na investigação, o objetivo não é “achar culpados”, e sim identificar fatores contribuintes e falhas de barreiras para impedir recorrência.

Incidente é um evento relacionado ao trabalho que poderia ter causado lesão/doença/dano, mas não causou (inclui quase-acidente). Acidente é o evento que resulta em lesão/doença, dano material, impacto ambiental ou interrupção operacional. Para fins de gestão, trate incidente e acidente com o mesmo rigor metodológico, ajustando a profundidade conforme a gravidade e potencial.

Tipos de perdas (o que a investigação deve capturar)

Uma investigação completa registra perdas reais e potenciais, pois muitas vezes o “custo” principal não é apenas a lesão.

• Perdas humanas: lesões, afastamentos, sequelas, impacto psicossocial.
• Perdas materiais: danos a equipamentos, instalações, ferramentas, estoques.
• Perdas operacionais: paralisações, retrabalho, queda de produtividade, indisponibilidade de sistemas.
• Perdas financeiras: custos médicos, indenizações, multas, aumento de prêmio/seguro, perda de receita.
• Perdas reputacionais e legais: imagem institucional, auditorias, ações judiciais.
• Perdas ambientais: vazamentos, contaminações, descarte inadequado.

Fatores contribuintes: do evento ao sistema

Fatores contribuintes são elementos que aumentam a probabilidade do evento ou agravam suas consequências. Em geral, eles se distribuem em camadas:

• Pessoa e tarefa: fadiga, pressa, treinamento insuficiente, complexidade da tarefa, improvisos.
• Equipamento e tecnologia: proteções ausentes, falhas de manutenção, ferramentas inadequadas, interfaces confusas.
• Ambiente: iluminação, ruído, piso escorregadio, calor, espaço confinado, interferências.
• Organização e gestão: planejamento deficiente, metas conflitantes, supervisão insuficiente, permissões de trabalho frágeis, mudanças não gerenciadas.
• Comunicação: passagem de turno falha, instruções ambíguas, sinalização inadequada.

Atos inseguros, condições inseguras e falhas de barreiras

Atos inseguros (comportamentos)

São ações/omissões que elevam o risco, como desativar um intertravamento, não usar proteção contra queda, testar circuito energizado sem método, ou entrar em área isolada. Na investigação, descreva o ato como fato observável (o que foi feito), evitando julgamentos (“negligência”).

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Condições inseguras (estado do sistema)

São características do ambiente/equipamento/processo que favorecem o evento: guarda-corpo ausente, cabo com isolamento danificado, extintor obstruído, rota de fuga bloqueada, ausência de bloqueio e etiquetagem, piso irregular.

Falhas de barreiras (por que o sistema permitiu)

Barreiras são controles que evitam o evento ou mitigam consequências. Classifique as falhas para orientar recomendações:

• Barreiras físicas: guarda-corpo, proteções, enclausuramento, barreiras corta-fogo.
• Barreiras técnicas/engenharia: intertravamentos, DR, aterramento, detecção/alarme, ventilação.
• Barreiras administrativas: procedimentos, permissão de trabalho, sinalização, checklists, gestão de mudanças.
• Barreiras humanas/competência: treinamento, habilitação, supervisão, comunicação.
• Barreiras de emergência: brigada, evacuação, primeiros socorros, combate a incêndio.

Uma boa investigação mostra quais barreiras existiam, quais falharam (ausentes, inadequadas, não utilizadas, degradadas) e por quê falharam (causa sistêmica).

Metodologias de investigação: quando usar e como aplicar

1) Árvore de Causas (sequência lógica de fatos)

Útil para acidentes com múltiplos eventos encadeados (queda, choque, incêndio, manutenção). A árvore organiza fatos em relações do tipo “e/ ou” (concomitantes ou alternativas) até chegar a causas básicas.

Passo a passo prático:

• Delimite o evento: o que ocorreu, onde, quando, com quem, qual tarefa.
• Liste fatos imediatos: eventos observáveis (ex.: “escada escorregou”, “circuito estava energizado”).
• Para cada fato, pergunte: “o que foi necessário para isso acontecer?” e “o que aconteceu imediatamente antes?”.
• Construa ramificações: use “E” quando dois fatos foram necessários; use “OU” quando alternativas explicam o mesmo fato.
• Valide com evidências: cada nó deve ser sustentado por evidência (foto, registro, medição, depoimento).
• Identifique causas básicas: falhas de barreiras, gestão, manutenção, treinamento, planejamento.
• Derive ações: cada causa básica deve gerar ao menos uma ação corretiva/preventiva.

2) 5 Porquês (profundidade rápida)

Indicado para incidentes simples ou como complemento para aprofundar um ponto específico (por exemplo, por que a permissão de trabalho não foi emitida).

Passo a passo prático:

• Defina o problema em uma frase factual: “Houve choque elétrico durante teste em painel”.
• Pergunte “por quê?” e responda com base em evidências, não suposições.
• Repita 5 vezes (ou até estabilizar): pare quando chegar a uma causa controlável pelo sistema (processo/gestão) e não apenas “erro humano”.
• Teste a resposta: se a ação proposta eliminar a causa, o problema deixa de ocorrer?
• Registre: problema → cadeia de porquês → causa raiz → ação.

3) Diagrama de Ishikawa (espinha de peixe)

Útil para organizar brainstorming com equipe multidisciplinar, especialmente em eventos complexos (incêndio/evacuação, falhas de manutenção). Categorize causas para não esquecer dimensões importantes.

Categorias práticas (adapte conforme o caso): Método, Máquina/Equipamento, Mão de obra/Competência, Materiais, Meio ambiente, Medição/Inspeção, Gestão.

Passo a passo prático:

• Escreva o efeito: “Queda de altura com fratura”.
• Abra categorias: desenhe as “espinhas” por categoria.
• Liste causas possíveis: use fatos e hipóteses, marcando o que precisa de verificação.
• Priorize: selecione causas mais prováveis/impactantes para checagem.
• Converta em plano de verificação: quais evidências coletar para confirmar/refutar.

Coleta de evidências: o que buscar e como preservar

Evidência é tudo que sustenta a reconstrução do evento. A qualidade da investigação depende de preservar o local e registrar rapidamente informações que se perdem com o tempo.

Checklist de evidências

• Registros visuais: fotos e vídeos do local, posições, proteções, sinalização, condições do piso, iluminação.
• Documentos operacionais: ordens de serviço, permissões de trabalho, checklists, procedimentos aplicáveis, registros de treinamento e habilitação.
• Dados técnicos: medições elétricas, logs de alarme, registros de manutenção, calibração, inspeções.
• Evidências físicas: peças quebradas, EPIs usados, ferramentas, componentes elétricos, dispositivos de proteção.
• Informações de contexto: escala/turno, pressão de prazo, mudanças recentes, terceirização, interferências de atividades simultâneas.

Preservação e cadeia de custódia (boa prática)

• Isolar e sinalizar a área para evitar alteração do cenário.
• Registrar antes de mover qualquer item (foto com referência de escala quando possível).
• Identificar itens coletados (etiqueta com data/hora/local/coletor) e armazenar de forma segura.
• Controlar acesso ao local e registrar quem entrou e por quê.

Entrevistas: técnica para obter fatos confiáveis

Entrevistas devem buscar a sequência de eventos e condições, reduzindo vieses. O entrevistado precisa sentir segurança para relatar sem medo de punição indevida.

Roteiro prático de entrevista

• Preparação: revise o que já se sabe, defina objetivos e perguntas abertas.
• Abertura: explique propósito (prevenção), confidencialidade conforme regras internas e que o foco é o sistema.
• Narrativa livre: peça para descrever “do início ao fim” sem interrupções.
• Detalhamento: horários, posições, ferramentas, comunicações, decisões, condições do ambiente.
• Checagem de consistência: compare com evidências (fotos, registros) e peça esclarecimentos.
• Encerramento: pergunte “o que poderia ter evitado?” e “o que quase deu errado antes?” (captura de quase-acidentes).

Perguntas úteis: “O que você viu/fez primeiro?”, “Que barreiras existiam?”, “O que mudou hoje em relação ao normal?”, “Havia pressa ou interrupções?”, “Quem foi comunicado e quando?”.

Exemplos aplicados (queda, choque, incêndio/evacuação, manutenção)

Exemplo 1: Queda de altura em atividade de manutenção predial

Cenário: trabalhador cai de uma escada ao trocar luminária em área comum. Lesão no punho e afastamento.

Fatos típicos (para Árvore de Causas):

• Escada deslocou lateralmente.
• Piso estava liso e sem antiderrapante.
• Trabalhador estendeu o corpo além do centro de gravidade para alcançar a luminária.
• Não havia ponto de ancoragem/solução alternativa (plataforma) para a tarefa.
• Atividade foi iniciada sem avaliação prévia do local e sem isolamento da área.

Falhas de barreiras (exemplos): ausência de inspeção da escada, falta de método de trabalho (ex.: uso de plataforma adequada), falta de estabilização (pé antiderrapante), planejamento inadequado da tarefa.

Ações recomendadas (exemplos): padronizar seleção de meio de acesso (escada x plataforma), checklist de inspeção e condição do piso, treinamento prático de posicionamento, isolamento da área e supervisão em tarefas não rotineiras.

Exemplo 2: Choque elétrico em painel durante intervenção

Cenário: técnico sofre choque ao testar circuito em painel de distribuição; não houve queimadura grave, mas houve afastamento e risco de arco elétrico.

Aplicando 5 Porquês (exemplo):

• Problema: choque elétrico durante teste no painel.
• Por quê 1: contato com parte energizada ao manusear condutor.
• Por quê 2: painel estava energizado durante a intervenção.
• Por quê 3: não foi realizado bloqueio/etiquetagem e teste de ausência de tensão antes do serviço.
• Por quê 4: a atividade foi tratada como “rápida” e não exigiu permissão formal/checagem por supervisão.
• Por quê 5: procedimento e rotina de autorização não cobrem adequadamente intervenções de curta duração e não há verificação de conformidade no campo.

Causas raiz (exemplo): lacuna de procedimento/gestão e falha de barreira administrativa (autorização/controle), além de barreira técnica insuficiente (ausência de verificação sistemática de desenergização).

Ações recomendadas (exemplos): revisar procedimento para incluir “tarefas rápidas”, exigir verificação de ausência de tensão e bloqueio, auditoria de campo, reforço de competência e disponibilização de dispositivos/etiquetas.

Exemplo 3: Incêndio e evacuação em ambiente corporativo/agência

Cenário: princípio de incêndio em sala técnica; alarme disparou, evacuação ocorreu com atraso e houve fumaça em corredor.

Aplicando Ishikawa (pontos para levantar):

• Máquina/Equipamento: falha em nobreak, aquecimento de cabos, disjuntor inadequado, detecção/alarme com manutenção atrasada.
• Método: armazenamento de materiais combustíveis na sala, limpeza inadequada, rotina de inspeção inexistente.
• Meio ambiente: ventilação insuficiente, porta corta-fogo mantida aberta, rota de fuga parcialmente obstruída.
• Mão de obra: equipe sem treinamento de abandono, desconhecimento do ponto de encontro.
• Medição/Inspeção: testes de alarme e iluminação de emergência não registrados.
• Gestão: responsabilidades difusas, terceirização sem integração, plano de emergência desatualizado.

Evidências-chave: logs do sistema de alarme, registros de manutenção, fotos de rotas/obstruções, relatos de tempo de resposta, verificação de portas corta-fogo e sinalização.

Ações recomendadas (exemplos): corrigir causas elétricas e de carga, reforçar segregação/organização da sala técnica, garantir integridade de rotas e portas, simulado periódico com medição de tempos, atualização de plano e responsabilidades.

Exemplo 4: Acidente em manutenção com máquina/equipamento (energia perigosa)

Cenário: durante manutenção, equipamento inicia movimento inesperado e prende a mão do trabalhador.

Fatos típicos:

• Fonte de energia não foi isolada completamente (elétrica/pneumática/hidráulica).
• Houve energia residual (pressão/gravidade) não dissipada.
• Intertravamento foi burlado para “testar rapidamente”.
• Comunicação falha entre manutenção e operação (retorno à operação sem confirmação).

Falhas de barreiras: ausência/ineficácia de bloqueio e etiquetagem, falta de verificação de energia zero, permissões de trabalho frágeis, supervisão e coordenação de atividades simultâneas.

Ações recomendadas (exemplos): padronizar pontos de bloqueio, treinamento prático com verificação, checklists de liberação, gestão de interface operação-manutenção, proibição e controle de bypass.

Comunicação de incidentes e quase-acidentes

Comunicar incidentes rapidamente aumenta a chance de coletar evidências e reduzir recorrência. Quase-acidentes são oportunidades de prevenção com alto retorno, pois revelam falhas de barreiras antes da lesão.

Fluxo prático de comunicação (modelo)

• Notificação imediata: canal simples (telefone/app/e-mail) com campos mínimos: local, tipo de evento, risco atual, necessidade de isolamento.
• Resposta inicial: garantir segurança, primeiros socorros, isolamento, preservação do local.
• Classificação inicial: gravidade real e potencial (o que poderia ter acontecido).
• Registro padronizado: data/hora, envolvidos, descrição factual, fotos, testemunhas, ações imediatas.
• Triagem: definir se será investigação completa (equipe) ou simplificada (responsável local), com prazos.

Análise de quase-acidentes (como transformar em prevenção)

• Descrever o “quase”: “caiu uma ferramenta do mezanino e passou a 1 m de um colaborador”.
• Identificar barreiras que evitaram a perda: capacete, área vazia, reflexo, sorte (se foi sorte, é alerta).
• Identificar barreiras que falharam: ausência de rodapé, falta de amarração de ferramentas, isolamento insuficiente.
• Priorizar por potencial: quase-acidente com alto potencial deve ter tratamento semelhante ao acidente grave.

Relatório de investigação: estrutura e qualidade das recomendações

O relatório deve permitir que outra pessoa entenda o evento e execute ações sem depender do investigador. Evite linguagem acusatória e foque em fatos, barreiras e melhorias.

Estrutura sugerida

• Identificação: data/hora/local, área, atividade, envolvidos, tipo de evento.
• Resumo executivo: o que ocorreu e principais falhas de barreiras.
• Descrição detalhada: sequência cronológica, condições do local, tarefa, equipamentos.
• Evidências: fotos, documentos, medições, registros, depoimentos (com data).
• Análise: metodologia usada (árvore/5 porquês/Ishikawa), causas imediatas e básicas, barreiras existentes e falhas.
• Ações imediatas: contenção e correções emergenciais já executadas.
• Recomendações: ações corretivas e preventivas, com responsável, prazo e critério de eficácia.
• Anexos: croquis, checklists, registros, evidências.

Como escrever recomendações eficazes

• Seja específico: “instalar rodapé de 20 cm no mezanino X” em vez de “melhorar segurança”.
• Atue na causa básica: não apenas no sintoma (ex.: revisar autorização e verificação, não só “reforçar atenção”).
• Defina critério de verificação: inspeção, teste funcional, auditoria, indicador.
• Considere hierarquia de controles: priorize soluções de engenharia e eliminação/substituição quando possível.

Plano de ações corretivas/preventivas (CAPA) e acompanhamento

Após a investigação, a prevenção depende de execução disciplinada. Um plano CAPA deve transformar causas em tarefas gerenciáveis, com rastreabilidade.

Passo a passo prático para CAPA

• 1) Consolidar causas e barreiras: liste causas básicas e barreiras falhas.
• 2) Definir ações: corretivas (eliminam não conformidade atual) e preventivas (evitam recorrência em outros locais/processos).
• 3) Atribuir responsáveis e prazos: um dono por ação, prazo realista e prioridade por risco/potencial.
• 4) Definir recursos: orçamento, materiais, contratação, parada programada.
• 5) Definir evidência de conclusão: foto, nota de serviço, procedimento revisado, lista de presença, teste.
• 6) Verificar eficácia: inspeção pós-implantação, auditoria, simulado, monitoramento de indicadores.
• 7) Padronizar e replicar: se a ação é aplicável a outras unidades, criar plano de expansão.

Exemplo de registro CAPA (modelo)

Ação: Instalar dispositivo DR e revisar aterramento no circuito da sala técnica A. Responsável: Manutenção Predial. Prazo: 30 dias. Evidência: laudo de teste + foto do quadro. Critério de eficácia: teste mensal sem não conformidades por 3 meses. Status: Em andamento.

Indicadores e rotinas de controle (para sustentar a prevenção)

• Taxa de quase-acidentes reportados: aumento pode indicar cultura de reporte (interpretar junto com qualidade).
• % ações no prazo: disciplina de execução do CAPA.
• Recorrência por tipo de evento: quedas, elétricos, incêndio, manutenção.
• Tempo de investigação: da ocorrência ao relatório e ao fechamento de ações.
• Qualidade das recomendações: % ações de engenharia vs. apenas treinamentos/comunicação.