O registro do ato pericial é o documento técnico que materializa o raciocínio do Perito Médico: o que foi apresentado, o que foi observado, como foi avaliado e por quais fundamentos se chegou ao resultado. Ele precisa ser auditável, reprodutível e coerente, com linguagem objetiva e termos padronizados. Um bom registro permite que outro perito, um auditor ou um julgador compreenda a sequência lógica entre dados (fatos) e interpretação (inferências), sem depender de impressões subjetivas.
Princípios de redação pericial: o que torna o texto “técnico”
1) Objetividade e economia verbal
Use frases curtas, ordem direta e vocabulário técnico. Evite adjetivos vagos (ex.: “muito”, “péssimo”, “grave” sem qualificador). Prefira medidas, descrições funcionais e marcos temporais.
- Evite: “Paciente muito debilitado.”
- Prefira: “Refere fadiga aos mínimos esforços; ao exame, marcha lenta, necessita apoio para levantar-se da cadeira; tolera ortostatismo por ~2 minutos.”
2) Separação explícita entre fatos e inferências
Estruture o texto de modo que fique claro o que é: (a) relato do periciando, (b) conteúdo documental, (c) achado do exame, (d) análise pericial. Essa separação reduz contestações e contradições.
- Fato observado: “Teste de Lasègue positivo a 40° à direita.”
- Fato documental: “RM lombar de 10/2025: protrusão discal L4-L5.”
- Relato: “Refere dor lombar irradiada há 6 meses.”
- Inferência técnica: “Achados são compatíveis com radiculopatia lombar direita.”
3) Coerência interna e rastreabilidade
Cada conclusão deve apontar para os elementos que a sustentam (documentos, exame, evolução, funcionalidade). Se um dado é decisivo, ele precisa aparecer no texto com data, fonte e descrição suficiente.
4) Neutralidade: evitar juízos de valor
O registro pericial não é espaço para avaliar caráter, intenção ou “merecimento”. Evite termos como “simulação”, “má-fé”, “exagero”, “não quer trabalhar”. Quando houver inconsistências, descreva tecnicamente o que foi observado (incongruências, variabilidade, incompatibilidade com exame/documentos) e como isso impacta a confiabilidade do dado.
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- Evite: “Paciente está simulando.”
- Prefira: “Relato de limitação funcional não se correlaciona com achados do exame físico realizado hoje e com documentação apresentada; houve variabilidade de desempenho em manobras repetidas.”
Estrutura mínima do registro/relato pericial (modelo auditável)
A seguir, uma estrutura mínima que pode ser adaptada ao sistema e às rotinas locais, mantendo consistência e completude.
Bloco 1 — Identificação do ato e escopo
- Data do exame pericial e natureza do ato (ex.: avaliação inicial, prorrogação, revisão).
- Objeto: “Avaliação médico-pericial da capacidade laborativa no momento do exame, com base em entrevista, exame físico/funcional e documentos apresentados.”
Bloco 2 — Queixa principal e histórico funcional (relato do periciando)
Registre o essencial: início, evolução, tratamentos, resposta, limitações funcionais concretas e atividades do cotidiano. Evite transcrever longas narrativas; sintetize com marcadores temporais.
- Inclua: “início em”, “piora em”, “tratamento atual”, “internações”, “intercorrências”, “aderência referida”.
- Foque em funcionalidade: levantar peso, permanecer sentado/em pé, marcha, uso de membros superiores, atenção/memória, interação social, sono, crises.
Bloco 3 — Síntese crítica dos documentos
Não basta listar documentos: sintetize o que é relevante, com data, emissor e achado-chave. Diferencie documento descritivo (exame complementar) de opinativo (atestados com recomendações). Registre lacunas (ausência de exames, datas antigas, inconsistência entre laudos).
- Modelo de síntese: “Documento (tipo) + data + fonte + achado principal + pertinência.”
- Exemplo: “Laudo de RM joelho D (08/2025): lesão meniscal medial; correlaciona com queixa de dor mecânica.”
Bloco 4 — Método e condições do exame
Descreva de forma breve o método aplicado e eventuais limitações do exame (ex.: dor limitante, recusa de manobra, uso de órtese, necessidade de acompanhante, barreiras de comunicação). Isso protege a validade do ato e explica por que certos dados não foram obtidos.
- Exemplo: “Exame físico e funcional realizado conforme queixa, com avaliação de marcha, mobilidade articular, força segmentar e testes provocativos pertinentes. Sem intercorrências.”
- Exemplo com limitação: “Exame limitado por dor referida; manobras de resistência máxima não realizadas por segurança.”
Bloco 5 — Achados do exame (fatos observados)
Registre achados positivos e negativos relevantes. Use termos padronizados e, quando possível, quantifique (graus, tempo, distância, escalas). Evite “normal” genérico; especifique o que foi avaliado.
- Ortopedia: amplitude, força, testes específicos, marcha, preensão, sinais neurológicos.
- Clínica: sinais vitais quando pertinentes, edema, dispneia aos esforços, tolerância ao esforço, exame dirigido.
- Saúde mental: observação do estado mental (atenção, humor, pensamento, psicomotricidade), sem rótulos pejorativos; descreva comportamento observado.
Bloco 6 — Análise pericial (ponte entre dados e conclusão)
Este é o núcleo lógico. Conecte: (1) quadro alegado, (2) evidências documentais, (3) achados do exame, (4) repercussão funcional, (5) consistência temporal e terapêutica. Indique o que sustenta e o que não sustenta a limitação alegada.
- Use conectores lógicos: “compatível com”, “não há correlação com”, “sugere”, “é consistente com”, “há divergência entre”.
- Evite conclusões sem lastro: toda afirmação deve apontar para um dado.
Bloco 7 — Conclusão (resultado técnico)
Registre de forma direta o desfecho do ato, com os elementos mínimos: diagnóstico(s) ou condição clínica relevante (quando aplicável), repercussão funcional, e parâmetros temporais (início provável, duração estimada, necessidade de reavaliação), sempre coerentes com o que foi descrito.
Importante: a conclusão deve ser a “síntese final”, sem introduzir fatos novos que não estejam nos blocos anteriores.
Passo a passo prático para escrever um registro pericial consistente
Passo 1 — Faça um “mapa” em 4 colunas antes de redigir
- Relato: o que a pessoa diz que sente/limita.
- Documentos: o que está comprovado por exames/laudos/relatórios (com datas).
- Exame: o que você observou hoje.
- Impacto funcional: o que isso significa em termos de capacidade (tarefas, tolerâncias, restrições).
Esse mapa evita contradições e ajuda a manter a análise rastreável.
Passo 2 — Escreva primeiro os fatos (blocos 2, 3 e 5)
Começar pelos fatos reduz o risco de “ancorar” a redação em uma conclusão prévia. Só depois redija o método e a análise.
Passo 3 — Padronize termos e medidas
Use sempre as mesmas expressões para os mesmos conceitos. Exemplos de padronização útil:
- Temporalidade: “há X dias/semanas/meses”, “desde (mês/ano)”.
- Resposta terapêutica: “melhora parcial”, “sem resposta”, “aderência referida irregular”.
- Funcionalidade: “tolera ortostatismo por…”, “deambula por…”, “eleva membro superior acima de 90° com dor”.
Passo 4 — Redija a análise em formato de “porque”
Uma técnica simples é escrever a análise como uma sequência de justificativas curtas:
- “Há coerência entre relato e documentação?”
- “Há coerência entre documentação e exame atual?”
- “A limitação funcional descrita decorre dos achados?”
- “Há elementos de gravidade/instabilidade/risco que mudem a conduta?”
Passo 5 — Faça a checagem de consistência (lista de verificação)
- Datas batem? (início, exames, tratamentos)
- Diagnóstico citado aparece em documento ou é inferência explicitada?
- Achados do exame sustentam a repercussão funcional descrita?
- Conclusão não traz informação nova?
- Há termos subjetivos/juízos de valor que podem ser substituídos por descrição?
Modelos de frases e blocos textuais adaptáveis
1) Abertura do registro
Perícia realizada em (data), com entrevista, análise de documentos apresentados e exame físico/funcional dirigido à queixa. Objetivo: avaliação da repercussão funcional no momento do exame, com fundamentação em dados clínicos e documentais.2) Síntese do relato (sem transcrição extensa)
Refere (sintoma principal) desde (mês/ano), com piora em (marco temporal). Relata limitação para (tarefas específicas), tolerando (tempo/distância/postura). Tratamentos referidos: (medicações/terapias), com (resposta). Nega/Refere (intercorrências relevantes).3) Síntese de documentos (com pertinência)
Documentação analisada: (tipo) de (data), emitida por (serviço/profissional), descreve (achado). Exame complementar (data): (resultado). Relatório assistente (data): descreve (evolução/conduta). Observa-se (coerência/divergência) entre documentos e quadro referido.4) Método e limitações do exame
Exame físico/funcional realizado com avaliação de (itens). Sem limitações técnicas relevantes. (Se houver) Exame limitado por (motivo), não sendo possível avaliar (item) com segurança.5) Achados objetivos (exemplos de redação)
Marcha: (normal/antálgica), com/sem auxílio. Amplitude articular: (segmento) com limitação em (graus/descrição). Força: (segmento) (grau/descrição funcional). Testes: (nome) (positivo/negativo) em (lado/condição). Sensibilidade/reflexos: (descrição). Sinais vitais (se pertinentes): (valores).6) Análise com separação de inferência
Os achados do exame de hoje (descrever) são (compatíveis/incompatíveis) com o relato de (limitação). A documentação de (data) demonstra (achado), o que (corrobora/não corrobora) a queixa atual. Considerando (dados), infere-se repercussão funcional para (tarefas), com necessidade de (restrição/adequação) no período avaliado.7) Frases para apontar inconsistências sem juízo de valor
Há divergência entre a intensidade de sintomas referida e os achados objetivos observados no exame de hoje. O desempenho funcional apresentou variabilidade em manobras repetidas, reduzindo a confiabilidade de estimativas baseadas apenas no relato. A documentação apresentada é insuficiente/antiga para sustentar (afirmação específica), recomendando-se complementação por (tipo de documento/exame), se disponível.8) Blocos por categoria de caso (adaptáveis)
a) Quadro musculoesquelético com exame compatível
Relato de dor mecânica e limitação funcional desde (data), com documentação de imagem (data) evidenciando (achado). Ao exame: (achados positivos). Conjunto é consistente com repercussão funcional para (tarefas), especialmente (movimentos/posturas). b) Doença crônica com estabilidade e baixa repercussão funcional no exame
Documentos indicam diagnóstico de (condição) com seguimento regular. No momento, não há sinais clínicos de descompensação; exame físico sem achados que indiquem limitação funcional relevante. Relato de sintomas não se traduz em restrição objetiva observável hoje, mantendo-se capacidade funcional preservada para (tarefas gerais), com orientações assistenciais a cargo do médico assistente.c) Saúde mental: descrição observacional e funcional
Durante a entrevista, observou-se (contato ocular, psicomotricidade, discurso, atenção, humor/afeto) (descrição). Relata (sintomas) com impacto em (rotina/relacionamentos/organização). Documentos de (data) descrevem (diagnóstico/conduta). No exame do estado mental, (achados). Considerando dados, infere-se repercussão funcional predominante em (domínios), com (grau/necessidade de suporte) no período avaliado.d) Documentação insuficiente
Documentos apresentados não permitem caracterizar adequadamente (diagnóstico/evolução/gravidade), por ausência de (exames recentes/relatório assistente com CID, data e descrição funcional). Exame de hoje evidencia (achados), porém sem elementos suficientes para estabelecer correlação temporal e evolução. Exemplos comparativos: registro bem feito vs. registro com problemas
Exemplo 1 — Bem feito (objetivo, rastreável)
Relato: dor lombar irradiada para MI direito há 6 meses, piora há 2 meses. Refere limitação para permanecer sentado >30 min e para levantar peso >5 kg. Tratamento referido: fisioterapia (10 sessões) e analgésicos, com melhora parcial. Documentos: RM lombar 10/2025: protrusão L4-L5 com contato radicular à direita. Relatório assistente 11/2025: dor lombociatalgia, orienta continuidade de fisioterapia. Exame: marcha antálgica leve; Lasègue positivo a 40° à direita; força 4/5 em dorsiflexão direita; sensibilidade preservada; reflexos simétricos. Análise: achados clínicos e imagem são compatíveis com radiculopatia lombar direita, com repercussão funcional para esforços e posturas prolongadas. Conclusão: quadro com limitação funcional atual para atividades que exijam flexão repetida de tronco e levantamento de carga, necessitando reavaliação em (prazo) conforme evolução clínica documentada.Exemplo 2 — Mal feito (subjetivo, contraditório)
Paciente com dor intensa e incapacitante. Exame normal. Diz que não consegue trabalhar. Tem laudos. Está muito mal e ansioso. Concluo incapacidade.Problemas identificáveis:
- Contradição (“exame normal” vs. “incapacitante” sem explicar).
- Sem datas, sem síntese de documentos, sem método.
- Juízo de valor (“está muito mal”) sem descrição observacional.
- Conclusão sem ponte lógica.
Erros comuns e como corrigir (checklist de auditoria)
1) Contradições internas
- Erro: “Sem limitação ao exame” + “incapacidade por limitação funcional importante”.
- Correção: explicitar qual domínio está limitado e qual evidência sustenta (documento recente, achado específico, risco, instabilidade), ou ajustar a conclusão ao que foi observado.
2) Lacunas documentais não registradas
- Erro: citar diagnóstico sem indicar de onde veio.
- Correção: “Diagnóstico referido pelo periciando, sem documentação comprobatória apresentada hoje” ou “diagnóstico consta em relatório de (data)”.
3) Excesso de subjetividade
- Erro: “aparenta”, “parece”, “muito”, “pouco”, “dramático”.
- Correção: substituir por descrições observáveis e quantificáveis (tempo, distância, graus, comportamento observado).
4) Termos ambíguos ou não padronizados
- Erro: “exames alterados”, “laudo ruim”.
- Correção: “exame X (data) evidencia Y (achado)”.
5) Conclusão com informação nova
- Erro: na conclusão, mencionar achado do exame que não foi descrito antes.
- Correção: garantir que todo dado citado na conclusão esteja previamente registrado nos blocos de fatos.
6) Copiar e colar sem adaptar
- Erro: texto genérico que não corresponde ao caso (ex.: menciona joelho quando a queixa é ombro).
- Correção: usar modelos como “esqueleto” e preencher campos obrigatórios (queixa, datas, achados, análise).
Mini-roteiro de escrita (para usar durante a perícia)
1) Relato (3 linhas): início, evolução, limitação funcional concreta, tratamento e resposta. 2) Documentos (3–6 linhas): tipo + data + achado + pertinência + lacunas. 3) Método (1–2 linhas): o que foi examinado e limitações. 4) Exame (5–10 linhas): positivos e negativos relevantes, com medidas. 5) Análise (4–8 linhas): correlação relato–documento–exame–funcionalidade. 6) Conclusão (2–4 linhas): síntese final coerente, sem dados novos.
