Conceito prático: ortopedia, reabilitação e decisão pericial orientada à função
Na perícia musculoesquelética, o foco é traduzir queixas (dor, fadiga, insegurança) e achados (limitação de amplitude, déficit de força, instabilidade, claudicação) em impacto funcional mensurável para atividades típicas do trabalho. A dor é um sintoma relevante, mas a decisão pericial deve se apoiar principalmente em limitações objetivas, consistência do exame e desempenho em testes funcionais, sempre correlacionando com a demanda ocupacional (carga, postura, repetição, deslocamento, risco de queda, necessidade de precisão).
Do ponto de vista prático, a pergunta central é: quais tarefas o segurado consegue ou não consegue executar hoje, com segurança e previsibilidade, e qual a expectativa de evolução com tratamento e reabilitação? Isso exige um protocolo de exame padronizado, reprodutível e documentável.
Protocolo prático de avaliação musculoesquelética (checklist operacional)
1) Dor versus limitação objetiva: como diferenciar no exame
Use três eixos: (a) coerência entre relato e desempenho; (b) presença de sinais funcionais (marcha, transferências, preensão, tolerância postural); (c) achados físicos mensuráveis (amplitude, força, testes específicos). Dor pode reduzir desempenho, mas costuma permitir alguma execução parcial; já limitação objetiva tende a se manifestar de forma consistente em diferentes manobras e tarefas.
- Indicadores de limitação objetiva: perda de amplitude com fim de curso mecânico, déficit de força em grupos musculares específicos, instabilidade articular, sinais neurológicos (dermátomos/miotomos/reflexos), deformidade, edema importante, incapacidade de sustentar carga, claudicação consistente.
- Indicadores de baixa consistência funcional: variação marcada do desempenho entre tarefas equivalentes, discrepância entre exame em decúbito e função em pé, recusa global sem tentativa, ausência de repercussão funcional observável apesar de queixa intensa (sem invalidar a dor, mas exigindo cautela na inferência de incapacidade).
2) Passo a passo do exame físico e funcional (executável em poucos minutos)
Passo 1 — Observação inicial (30–60 s): postura, simetria, uso de órteses, edema, atrofia, cicatrizes, alinhamento, expressão de dor, facilidade para sentar/levantar.
Passo 2 — Marcha e mobilidade (1–2 min): marcha livre, marcha em ponta dos pés e calcanhares (quando seguro), virar e parar, subir/descida de um degrau (se disponível), teste de sentar-levantar (5 repetições) para avaliar potência e tolerância.
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Passo 3 — Amplitude de movimento (ADM) ativa e passiva (2–3 min): compare lados, descreva limitações em graus quando possível (ou em frações funcionais). Registre se a limitação é por dor, rigidez, bloqueio mecânico ou apreensão. Priorize articulações relacionadas à queixa e à ocupação (ex.: ombro para trabalho acima da cabeça; punho/mão para pinça fina; joelho/tornozelo para deambulação).
Passo 4 — Força (1–2 min): teste por grupos (0–5) ou funcional (elevar braço contra resistência, agachar parcial, levantar da cadeira sem apoio, preensão palmar). Observe fadiga rápida e assimetria.
Passo 5 — Testes funcionais específicos (2–4 min): escolha 2–4 testes que reproduzam a tarefa laboral e o mecanismo lesional, evitando excesso de manobras dolorosas. Exemplos: alcance acima da cabeça, pegar objeto no chão, carregar peso leve por alguns metros, pinça polpa-a-polpa, teste de equilíbrio estático.
Passo 6 — Testes ortopédicos direcionados (2–4 min): use testes com boa utilidade clínica para a hipótese (ex.: impacto do ombro, instabilidade do joelho, testes meniscais, sinais de compressão radicular). O objetivo é aumentar a confiança diagnóstica e, principalmente, explicar a limitação funcional.
Passo 7 — Síntese funcional (30–60 s): descreva o que o segurado faz com segurança (andar X metros sem pausa, elevar braço até X graus, permanecer sentado/em pé por X minutos, carregar X kg ocasionalmente) e o que não faz (agachar, ajoelhar, subir escadas repetidamente, trabalho acima do ombro, pinça fina contínua).
3) Como registrar achados de forma pericial (modelo de linguagem)
- Achado objetivo: “ADM ativa de ombro direito limitada a 90° de abdução por dor; passiva até 120° com apreensão; força de abdução 4/5; teste de impacto positivo; marcha preservada.”
- Teste funcional: “Realiza sentar-levantar 5x sem apoio em 14 s, com dor referida em joelho, sem instabilidade observada.”
- Impacto em tarefas: “Limitação para atividades acima do nível do ombro e para elevação repetitiva de cargas; preserva atividades em plano abaixo do ombro com pausas.”
Demandas ocupacionais: como vincular exame a tarefas típicas
Mapa rápido de exigência por segmento
- Coluna lombar: flexão repetida, levantamento de peso, vibração, permanência prolongada em pé/sentado, torção com carga.
- Ombro: trabalho acima da cabeça, empurrar/puxar, carregar, movimentos repetitivos, alcance sustentado.
- Cotovelo/punho/mão: pinça fina, preensão forte, ferramentas vibratórias, repetição, precisão, digitação prolongada.
- Quadril/joelho/tornozelo: marcha prolongada, escadas, agachar/ajoelhar, terrenos irregulares, risco de queda, condução de veículos (pedais).
Estratificação prática de exigência (para fundamentação)
Para fins de redação pericial, é útil classificar a ocupação em três níveis, descrevendo exemplos de tarefas:
- Leve: predominantemente sentado, cargas baixas, pouca marcha, sem posturas extremas (ex.: atendimento administrativo, teleatendimento, atividades de escritório).
- Moderada: alterna sentado/em pé, marcha frequente, cargas ocasionais, repetição moderada (ex.: estoquista leve, técnico de enfermagem com deslocamento, vendedor em loja).
- Pesada: levantamento frequente, posturas forçadas, agachar/ajoelhar, trabalho acima do ombro, vibração, risco físico (ex.: construção civil, carga/descarga, agricultura, manutenção industrial pesada).
Condições ortopédicas comuns: critérios práticos de evolução e reabilitação
Pós-operatórios ortopédicos: o que observar além da data da cirurgia
Evite decisões baseadas apenas em “tempo de pós-operatório”. O que define capacidade é a fase de cicatrização, a estabilidade do reparo, a reabilitação realizada e o desempenho funcional atual.
- Elementos-chave: dor em repouso versus ao esforço, sinais inflamatórios, amplitude recuperada, força e endurance, restrições formais do cirurgião (quando presentes), aderência à fisioterapia, complicações (infecção, rigidez, trombose, falha do reparo).
- Critérios de boa evolução: redução progressiva da dor, ganho de ADM semanal/mensal, melhora de força, marcha mais simétrica, retorno gradual a atividades de vida diária.
- Critérios de evolução desfavorável: dor desproporcional persistente, rigidez importante (capsulite/aderências), instabilidade, déficits neurológicos, limitação funcional estacionada apesar de reabilitação adequada, sinais de complicação.
Exemplo prático (ombro pós-cirurgia): em reparo do manguito, mesmo com imagem mostrando integridade, se o segurado mantém abdução ativa limitada e força reduzida com incapacidade de sustentar braço elevado, a limitação funcional pode impedir tarefas acima do ombro em ocupações moderadas/pesadas, mas permitir função em plano baixo em ocupações leves.
Fraturas: consolidação radiológica não é sinônimo de função recuperada
Em fraturas, correlacione: (a) consolidação e alinhamento; (b) dor à carga; (c) amplitude e força; (d) tolerância a marcha/uso do membro; (e) risco de queda ou falha mecânica em retorno precoce.
- Sinais funcionais relevantes: incapacidade de apoio monopodal, marcha antálgica persistente, limitação de dorsiflexão do tornozelo, perda de preensão após fratura de rádio distal, rigidez de joelho pós-fratura.
- Reabilitação típica: progressão de carga, treino de marcha, ganho de ADM, fortalecimento, propriocepção.
Armadilha comum: laudo de imagem “consolidado” com persistência de rigidez importante e incapacidade para agachar/ajoelhar em trabalho pesado. A decisão deve refletir a função atual e o risco ocupacional.
Lombalgia: separar dor mecânica, sinais neurológicos e incapacidade funcional
Lombalgia é frequente e heterogênea. O núcleo pericial é identificar se há limitação funcional consistente e/ou sinais neurológicos que restrinjam tarefas específicas (carga, flexão repetida, permanência postural, direção de veículos, trabalho em altura).
- Exame prático: inspeção e mobilidade lombar, teste de sentar-levantar, marcha, agachamento parcial, avaliação neurológica de membros inferiores (força por miotomos, sensibilidade por dermátomos, reflexos), teste de elevação da perna estendida quando indicado.
- Red flags funcionais: déficit motor objetivo, claudicação neurogênica importante, limitação severa para marcha/transferências, dor incapacitante com incapacidade de manter posturas mínimas para a ocupação.
- Critério de retorno gradual: quando não há déficit neurológico progressivo e há capacidade de marcha/transferências preservada, o retorno pode ser orientado por restrição de carga, pausas e evitar flexão repetida, com reabilitação ativa.
Tendinopatias (ombro, cotovelo, punho, Aquiles): medir impacto por repetição e resistência
Tendinopatia costuma piorar com repetição e carga sustentada. O exame deve reproduzir a demanda: resistência, repetição e posições críticas (acima do ombro, preensão forte, extensão de punho, corrida/saltos).
- Critérios funcionais: dor à contração resistida, perda de endurance, limitação para tarefas repetitivas, necessidade de pausas frequentes, falha em testes simples (ex.: elevação repetida do braço, preensão sustentada).
- Reabilitação: fortalecimento progressivo (excêntrico/isométrico conforme tolerância), ajuste ergonômico, redução temporária de repetição/carga, retorno escalonado.
Exemplo: epicondilalgia lateral com preensão dolorosa e queda de força pode impedir uso contínuo de ferramentas e carga/descarga (moderada/pesada), mas permitir atividade leve com restrição de repetição e alternância de tarefas.
Doenças degenerativas (artrose, espondilose): evitar “incapacidade por imagem”
Achados degenerativos são comuns e podem ser assintomáticos. A incapacidade deve ser ancorada em: dor com repercussão funcional, rigidez, limitação de ADM, instabilidade, redução de marcha, falha em testes funcionais e necessidade de dispositivos (bengala/órtese) quando pertinentes.
- Artrose de joelho: avalie varo/valgo, derrame, crepitação, ADM, estabilidade, tolerância a escadas e agachar. Teste funcional: sentar-levantar e marcha com mudança de direção.
- Artrose de quadril: limitação de rotação interna e dor inguinal, claudicação, dificuldade para calçar sapatos, subir escadas.
- Espondilose cervical/lombar: diferencie dor axial de radiculopatia (déficit neurológico e limitação funcional específica).
Imagem versus clínica: como correlacionar sem cair em decisões automáticas
Regras práticas de correlação
- Regra 1: imagem descreve estrutura; a perícia decide função. Use a imagem para explicar o mecanismo provável, não para substituir o exame.
- Regra 2: procure congruência topográfica: achado radiológico deve corresponder ao território de dor e ao déficit funcional (ex.: hérnia L5-S1 com déficit em S1; lesão do manguito com fraqueza de abdução/rotação).
- Regra 3: valorize sinais objetivos quando a imagem é exuberante, mas a função é preservada; e valorize a função quando a imagem é discreta, mas há limitação consistente (ex.: capsulite adesiva pode ter imagem pouco específica).
- Regra 4: evite termos absolutos: “incapaz por ressonância”. Prefira: “achado compatível com…, correlacionado a…, resultando em limitação para…”.
Exemplos de armadilhas comuns
- Hérnia discal em RM sem déficit: pode coexistir com função preservada; a restrição deve ser baseada em limitação para carga/flexão e tolerância postural, não no laudo isolado.
- Artrose em radiografia com boa marcha e força: pode permitir trabalho leve/moderado com adaptações.
- Lesão meniscal em RM: se não há bloqueio, derrame recorrente ou instabilidade funcional, a incapacidade pode ser parcial ou inexistente dependendo da demanda.
Protocolos por região: testes e tarefas que aumentam a qualidade do exame
Ombro
- ADM funcional: mão na nuca (rotação externa/abdução), mão nas costas (rotação interna), alcance acima da cabeça.
- Força/endurance: abdução contra resistência, elevação repetida do braço por 30–60 s (se tolerável).
- Impacto ocupacional: limitações acima do ombro, empurrar/puxar, carregar.
Mão e punho
- Função: pinça fina (pegar moeda), preensão (apertar dinamômetro se disponível ou teste manual comparativo), oposição do polegar.
- Impacto ocupacional: ferramentas, digitação, montagem, força de preensão sustentada.
Joelho
- Função: agachamento parcial, subir/descida de degrau, sentar-levantar.
- Estabilidade: testes direcionados quando indicados; observe “falseio” relatado e reproduzível.
- Impacto ocupacional: agachar/ajoelhar, escadas, marcha prolongada, carga.
Tornozelo e pé
- Função: marcha, apoio monopodal, ponta dos pés/calcanhares, dorsiflexão (importante para escadas e marcha eficiente).
- Impacto ocupacional: terrenos irregulares, risco de queda, permanência em pé.
Coluna lombar com triagem neurológica
- Função: marcha, sentar-levantar, flexão/ extensão lombar observacional.
- Neurológico: força segmentar, sensibilidade, reflexos; sinais de radiculopatia quando presentes.
- Impacto ocupacional: carga, flexão repetida, vibração, direção prolongada.
Exemplos de fundamentação pericial por nível de exigência ocupacional
Exemplo 1 — Lombalgia mecânica sem déficit neurológico (ocupação leve)
Contexto funcional: atividade predominantemente sentada, com pausas possíveis.
Fundamentação possível: “Queixa de dor lombar com piora à flexão repetida. Exame: marcha preservada, transferências independentes, força e reflexos em membros inferiores sem déficits, teste funcional de sentar-levantar realizado sem instabilidade. Limitação principal é tolerância postural prolongada, com necessidade de alternância de posição. Para ocupação de exigência leve, há capacidade para trabalho com pausas e ajustes posturais; restrição para levantamento de peso e flexão repetida.”
Exemplo 2 — Artrose de joelho com limitação para escadas (ocupação moderada)
Contexto funcional: deslocamento frequente e escadas ocasionais.
Fundamentação possível: “Dor em joelho com crepitação e derrame discreto. ADM reduzida, dor em agachamento parcial, teste de degrau com piora e necessidade de apoio; marcha com claudicação leve após percurso. Limitação objetiva para tarefas com escadas repetidas, agachar e permanência prolongada em pé. Para exigência moderada, recomenda-se retorno com restrição de escadas frequentes, alternância de tarefas e reabilitação focada em fortalecimento de quadríceps e controle de peso, reavaliando evolução funcional.”
Exemplo 3 — Pós-operatório de fratura de tornozelo com rigidez e risco de queda (ocupação pesada)
Contexto funcional: trabalho em pé, terreno irregular, carga e risco físico.
Fundamentação possível: “Pós-operatório com cicatriz íntegra, porém dorsiflexão limitada e dor à carga prolongada. Marcha antálgica e dificuldade em apoio monopodal; teste de ponta dos pés incompleto por dor e instabilidade. Apesar de consolidação em imagem, há limitação funcional atual e aumento de risco de queda em ambiente de trabalho pesado. Indica-se manutenção de afastamento/retorno restrito até ganho de ADM, força e propriocepção com reabilitação, com reavaliação por critérios funcionais (marcha simétrica, apoio monopodal estável, tolerância a escadas).”
Exemplo 4 — Tendinopatia do manguito com limitação acima do ombro (ocupação pesada)
Contexto funcional: elevação de cargas e trabalho acima da cabeça.
Fundamentação possível: “Dor no ombro com teste de impacto positivo, abdução ativa limitada e força reduzida em abdução/rotação externa; falha em teste funcional de elevação repetida do braço. Limitação objetiva para atividades acima do nível do ombro e para elevação repetitiva de cargas. Em ocupação pesada com demanda acima do ombro, há incapacidade para as tarefas essenciais no momento, sendo possível retorno apenas se houver realocação para tarefas abaixo do ombro e com redução de repetição, associado a reabilitação e reavaliação por ganho de ADM e endurance.”
Exemplo 5 — Doença degenerativa em imagem com função preservada (ocupação leve)
Contexto funcional: laudo radiológico com alterações degenerativas.
Fundamentação possível: “Imagem evidencia alterações degenerativas, porém exame funcional mostra marcha preservada, força sem déficits, ADM suficiente para atividades de vida diária e testes funcionais sem falhas relevantes. Não se identifica limitação objetiva compatível com incapacidade para ocupação leve no momento. Orienta-se manejo clínico e medidas de ergonomia, mantendo acompanhamento assistencial.”
Roteiro rápido de decisão: retorno ao trabalho e restrições funcionais
Passo a passo para propor retorno com segurança
- 1) Defina tarefas críticas da ocupação: carga, repetição, posturas, deslocamento, risco.
- 2) Liste limitações objetivas encontradas: ADM, força, marcha, testes funcionais, sinais neurológicos.
- 3) Faça o pareamento tarefa–limitação: “não eleva acima do ombro” → impede estoque alto/instalação; “não tolera escadas repetidas” → impede ronda com escadas; “déficit de dorsiflexão” → risco em terreno irregular.
- 4) Descreva restrições em termos operacionais: evitar acima do ombro, limitar carga, alternar postura, pausas programadas, evitar escadas/ajoelhar, evitar vibração.
- 5) Estabeleça critérios de reavaliação por função: ganho de ADM, força 5/5 ou endurance adequada, marcha sem claudicação, testes funcionais completos, redução de dor com esforço.
Exemplos de restrições bem formuladas (linguagem operacional)
- “Sem atividades acima do nível do ombro e sem elevação repetitiva de cargas por 30 dias, com reabilitação e reavaliação por ganho de ADM e endurance.”
- “Evitar agachar/ajoelhar e escadas repetidas; permitir deslocamento em plano com pausas; reavaliar após fortalecimento e melhora em teste de degrau.”
- “Limitar levantamento a cargas leves ocasionais; evitar flexão lombar repetida e vibração; alternar sentado/em pé a cada 30–40 minutos.”
Checklist final (para não esquecer no laudo pericial): 1) Dor descrita + gatilhos (carga, repetição, postura). 2) Achados objetivos (ADM, força, marcha, testes). 3) Testes funcionais que simulam tarefas do trabalho. 4) Correlação com imagem (congruente ou não). 5) Tarefas essenciais da ocupação e nível de exigência. 6) Restrições operacionais e critérios funcionais de reavaliação.
