Perícia médica do INSS em saúde mental: avaliação funcional e riscos pelo Perito Médico

Na perícia médica do INSS em saúde mental, o foco é descrever como o transtorno mental se traduz em limitações funcionais observáveis e sustentáveis no contexto do trabalho, além de estimar riscos relevantes (para si, para terceiros e para o ambiente laboral). O diagnóstico informado em laudos é um dado de contexto; a decisão pericial depende principalmente de funcionalidade, consistência das informações, curso temporal, adesão terapêutica, história ocupacional e documentação clínica coerente.

Conceito pericial: avaliação funcional e avaliação de riscos

Avaliação funcional (o que medir)

Em saúde mental, “funcionalidade” pode ser organizada em domínios práticos, com exemplos de impacto no trabalho:

• Cognição e desempenho: atenção sustentada, memória operacional, velocidade de processamento, planejamento, tomada de decisão, flexibilidade cognitiva.
• Regulação emocional: tolerância a frustração, irritabilidade, labilidade afetiva, reatividade ao estresse.
• Comportamento e controle de impulsos: impulsividade, desinibição, agressividade, risco de atos imprudentes.
• Interação social: comunicação, cooperação, conflitos, retraimento, desconfiança/paranoia.
• Ritmo e persistência: pontualidade, assiduidade, manutenção de rotina, fadiga mental, queda de produtividade.
• Autocuidado e autonomia: higiene, alimentação, sono, organização de vida diária.

Avaliação de riscos (o que pode acontecer)

Risco pericial não é “rotular periculosidade”, mas identificar situações em que a condição atual pode aumentar probabilidade de dano:

• Risco de autoagressão: ideação suicida, planejamento, tentativas prévias, desesperança intensa, intoxicação por substâncias.
• Risco de heteroagressão: ameaças, agressividade descontrolada, delírios persecutórios com potencial de reação, intoxicação.
• Risco ocupacional específico: dirigir profissionalmente, operar máquinas, trabalho em altura, manuseio de armas, atividades com alta demanda de atenção sustentada e tomada rápida de decisão.
• Risco por desorganização: negligência de segurança, erros críticos, abandono de posto, condutas imprevisíveis.

Entrevista pericial focada: roteiro prático

A entrevista em consulta única deve ser estruturada para obter dados comparáveis, reduzir vieses e permitir checagem de consistência. O objetivo é mapear: curso do quadro, funcionalidade, riscos, adesão e história ocupacional.

Passo a passo (com perguntas-guia)

• 1) Queixa e objetivo funcional: peça ao requerente que descreva “o que não consegue fazer no trabalho” e “desde quando”, evitando começar por rótulos diagnósticos. Perguntas: “Quais tarefas do seu trabalho ficaram mais difíceis?” “O que acontece quando tenta fazê-las?”
• 2) Linha do tempo: delimite início, piora, períodos de melhora, tratamentos e afastamentos. Perguntas: “Houve um evento desencadeante?” “Teve períodos em que voltou a funcionar melhor?”
• 3) Sintomas atuais com tradução funcional: explore sintomas e imediatamente conecte a tarefas. Exemplo: “Dificuldade de concentração” → “Consegue ler um texto por 10 minutos?” “Consegue seguir instruções em sequência?”
• 4) Rotina diária e autocuidado: sono, alimentação, higiene, organização, uso de telas, isolamento. Perguntas: “Que horas dorme e acorda?” “Consegue preparar refeições?” “Sai de casa?”
• 5) História ocupacional detalhada: cargo, tarefas críticas, riscos do posto, jornada, metas, autonomia, conflitos, mudanças recentes. Perguntas: “Quais são as tarefas mais perigosas?” “Trabalha sozinho?” “Há cobrança de produtividade?”
• 6) Adesão e resposta ao tratamento: medicações (nome/dose quando possível), psicoterapia, comparecimento, efeitos adversos, interrupções, motivos. Perguntas: “Quem prescreveu?” “Teve efeitos que atrapalharam trabalhar (sedação, tremor, lentificação)?”
• 7) Uso de substâncias: padrão, quantidade, abstinência, recaídas, impacto funcional, tratamento. Perguntas: “Em quais dias usa?” “Já faltou ao trabalho por uso/ressaca?”
• 8) Risco atual: investigar de modo direto e não acusatório. Perguntas: “Em algum momento pensou em se machucar?” “Chegou a planejar?” “Tem acesso a meios?” “Teve episódios de agressividade ou perda de controle?”
• 9) Comorbidades clínicas e medicamentos gerais: dor crônica, distúrbios do sono, hipotireoidismo, epilepsia, doenças neurológicas, cardiometabólicas; polifarmácia e interações. Perguntas: “Tem diagnóstico clínico além do psiquiátrico?” “Usa corticoide, estimulantes, benzodiazepínicos?”
• 10) Checagem de consistência: retome pontos-chave e compare com documentos e com o observado. Perguntas: “Você disse que não sai de casa; como veio hoje?” “Quem organiza suas consultas e receitas?”

Avaliação de consistência e sinais observáveis

Em saúde mental, o exame se apoia em observação clínica estruturada e coerência interna/externa das informações. Registre achados observáveis sem inferir intenção.

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Itens observáveis úteis (registrar de forma descritiva)

• Aparência e autocuidado: higiene, vestimenta adequada ao clima, sinais de negligência.
• Contato e comportamento: cooperativo/hostil, agitação/retardo psicomotor, inquietação, choro, irritabilidade.
• Fala: velocidade, pressão, latência de resposta, coerência, tangencialidade.
• Humor e afeto: deprimido, ansioso, irritável; afeto congruente/incongruente; labilidade.
• Pensamento: curso (fuga de ideias, bloqueios), conteúdo (ideias de culpa, ruína, persecutórias), ruminação.
• Percepção: relatos de alucinações, fenômenos dissociativos; impacto funcional e criticidade.
• Cognição breve: orientação, atenção (ex.: meses ao contrário), memória recente (ex.: 3 palavras), capacidade de seguir instruções simples.
• Julgamento e crítica: reconhecimento de doença, compreensão de riscos, adesão.

Consistência: como checar sem “caça a fraude”

• Consistência temporal: sintomas e limitações variam de forma compatível com o curso típico e com o tratamento?
• Consistência funcional: limitações alegadas batem com rotina descrita (autocuidado, deslocamento, uso de tecnologia, tarefas domésticas)?
• Consistência documental: evolução em prontuários/relatórios mostra acompanhamento longitudinal, ajustes terapêuticos, crises, internações, afastamentos?
• Consistência observacional: comportamento na consulta é compatível com o relato (por exemplo, afirma incapacidade total de atenção, mas mantém conversa complexa por longo período)?

Quando houver discrepâncias, registre como “inconsistência entre relato X e observação/documento Y”, evitando termos pejorativos. Exemplo: “Relata insônia total há 30 dias; durante a entrevista apresentou sonolência e cochilos breves; em relatório de 10 dias atrás consta melhora do sono com medicação”.

Limites do exame em consulta única

A perícia em consulta única tem limitações relevantes em saúde mental: sintomas podem flutuar; o requerente pode estar em fase de melhora ou crise; há dependência de documentação longitudinal; e há condições com apresentação sutil (por exemplo, transtornos de personalidade, TEPT com evitação, uso de substâncias com negação). Por isso, é essencial:

• Delimitar o que foi observado no momento e o que depende de registros prévios.
• Evitar inferências diagnósticas complexas sem suporte longitudinal.
• Descrever incertezas de forma técnica: “dados insuficientes para afirmar X; documentação atual sugere Y”.
• Quando aplicável, indicar necessidade de documentação complementar para esclarecer curso, adesão e resposta terapêutica (sem transformar a perícia em condução de tratamento).

Capacidade laborativa por grupos de transtornos: critérios funcionais e documentação

Depressão (episódios depressivos e transtorno depressivo recorrente)

O ponto central é quantificar lentificação, fadiga mental, prejuízo cognitivo, anedonia e capacidade de manter rotina. Sintomas nucleares só ganham peso pericial quando se traduzem em queda sustentada de desempenho e assiduidade.

• Indicadores funcionais relevantes: dificuldade de iniciar tarefas, baixa persistência, erros por desatenção, lentidão, isolamento, redução de autocuidado, faltas frequentes, incapacidade de cumprir metas.
• Risco: ideação suicida, desesperança, planejamento, tentativas prévias; risco aumenta com uso de álcool/drogas e comorbidades dolorosas.
• Documentação que fortalece a análise: acompanhamento longitudinal com evolução de sintomas, escalonamento terapêutico, registros de afastamentos, internações, tentativas terapêuticas e resposta; descrição de funcionalidade (não apenas CID).
• Exemplo prático de conexão com o trabalho: trabalhador administrativo com metas diárias: “relata lentificação e falhas de memória; na consulta apresenta latência aumentada, fala hipofônica, dificuldade em manter atenção no relato; documentos mostram ajustes de antidepressivo e afastamentos repetidos por piora, com tentativa de retorno e recaída”.

Transtornos ansiosos (TAG, pânico, fobias, ansiedade social)

A ansiedade pode ser altamente incapacitante quando gera evitação, crises recorrentes, prejuízo de atenção e comprometimento de desempenho sob pressão. Diferencie desconforto subjetivo de limitação funcional sustentada.

• Indicadores funcionais: crises de pânico com necessidade de interromper atividade, evitação de locais/situações essenciais ao trabalho (transporte, atendimento ao público, reuniões), hipervigilância com queda de concentração, insônia com repercussão diurna.
• Risco: em geral baixo para heteroagressão; pode haver risco indireto por fuga/evitação em atividades críticas (ex.: abandonar posto, sair dirigindo durante crise).
• Documentação útil: registros de pronto atendimento por crises, acompanhamento psicoterápico, prescrição e ajustes, descrição de gatilhos e impacto ocupacional.
• Exemplo: motorista profissional com crises de pânico ao dirigir em rodovias: “evita trajetos, relata taquicardia e sensação de desmaio; risco ocupacional por perda de controle/necessidade de parar em local inseguro; documentos mostram atendimentos emergenciais e tentativa de tratamento com resposta parcial”.

Transtorno bipolar

A avaliação deve considerar episódios de depressão e de (hipo)mania, com foco em impulsividade, julgamento, regularidade de sono e adesão. A capacidade pode variar muito entre fases.

• Indicadores funcionais na mania/hipomania: redução de necessidade de sono, aumento de energia com desorganização, distraibilidade, fala pressionada, grandiosidade, decisões imprudentes, conflitos interpessoais, gastos/condutas de risco.
• Indicadores na depressão bipolar: semelhantes à depressão, com atenção a história de viradas de humor e resposta a antidepressivos.
• Risco: elevado em fases maníacas por impulsividade (acidentes, condutas temerárias) e possível agressividade; risco de autoagressão em fases depressivas.
• Documentação útil: histórico de internações, episódios anteriores, estabilizadores de humor, adesão e níveis terapêuticos quando disponíveis, relatos de familiares/serviços de saúde sobre desorganização e prejuízo social/ocupacional.
• Exemplo: trabalhador em função com acesso a finanças: “em hipomania relata ‘produtividade’ mas há registros de decisões impulsivas, conflitos e erros; risco ocupacional por julgamento prejudicado; necessidade de avaliar estabilidade e adesão ao estabilizador”.

Psicoses (esquizofrenia e transtornos psicóticos)

O núcleo pericial é o impacto de sintomas positivos (delírios, alucinações), negativos (apatia, embotamento, avolição) e cognitivos na capacidade de manter rotina, seguir regras e interagir com segurança.

• Indicadores funcionais: desorganização do pensamento, dificuldade de seguir instruções, prejuízo de autocuidado, isolamento, suspeição intensa que impede trabalho em equipe, sintomas negativos com baixa iniciativa e persistência.
• Risco: pode aumentar quando há delírios persecutórios com baixa crítica, comando alucinatório, intoxicação por substâncias, não adesão ao tratamento; risco deve ser descrito como possibilidade clínica, não como juízo moral.
• Documentação útil: prontuários de CAPS/ambulatório, internações, uso de antipsicóticos de longa ação, registros de descompensações por abandono terapêutico, avaliação longitudinal de funcionalidade.
• Exemplo: vigilante/porteiro: “relata ouvir vozes e acreditar estar sendo perseguido; na consulta apresenta discurso tangencial e baixa crítica; risco ocupacional por interpretação delirante de situações e tomada de decisão inadequada em ambiente de segurança”.

Uso de substâncias (álcool e outras drogas)

A análise pericial deve separar: intoxicação/abstinência (efeitos agudos), transtorno por uso (padrão persistente), comorbidades psiquiátricas e repercussões funcionais. O foco é capacidade de manter desempenho e segurança, e adesão a tratamento.

• Indicadores funcionais: faltas, atrasos, acidentes, conflitos, queda de produtividade, sintomas de abstinência no trabalho, prejuízo cognitivo, instabilidade de humor.
• Risco: elevado em atividades de risco (direção, máquinas, altura), especialmente com recaídas; risco de auto/heteroagressão pode aumentar com intoxicação.
• Documentação útil: atendimentos por intoxicação, registros de internação/detox, acompanhamento em CAPS AD, exames laboratoriais quando existentes (interpretar no contexto), relatos de recaídas e adesão.
• Exemplo: operador de empilhadeira: “histórico de recaídas com faltas e acidentes leves; risco ocupacional direto; necessidade de evidenciar período de estabilidade/abstinência e adesão a tratamento antes de considerar retorno seguro”.

Transtornos relacionados ao estresse (TEPT, transtorno de ajustamento)

O ponto central é como reexperiência, evitação, hipervigilância e alterações de humor/cognição interferem em tarefas, especialmente em ambientes que lembram o evento ou exigem exposição a gatilhos.

• Indicadores funcionais: evitação de locais/pessoas, crises ao ser exposto a gatilhos, irritabilidade, sobressaltos, insônia com repercussão diurna, dificuldade de concentração, afastamento social.
• Risco: pode haver risco por reatividade (sobressalto, irritabilidade) e por privação de sono; avaliar risco de autoagressão quando há comorbidade depressiva e uso de substâncias.
• Documentação útil: registros de atendimento após evento, seguimento psicoterápico, descrição de gatilhos e impacto ocupacional, evolução temporal (persistência > 1 mês para TEPT), comorbidades.
• Exemplo: trabalhador exposto a assalto: “evita retornar ao local, tem crises ao ver uniformes/sons semelhantes; hipervigilância e insônia; funcionalidade comprometida em tarefas de atendimento ao público e em ambientes com risco percebido”.

Como registrar achados sem estigmatização

A redação do laudo pericial deve ser técnica, descritiva e centrada em funcionalidade, evitando termos moralizantes. Prefira linguagem observacional e contextual.

Boas práticas de redação

• Descrever, não rotular: “apresenta fala pressionada e redução de necessidade de sono referida” em vez de “está maníaco e irresponsável”.
• Separar relato, observação e documento: use marcadores claros: “Refere…”, “Observa-se…”, “Consta em relatório…”.
• Evitar termos pejorativos: substitua “simulador”, “preguiçoso”, “manipulador” por “inconsistência entre…”, “não há elementos objetivos suficientes para corroborar…”.
• Registrar risco com cautela: “há fatores de risco para autoagressão (ideação referida, tentativa prévia, uso de álcool)” em vez de “é perigoso”.
• Contextualizar limitações: “limitação para tarefas com alta demanda de atenção sustentada e tomada rápida de decisão” em vez de “incapaz para qualquer trabalho” quando não sustentado.

Exemplos de frases úteis

Refere crises de pânico 3x/semana, com necessidade de interromper atividades e evitar transporte coletivo; relata piora ao se aproximar do local de trabalho. Observa-se ansiedade psicomotora e hipervigilância durante a entrevista, sem alteração de orientação.

Consta em documentação acompanhamento psiquiátrico regular há 8 meses, com ajustes terapêuticos e registro de recaídas. No exame atual, apresenta discurso com tangencialidade e baixa crítica para sintomas psicóticos referidos.

Há discrepância entre relato de isolamento completo e informação de deslocamento diário para atividades externas; tal inconsistência é registrada para ponderação da intensidade funcional alegada.

Comorbidades clínicas: como considerar na perícia em saúde mental

Condições clínicas podem mimetizar, agravar ou ser agravadas por transtornos mentais, e também interferir por efeitos de medicamentos. A análise funcional deve integrar essas variáveis.

Pontos práticos

• Distúrbios do sono (apneia, insônia crônica): podem explicar fadiga, irritabilidade e déficit de atenção; pergunte sobre ronco, pausas respiratórias, sonolência diurna.
• Endócrino-metabólicas (hipotireoidismo, diabetes descompensado): podem contribuir para lentificação, humor deprimido e fadiga; verifique controle e tratamento.
• Dor crônica: aumenta risco de depressão/ansiedade e reduz tolerância ao estresse; avalie impacto na rotina e uso de analgésicos/opioides.
• Neurológicas (epilepsia, TCE, demências iniciais): podem gerar sintomas cognitivos e comportamentais; atenção a queixas de memória e a histórico de crises/traumas.
• Efeitos adversos de psicofármacos: sedação, lentificação, tremor, acatisia, ganho ponderal; descreva como isso impacta tarefas (ex.: dirigir, operar máquinas, atenção).
• Interações e uso concomitante: benzodiazepínicos, álcool e outros depressores do SNC elevam risco de acidentes e prejuízo cognitivo.

Checklist pericial de saúde mental (uso em consulta)

• Função: quais tarefas não realiza? quais realiza com dificuldade? qual a frequência e duração das limitações?
• Curso: início, pioras, remissões, recaídas, gatilhos, afastamentos.
• Risco: autoagressão, heteroagressão, riscos ocupacionais específicos do cargo.
• Tratamento e adesão: regularidade, resposta, efeitos adversos, interrupções e motivos.
• Substâncias: padrão, recaídas, impacto funcional, tratamento.
• Observação: comportamento, fala, afeto, pensamento, cognição breve, crítica.
• Documentação: longitudinalidade, coerência, descrição funcional, registros de crise/internação.
• Comorbidades: sono, dor, endócrinas, neurológicas, medicações gerais.