Trabalho social com famílias no SUAS: metodologias, planos e articulação de casos

O que é trabalho social com famílias no SUAS (na prática)

Trabalho social com famílias é um conjunto organizado de ações profissionais, planejadas e registradas, voltadas a apoiar famílias a enfrentar vulnerabilidades e/ou situações de violação de direitos, ampliando acesso a políticas públicas, fortalecendo vínculos e promovendo autonomia. Ele não é uma “conversa pontual”: envolve diagnóstico, pactuação de objetivos, acompanhamento, articulação com a rede e avaliação periódica do que mudou (ou não) na vida da família.

Para organizar bem, é útil pensar em três camadas: (1) o que a família demanda e o que o serviço identifica, (2) qual modalidade de intervenção é adequada e (3) como registrar, monitorar e articular para que os encaminhamentos virem acesso real a direitos.

Modalidades de intervenção: diferenciar para não “fazer tudo igual”

Acompanhamento

Acompanhamento é um processo continuado, com objetivos pactuados, ações combinadas, prazos e reavaliações. Pressupõe vínculo profissional, regularidade de contatos e registro sistemático. É indicado quando há necessidade de continuidade para superar barreiras de acesso, reorganizar rotinas familiares, reduzir riscos, fortalecer cuidados e sustentar mudanças ao longo do tempo.

• Exemplo: família com insegurança alimentar recorrente, baixa renda, crianças com faltas escolares e dificuldade de acesso a serviços de saúde. Não basta encaminhar: é preciso acompanhar para garantir que o acesso aconteça e se mantenha.

Orientação

Orientação é uma intervenção pontual ou de curta duração, focada em informação qualificada, esclarecimento de direitos, organização de documentos, explicação de fluxos e apoio para tomada de decisão. Pode ocorrer em atendimento individual, familiar ou em grupo.

• Exemplo: explicar como solicitar segunda via de documentos, como agendar atendimento na rede de saúde, quais comprovantes são necessários para determinado benefício local.

Encaminhamento

Encaminhamento é a formalização do direcionamento para outro serviço/política, com justificativa, informações essenciais e, quando necessário, contato prévio com o destino. Encaminhar não é “despachar”: exige acompanhamento do resultado (se foi atendido, se houve barreiras, se precisa de reencaminhamento).

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• Exemplo: encaminhar para unidade de saúde para avaliação de saúde mental, registrando motivo, urgência, dados de contato e combinando retorno para checar se conseguiu atendimento.

Intervenções coletivas (grupos e ações comunitárias)

Intervenções coletivas são estratégias planejadas com famílias e comunidade para fortalecer vínculos, ampliar repertórios, construir apoio mútuo e trabalhar temas comuns (cuidado, orçamento doméstico, acesso a serviços, parentalidade, prevenção de violências, organização do cotidiano). Elas não substituem o acompanhamento quando há necessidade de plano individual/familiar, mas podem ser parte dele.

• Exemplo: grupo de famílias com crianças pequenas para organizar rotinas de cuidado, acesso à creche, vacinação e estratégias de apoio entre vizinhos.

Como organizar o trabalho social com famílias: fluxo prático em 7 passos

1) Triagem qualificada e definição do tipo de resposta

Ao receber a demanda (espontânea, busca ativa, encaminhamento), faça perguntas-chave para decidir se será orientação, encaminhamento, intervenção coletiva e/ou acompanhamento:

• O que motivou a procura hoje?
• Há risco imediato (violência, ameaça, abandono, situação de rua, negligência grave, exploração)?
• O problema é pontual (informação/documento) ou exige continuidade?
• Quais barreiras impedem o acesso a direitos (documentos, transporte, desconhecimento, saúde, vínculos fragilizados, conflitos, dependência de terceiros)?
• Quais recursos a família já tem (rede de apoio, renda, serviços próximos, habilidades)?

Decisão prática: se a necessidade é resolvível com informação e um passo simples, priorize orientação. Se depende de outro serviço, encaminhe e combine retorno. Se há múltiplas barreiras e recorrência, estruture acompanhamento com plano.

2) Construção de vínculo e leitura da dinâmica familiar

Antes de “prescrever” ações, compreenda como a família funciona no cotidiano: quem cuida de quem, como circula a renda, como são tomadas decisões, quais conflitos existem, quais são as prioridades da família. Use linguagem simples e evite termos técnicos na conversa, mantendo o registro técnico no prontuário.

3) Definição do foco do acompanhamento (problema central e fatores associados)

Transforme uma demanda ampla (“está tudo difícil”) em um foco trabalhável. Uma boa prática é separar:

• Problema central: o que mais impacta a vida agora.
• Fatores associados: o que mantém o problema (falta de documentos, saúde, violência, desemprego, ausência de rede, baixa escolaridade, etc.).
• Potencialidades: recursos e capacidades existentes (apoio de parentes, habilidades de trabalho, vínculo com escola, etc.).

4) Pactuação do Plano de Acompanhamento Familiar

O plano é um acordo de trabalho: define objetivos, ações, responsáveis, prazos e como será avaliado. Ele deve ser realista, priorizar o que é mais urgente e respeitar o ritmo da família. Evite planos longos e genéricos; prefira poucos objetivos bem definidos.

5) Execução das ações (combinando modalidades)

Um bom acompanhamento combina: atendimentos familiares, contatos telefônicos/visitas quando cabível, intervenções coletivas, encaminhamentos com retorno e articulação com rede. A regra é: cada ação precisa ter finalidade e estar ligada a um objetivo do plano.

6) Monitoramento e registro

Registre: o que foi pactuado, o que foi feito, o que mudou, quais barreiras surgiram, quais decisões técnicas foram tomadas e por quê. O registro protege a família (continuidade do cuidado) e a equipe (rastreabilidade de decisões).

7) Reavaliação periódica e redefinição de metas

Em intervalos definidos (ex.: mensal, bimestral), revise o plano: objetivos alcançados, pendências, novos riscos, necessidade de intensificar ações ou articular com outro serviço. Reavaliação não é burocracia: é ajuste de rota.

Plano de acompanhamento: como elaborar (objetivos, ações, responsabilidades, prazos e avaliação)

Estrutura mínima recomendada

Como escrever objetivos com foco em autonomia e acesso a direitos

Objetivos bem formulados evitam dois extremos: (a) metas inalcançáveis (“resolver a vida”), (b) metas burocráticas (“fazer encaminhamento”). Um objetivo orientado à autonomia e direitos descreve uma mudança concreta que aumenta capacidade de escolha e acesso contínuo a serviços.

• Fraco: “Encaminhar para saúde.”
• Melhor: “Garantir acesso regular ao cuidado em saúde para a criança, com consultas e vacinação em dia, reduzindo faltas por barreiras de transporte e agendamento.”
• Fraco: “Orientar sobre trabalho.”
• Melhor: “Apoiar a reorganização de renda familiar com inserção em oportunidade de trabalho/qualificação e planejamento de despesas essenciais.”

Passo a passo para montar o plano (modelo operacional)

1. Liste 3 a 5 necessidades identificadas (da família e da equipe).
2. Classifique por urgência e impacto (o que, se não for enfrentado, piora tudo?).
3. Escolha 1 a 3 objetivos prioritários para o próximo ciclo (ex.: 30–60 dias).
4. Para cada objetivo, defina ações em três níveis: ações da família, ações do serviço, ações da rede.
5. Defina prazos curtos para as primeiras ações e prazos maiores para resultados.
6. Defina como será verificado (evidência/indicador).
7. Agende a reavaliação e registre no prontuário.

Critérios de priorização: quem acompanhar primeiro e com qual intensidade

Quando a demanda é maior que a capacidade, priorizar é uma decisão técnica e ética. Critérios práticos (podem ser combinados):

• Risco imediato ou recorrente (violência, ameaça, negligência grave, exploração, expulsão/remoção, fome intensa).
• Presença de crianças/adolescentes com sinais de desproteção (evasão escolar, trabalho infantil, ausência de cuidados).
• Pessoas com deficiência, idosos dependentes ou cuidadores sobrecarregados sem rede de apoio.
• Barreiras múltiplas de acesso (sem documentos, sem transporte, baixa compreensão de fluxos, isolamento social).
• Reincidência de demandas semelhantes sem resolução (indicando que só encaminhar não está funcionando).
• Ausência de rede (família sem apoio comunitário e sem vínculos com serviços).
• Complexidade intersetorial (necessita saúde, educação, habitação, justiça, trabalho, etc. de forma coordenada).

Intensidade sugerida (exemplo de gradação):

• Alta: contatos semanais/quinzenais + articulação ativa com rede + reuniões técnicas.
• Média: contatos mensais + checagem de encaminhamentos + participação em grupo.
• Baixa: orientação/encaminhamento com retorno programado para verificar acesso.

Gestão de casos complexos: articulação CRAS–CREAS e rede intersetorial

O que caracteriza um caso complexo

Um caso tende a ser complexo quando há múltiplos fatores (violência, saúde mental, uso problemático de substâncias, conflito familiar intenso, ameaça de perda de moradia, evasão escolar, desemprego crônico), muitos serviços envolvidos e alto risco de descontinuidade (faltas, mudança de endereço, resistência por experiências negativas anteriores).

Princípios operacionais para não “perder” o caso

• Um ponto focal: definir quem coordena o caso (referência) e quem substitui em ausência.
• Plano único e compartilhável: um plano base com objetivos e responsabilidades, evitando que cada serviço faça um plano desconectado.
• Ritmo de monitoramento: periodicidade definida para checar encaminhamentos e mudanças.
• Registro de decisões: o que foi decidido, por quem, quando, e qual justificativa técnica.
• Gestão de barreiras: mapear por que a família não acessa (documento, transporte, medo, horários, estigma) e criar soluções.

Articulação CRAS–CREAS: quando e como acionar

Em situações que envolvem violação de direitos e necessidade de atendimento especializado, a articulação entre equipes é decisiva. Na prática, isso significa:

• Definir o motivo da articulação: qual risco/violação está presente e qual resposta especializada é necessária.
• Compartilhar informações essenciais (com cuidado e pertinência): composição familiar, histórico resumido, riscos atuais, ações já tentadas, barreiras encontradas.
• Evitar duplicidade: alinhar quem fará quais contatos e quais objetivos cada serviço assumirá.
• Manter acompanhamento do acesso: mesmo quando outro serviço assume parte do atendimento, é importante monitorar se a família está conseguindo chegar e permanecer.

Rede intersetorial: transformar encaminhamento em acesso real

Encaminhamentos falham quando ficam apenas no papel. Para aumentar efetividade:

• Contato prévio com o serviço de destino em casos prioritários (confirmar fluxo, documentos, possibilidade de acolhimento).
• Encaminhamento com informação completa: motivo, urgência, dados de contato, disponibilidade de horários, barreiras (ex.: sem transporte).
• Devolutiva combinada: definir como o serviço retornará informação (data, canal, responsável).
• Plano de contingência: se não conseguir atendimento em X dias, qual alternativa (outro equipamento, outra unidade, ação emergencial).

Reuniões técnicas de caso: roteiro e boas práticas

Quando convocar

• Quando há risco elevado e decisões precisam ser coordenadas.
• Quando há muitos serviços envolvidos e ações estão contraditórias.
• Quando encaminhamentos não se concretizam e é preciso destravar barreiras.
• Quando há mudança importante (agravamento, nova violência, perda de moradia).

Roteiro objetivo (30–60 minutos)

1. Abertura: objetivo da reunião e participantes.
2. Resumo do caso (5 min): fatos essenciais, riscos, potencialidades.
3. O que já foi feito: ações e resultados (incluindo não comparecimentos e motivos).
4. Problema central do momento: qual é a prioridade das próximas 2–4 semanas.
5. Decisões: ações, responsáveis, prazos, forma de retorno.
6. Registro e próximos passos: quem registra, onde, e data de reavaliação.

Registro de decisões: modelo simples

Reunião técnica de caso – Registro de decisões  Data: __/__/____  Local/Canal: ________ Participantes: _______________________________ Síntese do caso (objetiva): ____________________________________________ Riscos atuais identificados: ___________________________________________ Decisões e encaminhamentos: 1) Ação: ____________________ Responsável: ______ Prazo: __/__/__ Evidência/retorno: ______ 2) Ação: ____________________ Responsável: ______ Prazo: __/__/__ Evidência/retorno: ______ Barreiras previstas e estratégias: ______________________________________ Data da reavaliação: __/__/____ Responsável pelo registro: __________________

Acompanhamento de encaminhamentos: checklist para não virar “fila de papéis”

• O encaminhamento foi entregue/explicado à família em linguagem simples?
• A família tem documentos, transporte e horário compatível?
• Foi informado o que dizer/solicitar no serviço de destino?
• Foi agendado retorno para checar se conseguiu atendimento?
• Houve resposta do serviço de destino? Se não, quem fará contato?
• Se não acessou, qual foi o motivo real (e não apenas “não foi”)?
• Qual ajuste no plano é necessário (novo fluxo, apoio para deslocamento, intervenção coletiva, intensificar acompanhamento)?

Exemplos de planos resumidos (modelos práticos)

Exemplo 1 — Vulnerabilidade socioeconômica com barreiras de acesso

Exemplo 2 — Caso complexo com violação de direitos e múltiplos serviços

Ferramentas rápidas para o dia a dia da equipe

Matriz “demanda x resposta” (para decidir a modalidade)

Checklist de qualidade do plano (antes de finalizar)

• Os objetivos estão escritos como mudanças na vida da família (não como procedimentos)?
• Há no máximo 3 objetivos prioritários por ciclo?
• As ações estão distribuídas entre família, equipe e rede (sem sobrecarregar um lado só)?
• Os prazos são realistas e há data de reavaliação?
• Está claro como será verificado o avanço (indicadores simples)?
• Há estratégia para barreiras previsíveis (documentos, transporte, horários, cuidado com crianças)?
• As decisões relevantes estão registradas com justificativa técnica?