Trabalho em rede e intersetorialidade, no contexto do Serviço Social do INSS, são estratégias de articulação com serviços e instituições do território para responder a demandas que ultrapassam a esfera previdenciária/assistencial imediata, garantindo continuidade do cuidado, redução de barreiras de acesso e proteção integral de direitos. “Rede” é o conjunto de pontos de atenção (serviços públicos, sistema de justiça, organizações comunitárias e outros) e seus fluxos; “intersetorialidade” é a coordenação entre setores (assistência social, saúde, educação, trabalho, habitação, justiça) para construir respostas complementares, evitando encaminhamentos fragmentados e repetição de histórias pelo usuário.
Quando a articulação em rede é necessária na prática
A articulação em rede é indicada quando a demanda apresentada no INSS envolve vulnerabilidades e necessidades que exigem ações de outros serviços, por exemplo: ausência de documentação civil; barreiras de mobilidade e transporte; violência doméstica; insegurança alimentar; situação de rua; dependência de cuidados; necessidade de reabilitação/terapias; evasão escolar; violação de direitos de crianças/adolescentes; conflitos familiares; ausência de renda e benefícios complementares; necessidade de curatela/tomada de decisão apoiada; risco social imediato.
Princípios operacionais para encaminhar com qualidade
Centralidade no usuário: encaminhar com consentimento informado, linguagem clara e foco em reduzir deslocamentos e exigências desnecessárias.
Territorialidade: priorizar serviços do território de residência/convivência e considerar acessibilidade (transporte, barreiras arquitetônicas, horários).
Integralidade e complementaridade: definir o que compete ao INSS e o que depende da rede, evitando “empurrar” o caso sem objetivo.
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Rastreabilidade: registrar motivo, destino, responsável, prazos e devolutiva esperada.
Proteção de dados e sigilo: compartilhar apenas o necessário, com base legal e autorização quando cabível.
Mapeamento da rede local: como construir e manter um “mapa vivo”
Mapear a rede não é listar serviços; é identificar portas de entrada, critérios de acesso, fluxos e pessoas de referência. O “mapa vivo” precisa ser atualizado periodicamente, pois equipes, telefones e fluxos mudam.
Passo a passo para mapear a rede
1) Delimite o território de referência: municípios atendidos pela APS/Agência, bairros mais frequentes, áreas rurais, comunidades tradicionais, regiões com maior vulnerabilidade.
2) Levante os pontos essenciais por setor: SUAS (CRAS, CREAS, Centro POP, acolhimento institucional), Saúde (UBS/ESF, CAPS, reabilitação, NASF/equivalente, hospitais de referência), Educação (escolas, EJA, educação especial, conselho escolar), Trabalho e renda (SINE/centros de emprego, qualificação), Habitação/assistência habitacional, Documentação (cartório, mutirões, Defensoria), Sistema de Garantia de Direitos (Conselho Tutelar, CMDCA, CMAS), Justiça e controle (Ministério Público, Defensoria Pública, Judiciário), Segurança pública (DEAM, patrulha Maria da Penha quando houver), Organizações comunitárias (associações, pastorais, coletivos, entidades de pessoas com deficiência).
3) Identifique “como entra” e “o que precisa”: documentos, necessidade de agendamento, encaminhamento formal, critérios de elegibilidade, horários, tempo médio de resposta.
4) Defina contatos de referência: e-mails institucionais, telefones, canais oficiais e, quando possível, um ponto focal por serviço (coordenação, referência técnica).
5) Desenhe fluxos de casos típicos: por exemplo: violência doméstica; pessoa idosa dependente sem cuidador; pessoa com deficiência sem acesso a terapias; situação de rua; criança fora da escola; ausência de documentação.
6) Valide o mapa: faça reuniões curtas com serviços-chave (CRAS/CREAS, UBS, CAPS) para confirmar fluxos e pactuar devolutivas.
7) Atualize e registre: mantenha planilha/guia interno com data de revisão, mudanças e observações de funcionamento real (ex.: “acolhe demanda espontânea”, “fila longa”, “prioriza gestantes”).
Modelo de ficha de mapeamento (para uso interno)
Serviço/Instituição: _____________________________ Setor: ________________ Território: _____________ Endereço: _______________________________ Telefone/E-mail institucional: __________________________ Horário de funcionamento: __________________________ Porta de entrada: ( ) espontânea ( ) agendamento ( ) encaminhamento Critérios de acesso: ___________________________________________________ Documentos exigidos: _________________________________________________ Tempo médio de resposta: _____________________________________________ Ponto focal (nome/cargo): ____________________________________________ Fluxo pactuado de devolutiva: ________________________________________ Observações (acessibilidade, transporte, barreiras): ____________________ Data da última atualização: ____/____/______Acionamento da rede: critérios e tomada de decisão para encaminhar
Encaminhar é uma intervenção planejada: deve responder a uma necessidade objetiva, com destino adequado e expectativa de retorno. Para decidir, use critérios que combinem urgência, risco, capacidade de resposta do serviço e desejo/condições do usuário.
Critérios práticos para encaminhamento
Risco e urgência: situações de violência, ameaça, negligência grave, risco de morte, abandono, violação de direitos de crianças/adolescentes, incapacidade de autocuidado sem suporte. Nesses casos, priorize serviços de proteção (CREAS, Conselho Tutelar, saúde/urgência, sistema de justiça) e registre a medida adotada.
Necessidade de proteção social continuada: vulnerabilidade persistente, ausência de renda, insegurança alimentar, sobrecarga de cuidador, isolamento social. Em geral, acionar CRAS (PAIF) e serviços complementares.
Necessidade de atendimento especializado: violência, abuso, exploração, situação de rua, medidas socioeducativas, dependência química com vulnerabilidade, violações complexas. Em geral, CREAS, CAPS AD, Centro POP, acolhimento, Defensoria/MP conforme o caso.
Barreiras de acesso a direitos: documentação, transporte, acessibilidade, alfabetização, comunicação alternativa, ausência de rede familiar. Encaminhar para serviços que removam barreiras (mutirões de documentação, assistência social, saúde, educação, entidades de apoio).
Adesão e viabilidade: considerar se o usuário consegue chegar ao serviço, se precisa de acompanhante, se há recursos para deslocamento, se há risco de revitimização.
Evitar encaminhamento genérico: “procurar o CRAS” sem motivo e sem informação de acesso tende a falhar. O encaminhamento deve ser específico (qual serviço, por quê, o que solicitar, como acessar).
Encaminhamento responsável: o que deve conter
Identificação mínima: nome, contato, território (bairro), e informação estritamente necessária.
Motivo objetivo: necessidade identificada e impacto na proteção social (ex.: ausência de cuidador; violência; insegurança alimentar; falta de documentação).
Solicitação clara ao serviço: o que se espera (ex.: inclusão em acompanhamento familiar; avaliação para serviço especializado; orientação jurídica; matrícula escolar; acesso a terapias).
Grau de urgência e prazo: imediato/até 72h/até 15 dias, conforme risco.
Devolutiva esperada: confirmação de acolhimento, plano de acompanhamento, data de retorno, ou justificativa de impossibilidade.
Canal de comunicação: e-mail institucional, ofício, sistema local, telefone institucional.
Devolutivas, acompanhamento e continuidade do cuidado
Devolutiva é o retorno do serviço acionado sobre o acolhimento e os encaminhamentos realizados. Sem devolutiva, o caso tende a se perder e o usuário fica responsável por “provar” que buscou ajuda. O acompanhamento deve ser proporcional à complexidade: alguns casos exigem apenas confirmação de acesso; outros exigem monitoramento ativo.
Fluxo recomendado de devolutiva (padrão mínimo)
1) Confirmação de recebimento: o serviço confirma que recebeu o encaminhamento (data e responsável).
2) Acolhimento realizado: informa se houve atendimento, se foi agendado, ou se houve barreira (documentos, falta de vaga).
3) Plano/medidas adotadas: descreve, de forma sintética, quais ações foram iniciadas (ex.: inclusão em acompanhamento, visita domiciliar, encaminhamento a outro ponto da rede).
4) Próximos passos e prazos: datas, retornos, documentos pendentes e responsável.
Estratégias de acompanhamento pelo Serviço Social do INSS
Acompanhamento por marcos: definir pontos de checagem (ex.: “confirmar acolhimento no CRAS em 7 dias”; “confirmar matrícula escolar em 15 dias”).
Contato ativo quando necessário: em casos de alto risco ou alta vulnerabilidade, contatar o serviço para garantir que o usuário não ficou sem atendimento.
Reencaminhamento qualificado: se o serviço não acolhe por critério/território, ajustar o destino e registrar a razão.
Plano de comunicação com o usuário: entregar orientação por escrito (endereço, horário, o que pedir, documentos), checar compreensão e combinar retorno.
Registro padronizado: registrar encaminhamentos, devolutivas e barreiras encontradas para aprimorar o mapa da rede.
Comunicação interinstitucional: como fazer sem violar sigilo
A comunicação interinstitucional deve equilibrar efetividade e proteção de dados. Na prática, isso significa: compartilhar o mínimo necessário, preferir canais institucionais, evitar exposição do usuário e registrar o que foi compartilhado.
Boas práticas de comunicação
Consentimento informado: sempre que possível, explicar ao usuário o que será compartilhado, com quem e para qual finalidade.
Minimização de dados: enviar apenas informações pertinentes ao objetivo do encaminhamento (evitar detalhes íntimos não necessários).
Canais oficiais: e-mails institucionais, ofícios, sistemas próprios; evitar aplicativos pessoais para dados sensíveis.
Identificação do responsável: nome/cargo do profissional e unidade de origem, para facilitar devolutiva.
Registro: anotar data, destinatário, conteúdo essencial e resposta recebida.
Modelo de mensagem/ofício de encaminhamento (adaptável)
Assunto: Encaminhamento para acolhimento/acompanhamento – (inserir tema objetivo) À (Serviço/Unidade): ______________________________________________ Encaminhamos o(a) usuário(a) __________________________, residente no território ____________, contato __________________, para: ( ) acolhimento ( ) acompanhamento ( ) atendimento especializado ( ) orientação jurídica ( ) outro: ____________ Motivo objetivo do encaminhamento: _____________________________________________ Solicitação ao serviço: ________________________________________________________ Grau de urgência: ( ) imediato ( ) até 72h ( ) até 15 dias Devolutiva solicitada: confirmação de acolhimento e encaminhamentos adotados, preferencialmente até ____/____/____, pelo canal ________________________. Informações compartilhadas limitam-se ao necessário para o atendimento, com ciência do(a) usuário(a) quando aplicável. Responsável: ______________________ Cargo/Unidade: ____________________ Contato institucional: ______________ Data: ____/____/______Roteiros de articulação por tipo de demanda (checklists operacionais)
Roteiro 1: Vulnerabilidade socioeconômica e necessidade de proteção social básica
Objetivo: garantir acesso a acompanhamento familiar e benefícios/serviços complementares no território.
Passos:
Identificar barreiras imediatas (fome, falta de moradia, ausência de documentos, transporte).
Confirmar território de referência (bairro/área de abrangência do CRAS).
Encaminhar ao CRAS com motivo objetivo e solicitação (acolhimento/PAIF, atualização/inscrição em cadastros quando pertinente, acesso a benefícios eventuais conforme normativa local).
Orientar usuário sobre como acessar (endereço, horário, documentos mínimos) e combinar retorno.
Solicitar devolutiva de acolhimento e registrar.
Roteiro 2: Violência, violação de direitos e necessidade de proteção especializada
Objetivo: acionar proteção especializada e reduzir risco/revitimização.
Passos:
Avaliar risco imediato e necessidade de acionamento emergencial (saúde/urgência, segurança pública).
Encaminhar ao CREAS (ou serviço equivalente) com descrição objetiva da situação e urgência.
Quando envolver criança/adolescente, acionar Conselho Tutelar conforme necessidade de proteção.
Quando houver necessidade de medidas protetivas/orientação jurídica, articular com Defensoria/MP conforme fluxo local.
Definir devolutiva prioritária (ex.: 72h) e registrar.
Roteiro 3: Saúde mental, uso problemático de substâncias e descontinuidade de cuidado
Objetivo: garantir porta de entrada adequada e continuidade terapêutica.
Passos:
Identificar se há risco agudo (ideação suicida, surto, intoxicação) e orientar/acionar urgência quando necessário.
Mapear serviço de referência (UBS/ESF, CAPS, CAPS AD, ambulatórios).
Encaminhar com informações mínimas e solicitação clara (acolhimento, avaliação, inserção em cuidado continuado).
Checar barreiras (documentos, transporte, acompanhante) e articular suporte via assistência social quando cabível.
Solicitar devolutiva de acolhimento e registrar.
Roteiro 4: Pessoa com deficiência, dependência de cuidados e sobrecarga familiar
Objetivo: articular suporte no território para cuidado, reabilitação e proteção contra negligência.
Passos:
Identificar rede de apoio e nível de dependência (quem cuida, por quanto tempo, sinais de exaustão).
Acionar UBS/ESF para avaliação e encaminhamentos de reabilitação/terapias quando necessário.
Encaminhar ao CRAS para acompanhamento familiar e acesso a serviços/benefícios locais.
Se houver negligência/violação, acionar CREAS e, se pertinente, sistema de justiça conforme fluxo local.
Definir devolutiva e prazos (ex.: visita domiciliar/acolhimento em até 15 dias) e registrar.
Roteiro 5: Ausência de documentação e barreira de acesso a serviços
Objetivo: viabilizar documentação civil e reduzir peregrinação institucional.
Passos:
Identificar quais documentos faltam e por quê (perda, nunca emitido, custo, distância).
Mapear portas de acesso: cartório, mutirões, Defensoria, assistência social municipal, unidades de cidadania.
Encaminhar com solicitação objetiva (orientação/isenção/segunda via) e lista mínima de documentos substitutos.
Combinar retorno para checar avanço e registrar barreiras para ajustes.
Indicadores de qualidade para encaminhamentos efetivos
Indicadores ajudam a avaliar se a articulação em rede está funcionando e onde ajustar fluxos. Podem ser monitorados mensalmente ou por amostragem, com base nos registros de encaminhamento e devolutiva.
Indicadores sugeridos (simples e aplicáveis)
Taxa de devolutiva: proporção de encaminhamentos com retorno do serviço em prazo pactuado.
Tempo até o primeiro acolhimento: dias entre encaminhamento e atendimento inicial no serviço de destino.
Taxa de acesso efetivo: proporção de usuários que conseguiram chegar ao serviço (confirmado por devolutiva ou contato com usuário).
Principais barreiras registradas: falta de documento, falta de vaga, território divergente, transporte, horário, comunicação/acessibilidade.
Reencaminhamentos por falha de destino: quantos encaminhamentos precisaram ser refeitos por erro de porta de entrada/critério.
Encaminhamentos com plano e prazo: proporção de encaminhamentos que registram objetivo, urgência e devolutiva esperada.
Satisfação do usuário (pergunta única): “Você conseguiu ser atendido no serviço indicado?” (sim/não/parcial) e motivo.
Checklist de qualidade antes de finalizar um encaminhamento
O motivo está descrito de forma objetiva e suficiente?
O serviço de destino é o correto para a necessidade e para o território?
O usuário recebeu orientação prática (onde, quando, o que levar, o que pedir)?
Há avaliação de urgência e prazo definido?
Foi solicitada devolutiva e indicado canal institucional?
O registro contém data, responsável e próximos passos?
Foram respeitados sigilo e minimização de dados?
Exemplos práticos de articulação (situações-problema)
Exemplo 1: Usuária idosa, mora sozinha, sem rede de apoio e com dificuldade de locomoção
Leitura da demanda: risco de descontinuidade de cuidado e isolamento; barreira de acesso a serviços por mobilidade.
Ação em rede: acionar UBS/ESF para avaliação domiciliar quando disponível; encaminhar ao CRAS para acompanhamento familiar e avaliação de necessidades de suporte; se houver sinais de negligência/violação por terceiros, acionar CREAS. Qualidade: encaminhamento com urgência moderada, devolutiva em 15 dias, registro de barreiras de transporte e necessidade de visita.
Exemplo 2: Mulher relata violência doméstica e medo de retornar para casa
Leitura da demanda: risco imediato e necessidade de proteção especializada.
Ação em rede: orientar sobre serviços de proteção e, conforme risco, acionar rede local (CREAS/serviço especializado, saúde/urgência se houver lesões, e canais do sistema de justiça conforme fluxo). Qualidade: comunicação mínima necessária, prioridade de devolutiva em 72h, registro do plano de segurança e do serviço acionado.
Exemplo 3: Família com criança fora da escola e insegurança alimentar
Leitura da demanda: violação de direito à educação e vulnerabilidade socioeconômica.
Ação em rede: encaminhar ao CRAS para acompanhamento e acesso a benefícios/serviços; articular com escola/secretaria para matrícula/retorno; se houver negligência grave persistente, acionar Conselho Tutelar conforme avaliação. Qualidade: encaminhamento com objetivos separados (assistência e educação), prazos definidos e devolutivas específicas.
