Como pensar por síndromes: foco em “precisa ou não precisa de antibiótico?”
Neste capítulo, o objetivo é treinar um raciocínio prático por síndromes infecciosas comuns, distinguindo quadros em que a causa bacteriana é mais provável daqueles em que antibiótico costuma trazer pouco benefício. A ideia não é prescrever nem definir esquemas, mas reconhecer padrões, identificar sinais de gravidade e decidir entre observar, investigar (por exemplo, coletar exames) e reavaliar.
Checklist rápido antes de pensar em antibiótico
- Probabilidade de bactéria: há sinais clínicos compatíveis com infecção bacteriana (padrão de evolução, achados focais, secreção purulenta com critérios, febre persistente, dor localizada)?
- Gravidade: há sinais de instabilidade, comprometimento respiratório, alteração do estado mental, desidratação importante, dor desproporcional, imunossupressão relevante?
- Local de infecção e foco: o quadro sugere foco bem definido (pulmão, urina, pele, dente, etc.) ou é inespecífico?
- Conduta segura sem antibiótico: é possível observar com orientação e reavaliar em 24–72h?
- Necessidade de avaliação urgente: há “red flags” que mudam tudo e exigem atendimento imediato?
Infecções respiratórias altas (IVAS): resfriado, rinossinusite, faringoamigdalite, otite
Quando a causa viral é mais provável (antibiótico geralmente NÃO ajuda)
- Resfriado comum: coriza, espirros, tosse, dor de garganta leve, febre baixa, melhora progressiva em poucos dias.
- Rinossinusite aguda viral: congestão e secreção nasal nos primeiros dias, pressão facial leve/moderada, sintomas que começam a melhorar até ~7–10 dias.
- Faringite com sinais virais: tosse, rouquidão, conjuntivite, úlceras orais, coriza.
- Otalgia associada a IVAS sem sinais claros de otite média: dor de ouvido por disfunção tubária pode acompanhar resfriados.
Critérios que aumentam suspeita de bactéria (antibiótico pode ser considerado após avaliação)
Rinossinusite bacteriana: pensar quando há padrão típico como: sintomas persistentes sem melhora por mais de ~10 dias; piora após melhora inicial (“duplo agravamento”); ou quadro intenso com febre alta e dor facial importante por alguns dias.
Faringoamigdalite estreptocócica: mais provável quando há dor de garganta importante com febre, exsudato/amígdalas aumentadas, linfonodos cervicais anteriores dolorosos e ausência de tosse. Em muitos cenários, testes rápidos/cultura orientam a decisão (quando disponíveis).
Otite média aguda: suspeitar quando há dor de ouvido com sinais otoscópicos compatíveis (abaulamento/hiperemia de membrana timpânica, otorreia) e sintomas sistêmicos. Em alguns casos selecionados, pode-se observar inicialmente com reavaliação, especialmente se o quadro for leve e houver acesso fácil a retorno.
Red flags respiratórias altas (avaliar com urgência)
- Dispneia, estridor, esforço respiratório, cianose.
- Incapacidade de engolir saliva, sialorreia, voz abafada, trismo (pensar em abscesso peritonsilar/epiglotite).
- Edema facial importante, dor ocular, proptose, alteração visual, cefaleia intensa (complicações orbitárias/intracranianas de sinusite).
- Rigidez de nuca, rebaixamento do nível de consciência.
- Desidratação importante, prostração marcada.
Exemplos de decisões racionais (IVAS)
- Observar vs tratar: congestão nasal e tosse há 4 dias, afebril, sem piora → manejo sintomático e orientação de retorno se piorar ou não melhorar no tempo esperado.
- Testar antes de tratar: dor de garganta intensa sem tosse, febre e exsudato → considerar teste para estreptococo quando disponível; evitar antibiótico “por via das dúvidas” em quadro com sinais virais.
- Reavaliar: sintomas nasais há 8 dias com leve melhora → manter observação; se houver “duplo agravamento” ou persistência >10 dias sem melhora, reavaliar hipótese bacteriana.
Infecções respiratórias baixas: bronquite aguda, pneumonia, exacerbações
Bronquite aguda (antibiótico geralmente NÃO é indicado)
Tosse aguda (com ou sem expectoração) após IVAS, sem sinais de pneumonia, costuma ser viral. Expectoração amarela/verde, isoladamente, não confirma bactéria.
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Quando pensar em pneumonia (antibiótico costuma ser necessário após avaliação)
Suspeitar quando há combinação de sintomas respiratórios com sinais sistêmicos e achados sugestivos de consolidação: febre persistente, calafrios, dor torácica pleurítica, dispneia, taquipneia, queda de saturação, ausculta com estertores localizados. Em muitos contextos, radiografia auxilia a confirmar.
Exacerbação de DPOC/bronquiectasias (pode haver indicação em cenários selecionados)
Em pessoas com doença pulmonar crônica, antibiótico pode ser considerado quando há piora significativa com aumento de dispneia, volume de escarro e/ou purulência, especialmente se houver sinais sistêmicos. A decisão depende de gravidade, histórico e diretrizes locais.
Red flags respiratórias baixas (avaliar com urgência)
- Saturação baixa, dispneia moderada a grave, taquipneia importante.
- Dor torácica intensa, hemoptise, sinais de sepse (confusão, extremidades frias, hipotensão).
- Idosos com confusão aguda, queda do estado geral importante.
- Imunossupressão relevante ou comorbidades descompensadas.
Exemplos de decisões racionais (vias baixas)
- Observar: tosse há 6 dias, sem febre, ausculta sem focalidade, saturação normal → provável bronquite viral; orientar sinais de alerta e retorno.
- Investigar: febre + tosse + dispneia + estertores localizados → avaliar necessidade de imagem e estratificação de gravidade; considerar coleta de exames conforme cenário.
- Reavaliar: tosse persistente com piora progressiva ou surgimento de febre após período de melhora → reavaliar para pneumonia.
Infecções do trato urinário (ITU): cistite, pielonefrite, bacteriúria assintomática
Quando antibiótico costuma ser necessário
Cistite (infecção baixa): disúria, urgência, polaciúria, dor suprapúbica, sem sinais sistêmicos importantes. Em geral, antibiótico é útil após avaliação clínica (e exames conforme disponibilidade e perfil de risco).
Pielonefrite (infecção alta): febre, calafrios, dor lombar, náuseas/vômitos, mal-estar, sensibilidade em flanco. Costuma exigir antibiótico e avaliação de gravidade; em alguns casos, atendimento urgente.
Quando antibiótico geralmente NÃO é indicado
- Bacteriúria assintomática: presença de bactérias na urina sem sintomas urinários não deve ser tratada na maioria das pessoas. Exceções clássicas (como gestação e alguns cenários urológicos) exigem avaliação específica.
- Sintomas vaginais predominantes: prurido, corrimento, odor forte com pouca disúria podem sugerir vaginite/cervicite; tratar como ITU sem avaliação pode atrasar o diagnóstico correto.
Passo a passo prático (suspeita de ITU)
- Defina o quadro: sintomas baixos (cistite) vs sinais de acometimento alto (pielonefrite).
- Procure fatores de complicação: gestação, sexo masculino, imunossupressão, anormalidades urológicas, cateter, recorrência, comorbidades relevantes.
- Decida sobre exames: urina tipo I pode ajudar; cultura é mais útil em pielonefrite, casos complicados, falha terapêutica, recorrência ou quando resistência é provável.
- Planeje reavaliação: se não houver melhora em 48–72h, reavaliar diagnóstico, adesão, resistência, complicações (ex.: obstrução).
Red flags urinárias (avaliar com urgência)
- Febre alta com calafrios, vômitos persistentes, incapacidade de hidratar-se.
- Dor lombar intensa, sinais de sepse, hipotensão, confusão.
- Suspeita de obstrução urinária (dor intensa, anúria/oligúria), cálculo com infecção.
- Gestação com sintomas urinários e febre.
Exemplos de decisões racionais (ITU)
- Evitar antibiótico: exame de rotina com bacteriúria, sem sintomas → não tratar automaticamente; avaliar contexto e exceções.
- Coletar cultura: febre + dor em flanco → maior probabilidade de pielonefrite; cultura ajuda a direcionar e ajustar.
- Reavaliar: disúria tratada empiricamente sem melhora → considerar resistência, diagnóstico alternativo (IST/vaginite), complicação.
Pele e tecidos moles: celulite, erisipela, abscesso, feridas
Como diferenciar situações comuns
Celulite/erisipela: área de pele quente, dolorosa, avermelhada, com bordas variáveis; pode haver febre. Geralmente bacteriana e antibiótico costuma ser necessário após avaliação.
Abscesso: coleção de pus com flutuação, dor localizada, às vezes ponto de drenagem. Em muitos casos, a medida mais importante é drenagem; antibiótico pode ser adjuvante dependendo de extensão, sinais sistêmicos e fatores de risco.
Picadas/dermatites: prurido predominante, múltiplas lesões, pouca dor e ausência de calor local significativo sugerem inflamação não bacteriana; antibiótico frequentemente não ajuda.
Passo a passo prático (pele e partes moles)
- Procure sinais de pus: flutuação, drenagem, pústulas → pensar em abscesso.
- Avalie extensão e sintomas sistêmicos: febre, mal-estar, progressão rápida.
- Identifique porta de entrada: micose interdigital, feridas, trauma, mordidas, injeções.
- Considere necessidade de cultura: pus drenado, infecção recorrente, falha terapêutica, imunossupressão.
- Planeje reavaliação: piora em 24–48h, aumento de dor, expansão do eritema, surgimento de bolhas/necrose → reavaliar imediatamente.
Red flags em pele e tecidos moles (avaliar com urgência)
- Dor desproporcional ao exame, progressão muito rápida, crepitação, bolhas hemorrágicas, necrose (suspeita de infecção necrosante).
- Febre alta, hipotensão, confusão (sepse).
- Comprometimento de face/periorbitário, ou sinais oculares.
- Imunossupressão importante, diabetes descompensado com sinais sistêmicos.
Exemplos de decisões racionais (pele)
- Tratar foco principal: lesão flutuante pequena e localizada → priorizar avaliação para drenagem; antibiótico não substitui drenagem quando indicada.
- Evitar antibiótico: placas pruriginosas múltiplas após contato/alérgeno, sem calor/dor local → provável dermatite; antibiótico não é tratamento.
- Reavaliar: celulite com aumento de área marcada apesar de medidas iniciais → reavaliar diagnóstico, adesão, necessidade de investigação/encaminhamento.
Infecções odontogênicas: dor dental, abscesso, celulite facial
Princípio central: antibiótico não resolve a causa sozinho
Grande parte das infecções odontogênicas exige controle do foco (tratamento dentário, drenagem, manejo do dente/tecido). Antibiótico pode ser adjuvante quando há disseminação, sinais sistêmicos ou risco de complicação.
Quando antibiótico pode ser necessário (após avaliação)
- Celulite facial progressiva, edema importante, febre, mal-estar.
- Trismo, disfagia, sinais de disseminação para espaços profundos.
- Imunossupressão ou comorbidades que aumentem risco.
Quando antibiótico geralmente NÃO é suficiente/indicado isoladamente
- Dor dental por cárie/pulpite sem sinais de infecção disseminada: precisa de avaliação odontológica e controle local.
- Abscesso localizado que requer drenagem: antibiótico sem drenagem pode falhar.
Red flags odontogênicas (avaliar com urgência)
- Edema em assoalho da boca, elevação de língua, dificuldade para respirar/engolir, voz abafada (risco de obstrução de via aérea).
- Trismo importante, febre alta, toxemia.
- Edema periorbitário, dor ocular, alteração visual.
Exemplos de decisões racionais (odontogênicas)
- Encaminhar para foco: dor intensa em dente com sensibilidade, sem febre/edema → priorizar atendimento odontológico; antibiótico não é “analgésico”.
- Urgência: edema facial com trismo e febre → avaliação urgente; considerar necessidade de imagem/drenagem e suporte.
Gastrointestinais selecionadas: diarreia aguda, disenteria, diverticulite (visão geral)
Diarreia aguda: antibiótico frequentemente NÃO é necessário
A maioria das diarreias agudas é autolimitada (viral ou toxigênica). O foco inicial costuma ser hidratação e avaliação de gravidade. Antibiótico pode ser considerado em situações específicas (por exemplo, disenteria, suspeita de cólera em cenários compatíveis, diarreia do viajante moderada/grave, imunossuprimidos), sempre com avaliação clínica e diretrizes locais.
Quando aumenta a suspeita de infecção bacteriana invasiva
- Sangue nas fezes (disenteria), febre alta, dor abdominal importante.
- Tenesmo, sinais sistêmicos, desidratação moderada a grave.
- Surtos alimentares com múltiplos casos e sintomas intensos.
Diverticulite (visão de raciocínio, sem prescrição)
Quadro típico: dor em quadrante inferior esquerdo, febre, alteração do hábito intestinal. A necessidade de antibiótico varia conforme gravidade e complicações; alguns casos leves podem ser manejados sem antibiótico em protocolos específicos, enquanto sinais de complicação exigem avaliação urgente e, muitas vezes, antibiótico e imagem.
Passo a passo prático (diarreia/disenteria)
- Avalie hidratação e gravidade: sede intensa, tontura, pouca urina, letargia → atenção.
- Caracterize as fezes: aquosa vs sangue/muco; frequência; duração.
- Procure exposições: alimentos crus, água não tratada, viagem, antibiótico recente, contato com doentes.
- Decida sobre exames: coprocultura/testes específicos podem ser úteis em disenteria, febre alta, imunossupressão, surtos, persistência.
- Reavalie: piora clínica, incapacidade de hidratar-se, persistência além do esperado → reavaliar diagnóstico e necessidade de investigação.
Red flags gastrointestinais (avaliar com urgência)
- Sinais de desidratação grave, hipotensão, confusão.
- Sangue nas fezes com febre alta e dor intensa.
- Dor abdominal localizada com defesa/rigidez, distensão importante, vômitos incoercíveis.
- Suspeita de colite associada a antibiótico (diarreia importante após uso recente) com sinais sistêmicos.
Quadro-resumo: “observar, investigar, tratar, encaminhar”
| Síndrome | Mais provável viral/não bacteriana (tende a observar) | Sugere bactéria (tende a avaliar para antibiótico) | Red flags (urgência) |
|---|---|---|---|
| IVAS | Resfriado, sinusite até ~7–10 dias com melhora | Sinusite persistente >10 dias sem melhora, duplo agravamento; faringite estreptocócica provável; otite média com sinais claros | Estridor, sialorreia, trismo, sinais orbitários, rebaixamento |
| Vias baixas | Bronquite aguda sem sinais de pneumonia | Pneumonia provável (febre persistente, focalidade, dispneia, hipoxemia) | Hipoxemia, dispneia grave, sepse, confusão em idosos |
| Urinária | Bacteriúria assintomática (na maioria) | Cistite sintomática; pielonefrite | Vômitos, dor em flanco com febre, sepse, obstrução, gestação com febre |
| Pele/tecidos | Dermatite/picadas pruriginosas sem dor/calor | Celulite/erisipela; abscesso (drenagem é chave) | Dor desproporcional, necrose, progressão rápida, sepse |
| Odontogênica | Pulpite/dor sem disseminação | Celulite facial, sinais sistêmicos, disseminação | Disfagia, risco de via aérea, trismo importante, sinais orbitários |
| GI | Diarreia aquosa autolimitada | Disenteria, febre alta, imunossupressão, casos graves | Desidratação grave, abdome agudo, sangue + toxemia |
Como documentar e orientar quando a decisão é “não usar antibiótico agora”
Uma decisão segura de observação costuma incluir: (1) hipótese mais provável e por que antibiótico não ajudaria naquele momento; (2) medidas de suporte e controle de sintomas; (3) prazo de reavaliação (por exemplo, 48–72h ou antes se piorar); (4) lista clara de sinais de alarme específicos da síndrome; (5) plano de investigação se houver falha (ex.: coletar cultura, solicitar imagem, considerar diagnóstico alternativo).
Em qualquer síndrome, a escolha específica de antibiótico, dose e duração depende de avaliação clínica completa, alergias, comorbidades, padrões locais de resistência e diretrizes vigentes.
