Na clínica médica e nas doenças crônicas, a perícia do INSS exige traduzir diagnósticos e exames em capacidade funcional atual, estabilidade clínica, eventos recentes e risco (de descompensação, de eventos agudos e de agravamento com a atividade). O foco é identificar o que a pessoa consegue fazer com segurança e regularidade, em que condições, e por quanto tempo, considerando tratamento, comorbidades e contexto ocupacional.
1) Conceito pericial central: funcionalidade em doenças crônicas
Em condições crônicas e sistêmicas, a limitação raramente é “tudo ou nada”. A conclusão pericial costuma depender de quatro eixos:
- Capacidade funcional: tolerância ao esforço, autonomia para atividades de vida diária, mobilidade, destreza, cognição/atenção quando aplicável, e capacidade de manter ritmo e produtividade.
- Estabilidade clínica: doença controlada vs. instável (ex.: internações, ajustes frequentes, sintomas em progressão).
- Eventos recentes: infarto, AVC, exacerbação de DPOC, crise hipoglicêmica grave, descompensação renal, surto autoimune, infecção oportunista, procedimentos invasivos recentes.
- Risco: probabilidade de evento agudo durante o trabalho (ex.: síncope, arritmia, hipoglicemia, crise convulsiva), risco de piora com exposição ocupacional (poeira, calor, turnos, esforço físico, agentes químicos), e risco para terceiros (ex.: condução profissional com crises).
Exames complementares são úteis quando conectados a limitações reais. Um valor isolado sem correlação clínica e funcional tem baixo poder pericial.
2) Passo a passo prático para avaliar condições crônicas e sistêmicas
Passo 1 — Definir o “padrão funcional” atual
- Mapeie o que o periciando faz em um dia típico: caminhar, subir escadas, carregar peso, permanecer em pé/sentado, dirigir, usar ferramentas, manter atenção, tolerar turnos.
- Quantifique: distância/tempo até dispneia, número de pausas, necessidade de ajuda, frequência de sintomas.
- Identifique variabilidade: dias bons/ruins, gatilhos (frio, poeira, estresse, esforço, alimentação, privação de sono).
Passo 2 — Checar estabilidade e “linha do tempo” recente
- Internações, pronto-atendimentos, exacerbações, crises, infecções, procedimentos, ajustes de medicação nos últimos 3–6 meses.
- Marcos objetivos: datas de eventos, relatórios de alta, exames seriados (tendência).
- Se houve evento agudo, diferencie fase de recuperação vs. sequela consolidada.
Passo 3 — Interpretar exames-chave com foco funcional
Selecione exames com maior correlação com capacidade e risco. Evite “lista de exames”; use os que mudam a decisão.
Passo 4 — Considerar tratamento, efeitos adversos e adesão
- Efeitos adversos que impactam trabalho: hipotensão, sonolência, tremor, hipoglicemia, diarreia, poliúria, mialgia, imunossupressão, risco de infecção, sangramento, alterações cognitivas.
- Adesão terapêutica: regularidade de uso, barreiras (acesso, efeitos colaterais), compare com controle objetivo (ex.: HbA1c, pressão domiciliar, TSH, carga viral quando aplicável).
- Interações com comorbidades: obesidade, apneia do sono, depressão, doença osteoarticular, tabagismo, alcoolismo, que podem amplificar limitação.
Passo 5 — Traduzir em restrições e capacidade residual
- Defina o que está contraindicado (ex.: esforço intenso, exposição a poeira, trabalho em altura, turnos noturnos, condução profissional, manuseio de máquinas perigosas).
- Defina o que é possível (ex.: atividade leve, pausas programadas, ambiente climatizado, carga horária reduzida temporária).
- Quando houver instabilidade, descreva o horizonte de reavaliação baseado em marcos clínicos (ex.: reavaliação após otimização terapêutica, reabilitação cardiopulmonar, controle glicêmico).
3) Cardiopatias: capacidade ao esforço, risco e exames que mudam a decisão
O que costuma limitar funcionalidade
- Dispneia e fadiga ao esforço, angina, intolerância a atividades repetitivas, edema e ortopneia.
- Risco de arritmias, síncope, descompensação em esforço, especialmente em atividades com risco para terceiros (motoristas, operadores de máquinas, trabalho em altura).
Exames-chave e como interpretar pericialmente
- Ecocardiograma (fração de ejeção — FE): FE reduzida sugere disfunção sistólica, mas a limitação funcional depende de sintomas, classe funcional, resposta ao tratamento e sinais de congestão. FE preservada não exclui limitação (ex.: IC com FE preservada pode ter grande intolerância ao esforço).
- Teste ergométrico / teste cardiopulmonar: capacidade funcional (METs/VO2) e isquemia induzida. Baixa tolerância ao esforço e isquemia significativa aumentam restrição para esforço e risco.
- Holter: arritmias complexas, pausas, taquiarritmias sustentadas; correlacione com sintomas (tontura, síncope).
- BNP/NT-proBNP (quando disponível em contexto): marcador de congestão; útil para corroborar descompensação, mas não substitui avaliação clínica.
Exemplos de tradução para limitações
- Angina aos pequenos esforços: restrição para atividades com demanda física moderada/alta e para tarefas sem possibilidade de pausa.
- Arritmia com síncope recente: restrição para condução profissional, altura, máquinas perigosas, até estabilização e tratamento.
- Pós-infarto recente: considerar fase de recuperação, reabilitação e risco de recorrência; reavaliar após otimização e estratificação.
4) Pneumopatias crônicas (DPOC, asma grave, fibrose): dispneia, exacerbações e espirometria
O que costuma limitar funcionalidade
- Dispneia aos esforços, limitação para caminhar, subir escadas, carregar peso, falar por longos períodos, exposição a poeira/fumaça/frio.
- Exacerbações frequentes com necessidade de corticoide sistêmico, antibiótico, pronto-atendimento ou internação.
Exames-chave
- Espirometria: VEF1, CVF e relação VEF1/CVF. Obstrução importante e baixa reserva ventilatória sugerem maior limitação para esforço. Interprete junto com sintomas e exacerbações.
- Oximetria/ gasometria: hipoxemia em repouso ou ao esforço indica limitação e risco; necessidade de oxigenoterapia impacta viabilidade de certas atividades.
- TC de tórax (quando aplicável): extensão de fibrose/enfisema; correlacione com função e dessaturação.
Tradução para limitações
- Dessaturação ao esforço: restrição para atividades com caminhada prolongada, carga, escadas, calor, e ambientes com baixa ventilação.
- Exposição ocupacional (poeira, fumaça, químicos): pode ser fator de risco de exacerbação; considerar restrição ambiental mesmo com espirometria moderada.
- Corticoide sistêmico recorrente: considerar efeitos adversos (miopatia, osteoporose, hiperglicemia, risco infeccioso) que somam limitação.
5) Endocrinopatias (diabetes, tireoide, adrenal): controle metabólico, risco agudo e efeitos do tratamento
Diabetes mellitus: funcionalidade e risco
O diagnóstico de diabetes, por si só, não define incapacidade. O ponto pericial é a combinação de controle glicêmico, eventos agudos e complicações (neuropatia, retinopatia, nefropatia, doença cardiovascular).
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- HbA1c: reflete controle médio. HbA1c elevada sugere controle inadequado, mas a limitação funcional depende de sintomas, hipoglicemias, complicações e exigências do trabalho.
- Hipoglicemia grave (com necessidade de ajuda, convulsão, perda de consciência): aumenta risco ocupacional, especialmente em condução, altura e máquinas.
- Complicações: neuropatia dolorosa (limita marcha e permanência em pé), retinopatia (impacta acuidade visual), nefropatia (fadiga, restrições, diálise), doença arterial periférica.
Tireoide
- Hipotireoidismo: fadiga, lentificação, mialgia; avalie se há controle com TSH/FT4 e se sintomas persistem por outras causas.
- Hipertireoidismo: taquicardia, tremor, perda ponderal, intolerância ao calor; risco aumentado para esforço e para tarefas que exigem precisão fina.
Efeitos adversos relevantes
- Insulina e sulfonilureias: risco de hipoglicemia (impacto direto em segurança).
- Diuréticos/anti-hipertensivos: hipotensão postural, câimbras, poliúria (impacto em trabalho externo/sem pausas).
- Corticoides: hiperglicemia, miopatia, osteoporose, alterações de humor, risco infeccioso.
6) Neurológicas crônicas: déficit objetivo, flutuação e segurança
Condições frequentes e pontos periciais
- AVC: avalie déficit motor, linguagem, campo visual, coordenação, deglutição e fadiga pós-AVC; diferencie fase subaguda de sequela consolidada.
- Epilepsia: frequência de crises, adesão, gatilhos, efeitos sedativos de anticonvulsivantes; risco para condução, altura, máquinas e trabalho isolado.
- Doenças desmielinizantes: flutuação, surtos recentes, fadiga, alterações sensitivas e motoras; correlacione com exame neurológico e evolução.
- Parkinsonismo: bradicinesia, rigidez, tremor, freezing, flutuação ON/OFF; impacto em destreza, marcha e risco de quedas.
Exames e evidências úteis
- Neuroimagem (TC/RM) para corroborar lesão estrutural, mas a decisão depende do déficit funcional atual.
- EEG em epilepsia pode ajudar, porém o elemento crítico é história de crises e controle.
7) Doença renal crônica: função renal, anemia, uremia e impacto da diálise
Exames-chave
- Creatinina e eTFG: estimam função renal; quedas progressivas sugerem piora e maior limitação.
- Proteinúria/albuminúria: marcador de lesão renal e risco cardiovascular; correlacione com edema e controle pressórico.
- Hemoglobina: anemia da DRC contribui para fadiga e baixa tolerância ao esforço.
Tradução funcional
- DRC avançada: fadiga, intolerância ao esforço, restrições dietéticas e de hidratação, maior risco de descompensações.
- Hemodiálise: limita por tempo (sessões), sintomas pós-diálise (hipotensão, câimbras, fadiga), necessidade de acesso vascular e risco infeccioso; avalie compatibilidade com jornada e deslocamento.
- Peritoneal: impacto por trocas, risco de peritonite, restrições de esforço abdominal dependendo do caso.
8) Doenças autoimunes e sistêmicas: atividade inflamatória, dano orgânico e imunossupressão
Pontos periciais essenciais
- Atividade da doença vs. dano crônico: surto ativo pode justificar restrição temporária; dano orgânico (renal, pulmonar, neurológico, articular) pode sustentar limitação prolongada.
- Marcadores laboratoriais (ex.: PCR/VHS, complemento, autoanticorpos) ajudam a compor atividade, mas devem ser alinhados a sinais clínicos e repercussão funcional.
- Imunossupressão: risco de infecções, necessidade de evitar ambientes de alta exposição biológica, e atenção a efeitos adversos (osteoporose, miopatia, hepatotoxicidade, citopenias).
Exemplos de impacto funcional
- Vasculite com neuropatia periférica: limitação de marcha/destreza e risco de quedas.
- Lúpus com nefrite ativa: fadiga, edema, hipertensão difícil controle, risco de progressão; necessidade de monitorização frequente.
- Artrite inflamatória sistêmica: além de dor, avalie força, amplitude, rigidez matinal e tolerância a repetição; correlacione com tarefas manuais.
9) Integração pericial: comorbidades, polifarmácia e “efeito somatório”
Em clínica médica, a limitação frequentemente resulta do conjunto: cardiopatia + DRC + diabetes + obesidade + apneia do sono, por exemplo. O perito deve evitar duas armadilhas:
- Subestimar por analisar cada doença isoladamente (cada uma “moderada”, mas juntas geram baixa reserva funcional).
- Superestimar por atribuir toda queixa a diagnósticos sem correlação objetiva (ex.: fadiga inespecífica com exames e estabilidade clínica compatíveis com boa capacidade).
Estratégia prática: descreva a reserva funcional (cardiorrespiratória, neurológica, renal/metabólica), a tolerância ao esforço e a segurança para tarefas críticas.
10) Roteiro de interpretação rápida de exames e sua ligação com limitações
- FE reduzida: sugere menor reserva; procure sinais de congestão, classe funcional, internações, tolerância ao esforço e arritmias. Limitação maior para esforço e para tarefas sem pausas.
- Espirometria com VEF1 baixo: sugere limitação ventilatória; confirme com dispneia, dessaturação e exacerbações. Restrição para poeira/fumaça e esforço sustentado.
- HbA1c elevada: indica controle crônico ruim; procure hipoglicemias, complicações e exigência de segurança. Risco ocupacional aumenta com hipoglicemia grave e complicações sensório-motoras.
- eTFG baixa/progressiva: sugere perda de função; procure anemia, uremia, edema, necessidade de diálise e sintomas pós-sessão. Impacto em jornada e tolerância ao esforço.
11) Casos integradores para treinar conclusão pericial fundamentada
Caso 1 — Cardiopatia + risco ocupacional
Contexto: trabalhador que opera máquina industrial. Relata dispneia aos esforços moderados e um episódio de pré-síncope há 2 semanas. Ecocardiograma com FE reduzida e Holter com episódios de taquiarritmia não sustentada. Ajuste recente de medicações.
Tarefas do aluno:
- Identificar elementos de instabilidade (evento recente, ajuste terapêutico, sintomas).
- Definir riscos para atividade com máquina (síncope/arrítmia).
- Propor restrições temporárias e marcos para reavaliação (controle de sintomas, estratificação, estabilização).
Estrutura de raciocínio: sintomas + evento recente + exame (FE/arrítmia) + exigência de segurança da função = restrição para atividade de risco até estabilização.Caso 2 — DPOC com exacerbações e ambiente desfavorável
Contexto: auxiliar de limpeza exposto a produtos irritantes e poeira. Espirometria com obstrução moderada, mas com 3 exacerbações em 4 meses (uma com internação). Oximetria normal em repouso, dessatura ao esforço relatado em teste de caminhada no serviço assistente.
Tarefas do aluno:
- Explicar por que exacerbações e exposição ambiental podem pesar mais do que um número isolado da espirometria.
- Definir restrições ambientais e de esforço e indicar necessidade de estabilidade antes de retorno pleno.
Caso 3 — Diabetes com hipoglicemia e função de alta responsabilidade
Contexto: motorista profissional em uso de insulina. HbA1c elevada. Dois episódios de hipoglicemia grave no último mês (um com atendimento de emergência). Sem retinopatia avançada documentada, mas queixa de visão turva intermitente.
Tarefas do aluno:
- Diferenciar controle crônico (HbA1c) de risco agudo (hipoglicemia grave).
- Definir restrição por segurança para condução profissional e marcos de reavaliação (estabilização glicêmica, ausência de hipoglicemias graves, ajuste terapêutico).
Caso 4 — DRC em hemodiálise e impacto de jornada
Contexto: trabalhador braçal em hemodiálise 3x/semana. Relata fadiga intensa pós-sessão e hipotensão intradialítica frequente. Hemoglobina baixa. eTFG muito reduzida (pré-diálise) e comorbidade cardiovascular.
Tarefas do aluno:
- Traduzir a diálise em limitações de tempo, recuperação e risco (hipotensão, quedas).
- Considerar efeito da anemia e comorbidades no desempenho físico.
- Definir capacidade residual para atividades leves e com flexibilidade vs. inviabilidade de trabalho pesado regular.
Caso 5 — Doença autoimune com surto e imunossupressão
Contexto: trabalhadora em ambiente com alta exposição a público. Doença autoimune com surto recente, uso de corticoide em alta dose e imunossupressor, com leucopenia em exames recentes. Queixa de fraqueza e mialgia; PCR elevada.
Tarefas do aluno:
- Distinguir limitação por atividade inflamatória (surto) e por efeitos do tratamento (miopatia, risco infeccioso).
- Definir restrição temporária e necessidade de reavaliação após redução de dose/controle do surto.
- Indicar restrições ambientais por imunossupressão (exposição biológica intensa).
