Tônus, espasticidade e controle postural na Fisioterapia Neurológica

Conceitos essenciais: tônus e alterações do tônus

Tônus muscular é o estado de tensão de base do músculo em repouso e durante a preparação para o movimento. Na prática clínica, ele se expressa como a resistência ao movimento passivo e como a capacidade de manter posturas antigravitárias com ajustes finos.

Hipertonia é o aumento do tônus (maior resistência ao movimento passivo). Hipotonia é a redução do tônus (menor resistência, sensação de “moleza” e dificuldade de sustentar segmentos contra a gravidade).

Espasticidade, rigidez e clônus: como diferenciar

• Espasticidade: aumento dependente da velocidade do alongamento passivo, frequentemente com “catch” (travamento inicial) e possível liberação parcial depois. Está associada a hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento. Pode variar com posição, dor, fadiga, emoção e estímulos cutâneos.
• Rigidez: aumento do tônus não dependente da velocidade, mais constante ao longo da amplitude, podendo ser do tipo “tubo de chumbo” (resistência uniforme) ou “roda denteada” (intermitente). Em geral, afeta flexores e extensores de forma mais global e pode piorar com ativação voluntária ou tarefas duais.
• Clônus: séries rítmicas de contrações involuntárias desencadeadas por estiramento rápido e mantido (ex.: dorsiflexão rápida do tornozelo gerando batimentos). Indica hiperexcitabilidade reflexa e pode interferir em apoio e marcha.

Importante: “hipertonia” é um termo guarda-chuva. Espasticidade e rigidez são tipos de hipertonia, com mecanismos e implicações diferentes.

Implicações funcionais do tônus alterado

Posicionamento e alinhamento

• Hipertonia/espasticidade: tendência a posturas em sinergias (ex.: ombro em adução/rotação interna, cotovelo flexo, punho/flexores dos dedos; quadril em adução/rotação interna, joelho em extensão, tornozelo em equino). Isso dificulta higiene, vestir, acomodação em cadeira e pode gerar pontos de pressão.
• Hipotonia: colapsos posturais (ex.: tronco em flexão, escápulas abduzidas, cabeça anteriorizada), instabilidade proximal e maior custo energético para manter postura sentada/em pé.

Mobilidade e desempenho motor

• Hipertonia pode limitar amplitude funcional, reduzir dissociação de cinturas e prejudicar transições (rolar, sentar, levantar). Em marcha, pode causar equino, tesoura, circundução, joelho recurvatum por padrões compensatórios.
• Hipotonia pode gerar atraso na ativação antigravitária, dificuldade de sustentação no apoio e instabilidade em mudanças de direção.

Dor, risco de contraturas e integridade tecidual

• Espasticidade persistente + imobilidade favorecem encurtamentos, contraturas, subluxações (ex.: ombro), e dor por sobrecarga articular.
• Rigidez pode aumentar dor e limitar estratégias de equilíbrio por reduzir graus de liberdade.
• Clônus pode causar fadiga, insegurança no apoio e risco de quedas.

Um ponto-chave é distinguir componente neural (resposta reflexa, dependência da velocidade) de componente não neural (encurtamento, alterações viscoelásticas, capsulares). Essa distinção orienta conduta: inibição/facilitação e controle sensório-motor versus alongamento prolongado, mobilização articular e posicionamento sustentado.

Como observar e testar clinicamente (passo a passo)

1) Inspeção postural (antes de tocar)

Objetivo: identificar padrões de alinhamento, assimetrias e sinais indiretos de tônus alterado.

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• Em decúbito: observe rotação de cabeça, posição escapular, alinhamento pélvico, rotação de quadris, posição de pés (equino/varo/valgo), mãos (fechadas/abertas).
• Sentado: verifique base de suporte (pés apoiados?), simetria de carga, colapso lateral, retro/anteversão pélvica, cifose, controle de cabeça.
• Em pé: observe distribuição de peso, joelhos (recurvatum/flexo), tornozelos (equino), adução de quadris (tesoura), alinhamento de tronco.
• Sinais funcionais: dificuldade para relaxar, posturas fixas, movimentos em bloco, tremor/clônus, reações associadas (mão fecha ao esforço, elevação de ombro ao falar/andar).

2) Preparação para o exame de tônus

• Explique o procedimento e peça para a pessoa relaxar.
• Garanta conforto térmico e suporte adequado do segmento (evite que o paciente “segure” o membro por medo de cair).
• Posicione para minimizar dor; dor aumenta resposta reflexa e pode simular hipertonia.
• Compare lado a lado quando possível.

3) Resposta ao alongamento passivo (testando velocidade e posição)

Objetivo: diferenciar espasticidade (dependente da velocidade) de rigidez/encurtamento (menos dependentes).

Passo a passo:

• Passo 1 — Movimento lento: mova a articulação lentamente por toda a amplitude disponível. Note resistência uniforme? dor? fim de curso duro? Isso sugere componente mecânico/capsular ou rigidez.
• Passo 2 — Movimento rápido: repita o mesmo movimento com velocidade maior, mantendo segurança articular. Se surgir “catch” ou aumento abrupto de resistência no rápido (mais do que no lento), isso sugere espasticidade.
• Passo 3 — Variação de posição: teste em posições diferentes (ex.: tornozelo com joelho fletido e estendido para diferenciar gastrocnêmio vs sóleo; punho com dedos estendidos vs flexos). Mudanças importantes com posição sugerem influência de comprimento muscular e padrões sinérgicos.
• Passo 4 — Sustentação no fim de amplitude: mantenha leve estiramento por alguns segundos. Se houver relaxamento progressivo, pode haver componente reflexo; se mantiver resistência rígida, pode predominar componente não neural.

4) Amplitude de movimento (ADM): ativa e passiva

Objetivo: quantificar limitações e identificar risco de encurtamento/contratura.

• ADM passiva: meça com goniômetro quando possível. Registre ângulo, qualidade do fim de curso (elástico, firme, duro) e presença de dor.
• ADM ativa: observe se a pessoa consegue acessar a amplitude disponível e se há co-contração excessiva, sinergias ou movimentos compensatórios.
• Comparação funcional: relacione a ADM com tarefas (ex.: dorsiflexão insuficiente para fase de balanço; extensão de punho insuficiente para preensão).

5) Reações associadas e influência do esforço

Objetivo: identificar aumento de tônus desencadeado por esforço, atenção ou tarefas simultâneas.

Como testar:

• Peça uma tarefa no membro não testado (ex.: apertar uma bola com a mão contralateral) e observe se o membro afetado aumenta flexão de dedos, elevação de ombro, adução de quadril.
• Durante transferências (sentar-levantar), observe se surgem padrões espásticos (ex.: extensão em massa do membro inferior, adução de quadris).
• Registre gatilhos: dor, ansiedade, esforço, estímulo tátil, fadiga.

6) Teste de clônus (quando indicado)

Exemplo: tornozelo

• Posicione o paciente em decúbito ou sentado com o pé relaxado.
• Realize dorsiflexão rápida e mantenha leve pressão em dorsiflexão.
• Observe batimentos rítmicos. Registre: presença/ausência, duração (ex.: “clônus sustentado” vs “3–4 batimentos”), impacto funcional (instabilidade no apoio).

Tônus e controle postural: relação direta com alinhamento e equilíbrio

Alinhamento e base de suporte

• Hipertonia pode “puxar” o corpo para alinhamentos menos eficientes (ex.: equino reduz base de suporte efetiva; adução de quadris estreita base e aumenta risco de queda).
• Hipotonia amplia a oscilação e dificulta manter o centro de massa dentro da base de suporte, exigindo estratégias compensatórias (apoio excessivo nos membros superiores, aumento de flexão de tronco).

Reações de endireitamento e equilíbrio

• Espasticidade pode reduzir a capacidade de ajustar o corpo rapidamente, pois o segmento “trava” e limita estratégias (tornozelo/quadril/passo). Em vez de respostas graduadas, surgem respostas em bloco.
• Rigidez diminui graus de liberdade e pode reduzir a capacidade de absorver perturbações, aumentando quedas.
• Hipotonia pode atrasar reações de proteção e endireitamento, com maior dependência visual e de apoio externo.

Na avaliação funcional, observe como o tônus muda durante: alcançar à frente/lateral, virar a cabeça, transferir peso, iniciar marcha e parar. Muitas vezes o tônus em repouso é diferente do tônus durante tarefa.

Como registrar achados de forma objetiva

Registros objetivos facilitam comparação ao longo do tempo e comunicação com a equipe.

O que registrar (checklist)

• Condição e posição: decúbito/sentado/em pé; joelho fletido/estendido; presença de dor; nível de alerta.
• Músculos/grupos avaliados: ex.: flexores de punho/dedos, adutores de quadril, plantarflexores.
• Qualidade da resistência: dependente da velocidade (sim/não), presença de catch, liberação, rigidez uniforme.
• ADM: valores em graus (passiva e ativa) e fim de curso.
• Clônus: ausente/presente; número de batimentos ou sustentado.
• Impacto funcional: ex.: “equino limita apoio do calcâneo e encurta passo”, “mão fecha ao esforço e dificulta higiene palmar”.

Escalas e medidas úteis (exemplos)

• Modified Ashworth Scale (MAS): graduar resistência ao movimento passivo (0, 1, 1+, 2, 3, 4). Registre articulação, direção do movimento e posição.
• Modified Tardieu Scale (MTS): diferencia componente neural e mecânico pela comparação de ângulos em velocidades diferentes (R1: ângulo do catch em movimento rápido; R2: amplitude máxima em movimento lento). Registre R1, R2 e qualidade da reação.
• Goniometria: para ADM e acompanhamento de risco de contratura.

Exemplo de registro:

Sentado, joelho estendido: tornozelo D — MTS: R1 = -5° DF (catch em V3), R2 = +10° DF (V1); clônus 4 batimentos. MAS plantarflexores: 2. Impacto: contato inicial em antepé e instabilidade no apoio.

Diretrizes de conduta inicial (manejo fisioterapêutico)

1) Posicionamento terapêutico (24 horas)

Objetivo: reduzir estímulos que aumentam tônus, manter comprimento muscular, prevenir dor e deformidades.

• Princípios: alinhamento neutro, suporte proximal, evitar pontos de pressão, variar posições ao longo do dia.
• Membro superior com padrão flexor: apoiar escápula e braço para reduzir tração; posicionar punho e dedos em extensão suave quando tolerado; evitar manter mão fechada por longos períodos (higiene e cuidado com maceração).
• Membro inferior com equino/adutores: favorecer apoio do calcâneo quando possível; posicionar quadris com leve abdução/rotação neutra; evitar travesseiros que induzam rotação interna sustentada.
• Hipotonia: oferecer suporte para evitar colapso (encosto adequado, apoio de pés, cintos/apoios quando indicados), sem “imobilizar” em excesso.

2) Mobilização e alongamento: como dosar

Objetivo: preservar ADM, modular tônus e melhorar conforto.

• Movimentos lentos e rítmicos tendem a reduzir respostas reflexas em espasticidade; evite “trancos”.
• Alongamento sustentado pode ser útil quando há encurtamento; associe a posicionamento prolongado (ex.: órteses) quando indicado.
• Mobilização articular (quando apropriada) para componente capsular e dor, respeitando irritabilidade tecidual.
• Integre com função: após modular tônus e ganhar amplitude, treine a tarefa (ex.: apoiar mão aberta na mesa; transferir peso com calcâneo no chão).

3) Facilitação e inibição conforme objetivo funcional

Escolha a estratégia pelo objetivo: nem sempre “reduzir tônus” é a meta; às vezes é necessário organizar o tônus para estabilidade e função.

• Quando inibir/modular (ex.: espasticidade interferindo em higiene, dor, posicionamento, marcha): use manuseio lento, apoio sustentado, alinhamento, descarga de peso controlada, estímulos proprioceptivos graduados e treino de relaxamento/respiração durante mobilizações.
• Quando facilitar (ex.: hipotonia com instabilidade postural): use aproximação articular, suporte proximal, tarefas em cadeia fechada (apoio de mãos/pés), e progressão de desafios de equilíbrio com segurança.
• Evite reforçar padrões: se a tarefa provoca sinergia forte (ex.: mão fecha e ombro eleva), reduza demanda, ajuste posição, ofereça suporte e retorne a uma versão mais controlada.

4) Integração com a equipe: órteses, adaptações e encaminhamentos

• Órteses: discutir indicação com base em objetivo (posicionamento, prevenção de contratura, melhora de função). Ex.: AFO para controle de equino e estabilidade; órtese de punho/mão para posicionamento e higiene. Registrar tolerância, tempo de uso e inspeção de pele.
• Encaminhamentos: quando espasticidade é severa e limita função/cuidados, considerar avaliação médica para manejo farmacológico (ex.: toxina botulínica, antiespásticos) e/ou avaliação ortopédica em deformidades estruturadas.
• Terapia ocupacional/enfermagem: alinhar rotinas de posicionamento, higiene, manuseio seguro e adaptações para AVDs.
• Fonoaudiologia: se houver alterações de controle cervical/tronco que impactem deglutição e postura durante alimentação.

Roteiro rápido de avaliação e conduta (para uso em prática)