Vigilância de sangramento, choque e alterações hemodinâmicas no pós-operatório

Conceito e objetivo da vigilância

No pós-operatório, sangramento pode ser evidente (em curativos, drenos, vômitos com sangue, hematúria) ou oculto (cavidades, retroperitônio, hemorragia interna), levando à hipovolemia, redução da perfusão tecidual e progressão para choque. A vigilância de enfermagem busca identificar precocemente sinais de perda sanguínea e alterações hemodinâmicas, correlacionar achados clínicos com perdas mensuráveis e acionar intervenções imediatas para evitar deterioração rápida.

Sinais clínicos sugestivos de sangramento e choque

Achados que devem elevar suspeita

• Pele e perfusão: palidez, pele fria, sudorese, extremidades frias, tempo de enchimento capilar prolongado.
• Cardiovascular: taquicardia (muitas vezes sinal precoce), pulso fino, hipotensão (pode ser tardia), pressão de pulso estreita, piora progressiva de parâmetros hemodinâmicos.
• Renal: queda de diurese (oligúria) ou tendência de redução do débito urinário.
• Neurológico: inquietação, ansiedade, confusão, sonolência, rebaixamento do nível de consciência.
• Respiratório/metabólico: taquipneia, sensação de falta de ar, sinais de hipoperfusão (por exemplo, piora de perfusão periférica).

Como interpretar combinações de sinais

Um único sinal isolado pode ter outras causas, mas tendências e conjuntos de achados aumentam a probabilidade de sangramento significativo. Exemplos práticos:

• Taquicardia + palidez + sudorese com curativo “pesando” ou drenagem crescente: pensar em perda ativa.
• Queda de diurese acompanhada de extremidades frias e alteração do nível de consciência: pensar em hipoperfusão e choque iminente.
• Hipotensão após período de estabilidade, mesmo sem sangramento visível: considerar sangramento oculto e revisar drenos, abdome, flancos, curativos e balanço hídrico.

Achados laboratoriais que apoiam a suspeita

Os exames ajudam a confirmar e dimensionar a perda, mas podem não refletir imediatamente o sangramento agudo. A enfermagem deve reconhecer padrões e comunicar tendências.

• Hemoglobina/hematócrito: queda em relação ao basal ou tendência de queda seriada (atenção ao tempo de coleta e reposição volêmica, que pode “diluir” valores).
• Lactato e gasometria (quando disponíveis): elevação de lactato e sinais de acidose sugerem hipoperfusão.
• Coagulograma (TP/INR, TTPa, fibrinogênio, plaquetas): alterações podem indicar coagulopatia associada e maior risco de sangramento persistente.
• Eletrólitos e função renal: podem refletir repercussões da hipoperfusão e orientar reposição.

Correlacionando sinais com perdas visíveis e ocultas

Fontes de perda visível

• Curativos: saturação por sangue, expansão de mancha, extravasamento pelas bordas.
• Drenos cirúrgicos: aumento do débito, mudança de aspecto (serossanguinolento para sanguinolento vivo), presença de coágulos.
• Eliminações: hematúria, melena/hematoquezia, vômitos com sangue (se ocorrerem).

Fontes de perda oculta (suspeitar quando há instabilidade sem explicação)

• Sangramento interno: cavidade abdominal/torácica, retroperitônio, hematomas profundos.
• Hematomas em expansão: dor local desproporcional, aumento de volume, tensão de pele, equimoses progressivas.
• Perdas não mensuradas: sangramento sob curativo oclusivo, lençóis/roupas, coletores não aferidos.

Checklist rápido de correlação (à beira-leito)

• Há tendência de piora dos sinais de perfusão (palidez, sudorese, extremidades frias)?
• O débito urinário caiu em relação ao esperado?
• Curativo está seco, com pequena mancha estável ou há expansão?
• Dreno: volume/hora aumentou? aspecto ficou mais sanguinolento?
• Há dor crescente e distensão/rigidez local sugerindo sangramento interno?
• Exames seriados mostram queda de Hb/Ht ou piora de marcadores de perfusão?

Checagem de curativos: técnica, marcação e quantificação

O que observar no curativo

• Saturação: porcentagem aproximada da área do curativo impregnada por sangue (ex.: 25%, 50%, 75%, 100%).
• Expansão da mancha: aumento do diâmetro/área ao longo do tempo.
• Extravasamento: sangue ultrapassando bordas, escorrendo para pele/lençol.
• Integridade: curativo solto, descolado, úmido por outras secreções.
• Condições da pele ao redor: hematoma, edema, dor à palpação, calor local (diferenciar sangramento de sinais inflamatórios).

Passo a passo prático: marcação de bordas e reavaliação

1. Higienize as mãos e utilize EPI conforme risco de exposição.
2. Inspecione sem remover o curativo inicialmente: identifique manchas e extravasamentos.
3. Marque as bordas da mancha com caneta apropriada e registre horário ao lado da marcação.
4. Estime a saturação (ex.: “curativo 50% saturado por sangue”).
5. Verifique o leito e roupas para perdas não contabilizadas (lençóis, compressas, campos).
6. Reavalie em intervalo curto quando houver suspeita (ex.: 15–30 min, conforme gravidade e protocolo local) e compare com a marcação anterior.
7. Se houver expansão rápida, extravasamento importante ou sinais de instabilidade, trate como urgência: priorize intervenções e comunicação imediata.

Quantificação e comunicação padronizada (exemplos de frase)

Evite termos vagos como “curativo muito sujo”. Prefira descrição objetiva e comparável.

• Curativo: “Curativo abdominal com saturação aproximada de 75%, mancha expandiu 3 cm além da marcação em 20 min, com extravasamento pela borda inferior.”
• Compressas/lençóis: “Foram identificadas 2 compressas totalmente saturadas e lençol com área de 20x15 cm de sangue; material separado para estimativa/registro conforme rotina.”
• Registro temporal: “Às 14:10 curativo 25% saturado; às 14:30 50% com expansão além da marcação.”

Vigilância e quantificação de drenos

O que avaliar no dreno

• Volume: medir e registrar em mL, com horário e intervalo (por exemplo, mL/h).
• Aspecto: seroso, serossanguinolento, sanguinolento vivo, presença de coágulos.
• Funcionamento: sistema pérvio, sem dobras, sem desconexões, sucção adequada (quando aplicável).
• Fixação e inserção: sangramento ao redor do sítio, deslocamento, dor local.

Passo a passo prático: mensuração e tendência

1. Confirme o tipo de dreno e a rotina de esvaziamento/medição do serviço.
2. Meça o volume no coletor graduado e registre com horário.
3. Descreva o aspecto (ex.: “sanguinolento vivo” versus “serossanguinolento”).
4. Calcule tendência quando necessário: mL no intervalo e mL/h.
5. Compare com o período anterior: aumento progressivo é mais relevante do que um valor isolado.
6. Verifique patência: se houver suspeita de obstrução (coágulos, ausência súbita de débito com sinais clínicos), comunique imediatamente e siga protocolo local (não manipular além do permitido).

Priorização e condutas imediatas de enfermagem diante de suspeita de sangramento/choque

Princípios de ação rápida

Quando há sinais de hipoperfusão ou sangramento ativo, a prioridade é reconhecer, intervir no que é de enfermagem e acionar suporte sem atrasos. A abordagem deve ser simultânea: enquanto um profissional reavalia e quantifica perdas, outro garante acesso venoso e prepara materiais.

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Passo a passo prático (primeiros minutos)

1. Reconheça e declare a gravidade: trate como potencial emergência quando houver instabilidade, rebaixamento de consciência, sangramento ativo ou rápida piora clínica.
2. Acione rapidamente o time conforme fluxo institucional (cirurgião/anestesia/equipe de resposta rápida). Use comunicação objetiva (ver modelo abaixo).
3. Garanta acesso venoso pérvio: verifique permeabilidade, calibre e fixação; se houver apenas acesso de pequeno calibre ou sinais de infiltração, solicite/prepare novo acesso conforme protocolo e competência local.
4. Prepare para reposição volêmica: se houver prescrição/protocolo, organize soluções, equipos, bombas e aquecedor de fluidos quando disponível; mantenha material pronto para administração rápida.
5. Posicione e mantenha segurança: manter paciente em posição que favoreça perfusão e segurança (conforme tolerância e prescrição), aquecer para reduzir piora de coagulopatia por hipotermia, evitar quedas e aspiração se houver rebaixamento.
6. Controle de perdas externas sem atrasar acionamento: reforçar curativo com compressas se houver extravasamento (sem remover curativo cirúrgico se não indicado), manter pressão local apenas quando apropriado e conforme orientação do serviço/cirurgião.
7. Quantifique e documente perdas: curativo (saturação e expansão), drenos (mL e aspecto), roupas/lençóis/compressas.
8. Prepare coleta e envio de exames conforme solicitação: hemograma, coagulograma, gasometria/lactato, tipagem e prova de compatibilidade quando indicado.
9. Reavalie continuamente resposta às intervenções e evolução das perdas, mantendo registros com horário.

O que não atrasar

• Não esperar “confirmar no laboratório” para acionar ajuda quando há sinais clínicos de choque.
• Não minimizar taquicardia persistente, queda de diurese e alteração de consciência, mesmo com pressão aparentemente preservada.
• Não deixar de quantificar: informação objetiva acelera decisões (reposição, transfusão, retorno ao centro cirúrgico).

Modelo de comunicação rápida e padronizada (SBAR)

Use um roteiro curto, com números e tendência. Exemplo:

S (Situação): Paciente no pós-operatório imediato com suspeita de sangramento ativo e sinais de hipoperfusão.  B (Background): Cirurgia X há 3 horas, dreno Y em sucção.  A (Avaliação): Curativo 75% saturado, mancha expandiu 3 cm em 20 min; dreno passou de 20 mL/h para 90 mL/h, aspecto sanguinolento vivo; diurese caiu para 15 mL na última hora; pele fria e sudorese; nível de consciência mais sonolento.  R (Recomendação): Solicito avaliação imediata à beira-leito; acesso venoso já checado e preparo de reposição volêmica em andamento; favor orientar conduta e exames/transfusão conforme necessidade.

Organização do cuidado: tarefas paralelas na equipe

Exemplos de cenários e respostas de enfermagem

Cenário 1: curativo com expansão rápida

Situação: curativo abdominal com mancha que ultrapassa marcação em 15 minutos, paciente pálido e sudorético.

• Marcar bordas e horário; estimar saturação e registrar.
• Reforçar curativo conforme protocolo (sem remover o original se não indicado).
• Medir drenos e procurar outras perdas (lençóis, compressas).
• Checar acesso venoso e preparar reposição conforme prescrição/protocolo.
• Acionar cirurgião/anestesia/equipe de resposta rápida com dados objetivos.

Cenário 2: instabilidade sem sangramento evidente

Situação: queda de diurese e sonolência progressiva, curativo aparentemente seco, dreno com débito baixo.

• Suspeitar sangramento oculto ou obstrução de dreno; reavaliar inserção, dobras e sistema.
• Inspecionar áreas de possível hematoma (flancos, região inguinal, dorso) e distensão local.
• Recontar perdas não mensuradas e revisar balanço hídrico recente.
• Acionar time com foco em tendência e ausência de fonte visível, solicitando avaliação imediata.

Cenário 3: dreno com aumento súbito e sangue vivo

Situação: dreno passa a apresentar débito elevado com aspecto sanguinolento vivo.

• Mensurar e registrar volume por intervalo (mL/h) e aspecto.
• Verificar conexões, sucção e patência sem manipulações indevidas.
• Checar curativo e sítio do dreno para sangramento ao redor.
• Preparar acesso e reposição; acionar equipe cirúrgica imediatamente com números e tendência.