Testes ortopédicos e especiais na Avaliação Fisioterapêutica: escolha com base em hipótese

Por que “baterias de testes” sem hipótese pioram a avaliação

Testes ortopédicos e especiais não são uma lista para “marcar presença”. Eles são ferramentas para reduzir incerteza sobre uma hipótese clínica específica. Quando você aplica muitos testes sem objetivo, três problemas aparecem: (1) aumenta a chance de falsos positivos (quanto mais testes, maior a probabilidade de algum dar “positivo” por acaso); (2) você perde tempo e irrita o tecido (dor/defesa muscular), contaminando resultados; (3) você interpreta sinais fora de contexto e cria diagnósticos “de teste”, não do paciente.

A lógica correta é: hipótese → teste de triagem (sensível) → teste confirmatório (específico) → teste funcional (impacto). Assim, você usa poucos testes, mas com alta utilidade clínica.

Conceitos-chave para escolher e interpretar testes

1) O que um teste realmente “mede”

Um teste pode estressar: (a) tecido contrátil (músculo/tendão), (b) tecido inerte (cápsula/ligamento/labrum), (c) controle motor/coordenação, (d) sistema neural (tensão neural), (e) tolerância à carga. Um “positivo” pode significar dor, instabilidade, fraqueza, apreensão, limitação ou reprodução do sintoma. Por isso, sempre defina antes: qual resposta é considerada positiva para a sua hipótese.

2) Sensibilidade e especificidade na prática (sem matemática)

• Teste de triagem: tende a ser mais sensível. Se for negativo, ajuda a “descartar” a hipótese (especialmente se o teste for bem executado e o quadro for compatível).
• Teste confirmatório: tende a ser mais específico. Se for positivo, ajuda a “confirmar” a hipótese.

Na prática: não trate um único teste como diagnóstico. Use combinações coerentes.

3) Regras de interpretação: positivo, negativo e “inconclusivo”

• Positivo: reproduz o sintoma principal do paciente (local e qualidade), ou gera sinal típico (ex.: apreensão, clunk, instabilidade), e faz sentido com a história e o exame.
• Negativo: não reproduz sintoma relevante e não há sinal típico, com execução adequada.
• Inconclusivo: dor difusa, limitação por medo, compensações, rigidez global, ou o paciente não tolera a posição. Nesses casos, ajuste a técnica, escolha outro teste, ou volte um passo (triagem/controle de irritabilidade).

4) Como combinar testes para aumentar utilidade clínica

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• Cluster (conjunto): 2–4 testes para a mesma hipótese. Quanto mais testes do cluster positivos, maior a confiança.
• Sequência por carga: comece com testes menos provocativos (triagem) e progrida para os mais específicos/provocativos (confirmatórios).
• Teste de estrutura + teste de função: um teste que sugere a estrutura envolvida e outro que mostra impacto funcional (ex.: estabilidade, tolerância à carga, controle).

Modelo prático de árvore de decisão (hipótese → triagem → confirmação → função)

Queixa principal + padrão de sintomas → hipótese principal (e 1–2 alternativas)  → 1) teste de triagem (sensível/baixo risco)  → se NEGATIVO: reavaliar hipótese / buscar alternativa  → se POSITIVO: 2) teste confirmatório (mais específico)  → se POSITIVO: aumentar confiança na hipótese  → 3) teste funcional (tarefa relevante) para quantificar impacto e guiar tratamento

Passo a passo para aplicar a árvore na sessão

• Passo 1 — Defina a hipótese em uma frase testável: “Dor lateral no ombro ao elevar o braço: suspeita de dor subacromial relacionada a carga do manguito (principal) vs cervical referida (alternativa).”
• Passo 2 — Escolha 1 teste de triagem: deve ser rápido, seguro e com boa chance de captar o problema se ele existir.
• Passo 3 — Se triagem positiva, escolha 1–2 confirmatórios: mais específicos para a estrutura/mecanismo.
• Passo 4 — Feche com um teste funcional: tarefa do paciente (alcance, agachar, subir escada, corrida, levantar peso) para medir limitação e servir de referência para reavaliação.
• Passo 5 — Interprete no contexto: compare com lado contralateral, considere irritabilidade, medo, rigidez global, e presença de dor em repouso.

Exemplos por região: quando usar, o que significa e o que confunde

Ombro

Hipótese A: dor subacromial relacionada à carga (manguito/bolsa) vs irritação do manguito

Quando suspeitar: dor no arco de elevação, piora com atividades acima da cabeça, dor lateral no braço, dor ao deitar sobre o ombro.

Triagem (baixo risco):

• Arco doloroso (elevação ativa): positivo se reproduz dor típica em um arco específico. Negativo se elevação é livre ou dor não é a queixa principal.
• Resistência em rotação externa (isométrica): positivo se reproduz dor lateral/ântero-lateral ou fraqueza dolorosa compatível.

Confirmatórios (mais específicos):

• Hawkins-Kennedy: positivo se reproduz dor ântero-lateral típica. Negativo reduz probabilidade, mas não exclui se irritabilidade for baixa ou técnica inadequada.
• Teste de Jobe (Empty/Full Can): positivo se dor/ fraqueza em abdução no plano da escápula sugere envolvimento do supraespinal/carga do manguito.

Teste funcional:

• Alcance acima da cabeça com carga leve (ex.: pegar objeto em prateleira) ou elevação repetida: quantifique dor (0–10), número de repetições e compensações escapulares.

Achados que confundem:

• Rigidez glenoumeral (capsulite): limitações globais podem tornar testes “positivos” por dor capsular, não por manguito.
• Dor cervical referida: pode gerar dor no ombro e fraqueza por inibição; se testes do ombro são inconsistentes, reconsidere a origem.
• Alta irritabilidade: qualquer teste provoca dor; priorize triagem suave e função mínima.

Hipótese B: instabilidade anterior / apreensão

Quando suspeitar: sensação de “sair do lugar”, episódios de subluxação/luxação, medo em abdução e rotação externa.

Triagem:

• Apprehension test: positivo se há apreensão (medo) mais do que dor. Negativo se não há apreensão nem sensação de instabilidade.

Confirmatório:

• Relocation test: positivo se a apreensão/dor diminui com a estabilização posterior do úmero, reforçando instabilidade anterior.

Teste funcional:

• Simulação controlada da tarefa gatilho (ex.: arremesso leve, posição de saque) com progressão de amplitude e controle escapular.

Confundidores:

• Dor anterior por tendão do bíceps pode gerar “dor” no apprehension sem instabilidade verdadeira.
• Hipermobilidade generalizada: amplitude grande não é sinônimo de instabilidade sintomática; foque em sintomas e controle.

Joelho

Hipótese A: lesão de LCA

Quando suspeitar: estalo/“pop”, derrame rápido, sensação de falseio, trauma com mudança de direção.

Triagem:

• Lachman: positivo se há aumento de translação anterior com fim de curso “mole” comparado ao outro lado. Negativo reduz probabilidade, mas pode falhar se houver muita dor/defesa.

Confirmatório:

• Pivot shift (quando apropriado e tolerado): positivo se há subluxação/redução tibial típica. É mais provocativo e depende de relaxamento.

Teste funcional:

• Single-leg squat ou step-down: observe valgo dinâmico, confiança, dor, controle e sensação de instabilidade.

Confundidores:

• Isquiotibiais tensos podem reduzir translação e mascarar instabilidade.
• Derrame importante limita ADM e altera sensação de fim de curso.

Hipótese B: lesão meniscal

Quando suspeitar: travamento, estalos dolorosos, dor na interlinha, piora com agachar/torção.

Triagem:

• Thessaly (em apoio unipodal com rotação suave): positivo se reproduz dor na interlinha/ sensação de travamento. Negativo reduz probabilidade se o paciente tolera bem a execução.

Confirmatórios:

• McMurray: positivo se há clique doloroso/ dor na interlinha com manobra específica.
• Palpação da interlinha + dor à compressão em flexão: combina sinais para aumentar coerência.

Teste funcional:

• Agachamento até a amplitude tolerada e giro controlado (pivot leve): quantifique dor e sensação mecânica.

Confundidores:

• Artrose pode dar dor na interlinha e crepitação sem lesão meniscal relevante.
• Sinovite/derrame gera dor difusa e “travamento” por inibição, não por bloqueio mecânico.

Tornozelo e pé

Hipótese A: entorse lateral com lesão de ligamentos (ATFL/CFL)

Quando suspeitar: inversão em flexão plantar, edema lateral, dor no ligamento, instabilidade ao caminhar em terreno irregular.

Triagem:

• Palpação direcionada (ATFL/CFL) e teste de carga (marcha/apoio): positivo se dor localizada e piora com carga compatível.

Confirmatórios:

• Anterior drawer do tornozelo: positivo se há translação anterior aumentada e/ou fim de curso frouxo comparado ao outro lado.
• Talar tilt: positivo se há inclinação aumentada (sugere CFL) e sensação de instabilidade.

Teste funcional:

• Y-Balance (ou alcances em apoio unipodal) e hop test progressivo (se fase permitir): mede controle e confiança.

Confundidores:

• Dor por contusão óssea pode limitar testes ligamentares sem instabilidade real.
• Proteção muscular (peroneais) pode mascarar frouxidão no drawer.

Hipótese B: lesão de sindesmose (“high ankle sprain”)

Quando suspeitar: dor anterior/superior do tornozelo, piora com rotação externa do pé, dificuldade para impulsão, edema menos lateral.

Triagem:

• Squeeze test (compressão da tíbia e fíbula proximal/média): positivo se reproduz dor na sindesmose distal.

Confirmatório:

• External rotation stress test: positivo se reproduz dor anterolateral distal e sensação de instabilidade.

Teste funcional:

• Elevação de panturrilha unilateral e corrida leve (quando apropriado): a sindesmose costuma limitar mais a propulsão.

Confundidores:

• Lesão deltoide/medial pode gerar dor com rotação externa e confundir.
• Rigidez talocrural pós-entorse altera padrão de dor e função.

Coluna cervical

Hipótese A: radiculopatia cervical (compressão/irritação de raiz)

Quando suspeitar: dor irradiada em trajeto, parestesia, piora com extensão/rotação, alívio com descarga/posição específica.

Triagem (cluster):

• Spurling: positivo se reproduz dor irradiada/parestesia no membro superior (não apenas dor local).
• Teste de distração: positivo se alivia sintomas irradiados.
• Upper Limb Tension Test (ULTT): positivo se reproduz sintomas neurais e muda com diferenciação (ex.: inclinação cervical).

Confirmatório:

• Combinação coerente: por exemplo, Spurling positivo + distração alivia + ULTT positivo aumenta muito a confiança clínica. Se apenas um é positivo, trate como evidência fraca e reavalie hipóteses.

Teste funcional:

• Tarefa provocativa do paciente (ex.: digitar 10 minutos, dirigir, sustentar braço elevado) com monitoramento de sintomas e estratégias de modulação (postura/pausas).

Confundidores:

• Síndrome dolorosa miofascial pode irradiar e simular radiculopatia sem sinais neurais consistentes.
• Compressão periférica (ex.: túnel do carpo) pode coexistir e confundir padrão de parestesia.

Hipótese B: dor cervicogênica com componente articular

Quando suspeitar: dor cervical com cefaleia associada, rigidez, piora com posições sustentadas, sem sinais neurais claros.

Triagem:

• Movimentos repetidos/segmentares: positivo se reproduz dor local típica e limitações assimétricas.

Confirmatório:

• Teste de flexão-rotação (para C1–C2 em cefaleia cervicogênica): positivo se há limitação assimétrica e reprodução do padrão de dor de cabeça.

Teste funcional:

• Resistência dos flexores cervicais profundos (teste de endurance) e tolerância a postura sentada: quantifica capacidade e guia progressão.

Confundidores:

• Enxaqueca pode coexistir; teste positivo não “explica tudo” se o padrão clínico não bater.

Coluna lombar

Hipótese A: dor lombar com componente radicular (ciatalgia/radiculopatia)

Quando suspeitar: dor irradiada abaixo do joelho, parestesia, piora com flexão sustentada ou tosse/espirro (quando presente), alívio em posições específicas.

Triagem:

• SLR (elevação da perna estendida): positivo se reproduz sintomas neurais no trajeto e muda com diferenciação (ex.: dorsiflexão/posição cervical).

Confirmatórios:

• Slump test: positivo se reproduz sintomas neurais e melhora ao reduzir tensão (ex.: liberar extensão cervical).
• Crossed SLR: positivo se elevação da perna contralateral reproduz sintomas no lado afetado (sugere maior especificidade para hérnia discal).

Teste funcional:

• Sit-to-stand repetido, caminhada (tempo/distância) e tarefa gatilho (ex.: pegar objeto do chão): observe centralização/periferização e tolerância.

Confundidores:

• Encurtamento de isquiotibiais pode limitar SLR sem sintomas neurais típicos.
• Dor glútea/ piriforme pode simular irradiação; procure mudanças com diferenciação neural para aumentar precisão.

Hipótese B: dor lombar por sobrecarga mecânica (sem sinais neurais)

Quando suspeitar: dor localizada, relacionada a posturas/cargas, sem parestesia/deficits, melhora com modulação de atividade.

Triagem:

• Movimentos repetidos (flexão/extensão) e teste de carga (ponte, hinge, agachamento): positivo se reproduz dor local típica e identifica direção/tarefa provocativa.

Confirmatório:

• Teste de instabilidade em prono (quando suspeita de instabilidade segmentar): positivo se dor reduz ao ativar musculatura estabilizadora durante o teste.

Teste funcional:

• Hinge com carga progressiva (padrão de levantar do chão) ou tolerância a sentar: mede capacidade e orienta prescrição.

Confundidores:

• Medo de movimento pode gerar rigidez e dor antecipatória, alterando testes de carga.
• Fadiga durante repetidos pode mudar padrão; padronize número de repetições e pausas.

Como documentar resultados para não “se perder” em muitos testes

Registre de forma padronizada: hipótese, teste, lado, resposta e interpretação.

Erros comuns e como corrigir (checklist rápido)

• Erro: escolher teste “porque é famoso”. Correção: escreva a hipótese e o que seria um positivo antes de testar.
• Erro: interpretar dor inespecífica como positivo. Correção: exija reprodução do sintoma principal e compare com lado contralateral.
• Erro: fazer confirmatórios sem triagem. Correção: comece por testes menos provocativos e avance apenas se fizer sentido.
• Erro: ignorar função. Correção: sempre finalize com uma tarefa funcional mensurável (dor, repetições, tempo, qualidade).
• Erro: não considerar confundidores (rigidez, medo, derrame). Correção: se o resultado não “encaixa”, marque como inconclusivo e teste alternativa.