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Sinais de alerta no ECG e monitorização: quando acionar suporte avançado e como comunicar

Capítulo 11

Tempo estimado de leitura: 9 minutos

O que são “sinais de alerta” no ECG e na monitorização

Sinais de alerta são achados no monitor/ECG e/ou na condição clínica que indicam risco imediato de deterioração (hipoperfusão, isquemia, choque, parada) e exigem resposta rápida da equipe e, em muitos casos, acionamento de suporte avançado. Na prática da enfermagem, o alerta não depende apenas do nome do ritmo: depende da combinação ritmo + frequência + sintomas + pressão/perfusão + tendência dos sinais vitais.

Use dois gatilhos simultâneos: (1) ritmo potencialmente grave e (2) instabilidade clínica. Se houver instabilidade, trate como emergência mesmo que o traçado pareça “organizado”.

Critérios práticos de alerta (ritmo + condição clínica)

1) Taquicardia sustentada com instabilidade

Alerta quando a taquicardia é sustentada (não apenas alguns batimentos) e vem acompanhada de sinais de baixa perfusão ou sofrimento: hipotensão, alteração do nível de consciência, dor torácica, dispneia importante, sinais de choque, pele fria/pegajosa, saturação caindo, oligúria.

Checagens imediatas: confirmar frequência no monitor, palpar pulso (corresponde ao traçado?), medir PA, avaliar dor/dispneia.
Acionar suporte avançado: se instável ou se houver deterioração progressiva apesar de medidas iniciais.

2) Bradicardia sintomática

Alerta quando a bradicardia está associada a sintomas de hipoperfusão: tontura/síncope, confusão, hipotensão, dor torácica, insuficiência respiratória, sinais de choque.

Checagens imediatas: PA, nível de consciência, perfusão periférica, oximetria; revisar se houve mudança recente de medicação (ex.: betabloqueador, bloqueador de canal de cálcio, digoxina, sedativos).
Acionar suporte avançado: se sintomática, se houver pausas, ou se evoluir com piora hemodinâmica.

3) Bloqueio AV avançado (alto grau) ou novo

Alerta para bloqueio AV avançado/alto grau, especialmente se novo, com bradicardia importante, pausas, ou sintomas. Mesmo com pressão “aceitável”, pode deteriorar rapidamente.

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Checagens imediatas: correlacionar sintomas e PA; observar tendência (queda progressiva da FC/PA).
Acionar suporte avançado: se sintomático, se FC muito baixa, se houver sinais de hipoperfusão, ou se o bloqueio for novo.

4) TV/FV e ritmos de parada

Alerta máximo para taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e qualquer ritmo sem pulso. Aqui o tempo é determinante.

Ação imediata: checar responsividade e pulso, chamar ajuda, iniciar protocolo institucional (reanimação/desfibrilação conforme indicação), preparar carrinho de emergência.
Acionar suporte avançado: imediatamente.

5) Pausas prolongadas

Alerta para pausas no monitor associadas a sintomas (pré-síncope, síncope, queda de PA) ou pausas prolongadas mesmo sem sintomas, pois podem preceder assistolia.

Checagens imediatas: confirmar se é artefato (cabo/eletrodo), palpar pulso durante o evento, avaliar consciência.
Acionar suporte avançado: se pausa verdadeira, sintomática, recorrente ou com deterioração.

6) Nova fibrilação atrial com resposta ventricular rápida

Alerta quando há FA de início recente (ou não conhecida) com frequência elevada e sintomas (dor torácica, dispneia, hipotensão, rebaixamento) ou quando a frequência permanece alta apesar de medidas iniciais e há piora clínica.

Checagens imediatas: PA, sinais de congestão/edema agudo, dor torácica; estimar tempo de início relatado.
Acionar suporte avançado: se instável, se houver sinais de insuficiência cardíaca aguda, ou se houver deterioração progressiva.

7) Alterações sugestivas de isquemia aguda no monitor (quando aplicável)

Alerta quando o monitor mostra alterações novas e persistentes sugestivas de isquemia (por exemplo, mudança importante do segmento ST em relação ao basal) associadas a sintomas (dor torácica, sudorese, náuseas, dispneia) ou instabilidade. Em monitorização contínua, lembre que a leitura é limitada por derivações e artefatos: trate como suspeita e confirme conforme protocolo (ECG 12 derivações quando disponível e indicado).

Checagens imediatas: avaliar dor torácica (início, intensidade, irradiação), PA, saturação; comparar com traçado prévio.
Acionar suporte avançado: se dor torácica persistente, instabilidade, ou alteração significativa nova com sintomas.

8) Deterioração progressiva de sinais vitais (mesmo sem “ritmo clássico”)

Alerta quando há tendência de piora: queda progressiva de PA, aumento de necessidade de O₂, taquipneia crescente, alteração do nível de consciência, lactato/diurese sugerindo hipoperfusão, mesmo que o ritmo pareça sinusal.

Checagens imediatas: reavaliar ABC, buscar causas reversíveis (hipovolemia, sepse, hipóxia, dor, sangramento, hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos).
Acionar suporte avançado: se houver sinais de choque, rebaixamento, insuficiência respiratória, ou piora rápida.

Organizando a resposta da enfermagem: passo a passo prático

Passo 0 — Segurança e confirmação rápida do achado

Verifique se o paciente está em segurança (risco de queda, grade, posição).
Confirme se o traçado é confiável: cabos conectados, eletrodos aderidos, sem artefato evidente.
Correlacione com o paciente: palpe pulso e compare com a FC do monitor (especialmente em taquiarritmias e pausas).

Passo 1 — Avaliação ABC (prioridade clínica)

A (Airway): via aérea pérvia? risco de broncoaspiração? necessidade de posicionamento/aspiração?

B (Breathing): FR, esforço respiratório, saturação, ausculta quando possível; inicie O₂ conforme protocolo se hipóxia/sinais de desconforto.

C (Circulation): PA (idealmente repetida), perfusão (tempo de enchimento capilar, pele), pulso (presença/regularidade), dor torácica, diurese se disponível.

Passo 2 — Identificar instabilidade e decidir “chamar agora”

Considere instabilidade quando houver um ou mais: hipotensão, alteração do nível de consciência, dor torácica sugestiva de isquemia, insuficiência respiratória/hipóxia, sinais de choque, piora rápida.

Se instável: acione suporte avançado imediatamente e mantenha ABC em andamento.
Se estável, mas com ritmo de alto risco ou tendência de piora: comunique com prioridade e prepare recursos (equipamentos/medicações conforme prescrição/protocolo).

Passo 3 — Glicemia capilar (quando indicado)

Cheque glicemia quando houver alteração do nível de consciência, sudorese fria sem explicação, fraqueza intensa, paciente diabético/uso de insulina, ou quadro compatível com hipoglicemia. Hipoglicemia pode simular instabilidade e precipitar arritmias.

Passo 4 — Revisar medicações recentes e eventos precipitantes

Verifique medicações administradas nas últimas horas: antiarrítmicos, betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, digoxina, opioides/sedativos, diuréticos, vasodilatadores.
Investigue eventos: dor, febre, sangramento, vômitos/diarreia, desidratação, procedimento recente, mudança de dose, início de antibiótico com potencial de prolongar QT (quando aplicável ao serviço).

Passo 5 — Eletrólitos e exames disponíveis (sem atrasar a resposta)

Quando houver acesso rápido a resultados, verifique especialmente potássio e magnésio (arritmias ventriculares/ectopias, QT prolongado), além de função renal quando relevante. Não espere exames se o paciente estiver instável: a prioridade é suporte e acionamento.

Passo 6 — Preparar equipamentos e ambiente

Garanta acesso venoso pérvio (ou providencie).
Prepare carrinho de emergência e verifique disponibilidade de desfibrilador/monitor com pás ou adesivos.
Deixe material para via aérea e aspiração acessível conforme risco.
Posicione o paciente adequadamente (decúbito, cabeceira conforme dispneia) e mantenha monitorização contínua.
Registre horário de início percebido, intervenções e resposta clínica.

Passo 7 — Documentar e manter vigilância de tendência

Além do “valor atual”, registre tendência: FC/PA/SatO₂/FR ao longo dos últimos 15–30 minutos, sintomas que surgiram, e se o ritmo é intermitente ou sustentado. Tendência é frequentemente o que define urgência.

Modelo de comunicação objetiva: SBAR com campos específicos de ECG

Use SBAR para reduzir ruído e acelerar decisões. Abaixo, um modelo pronto para leitura ao telefone/rádio e para anotação.

SBAR	O que dizer (campos práticos)
S — Situação	Identificação: setor/leito, nome/idade. Motivo do chamado em 1 frase: “Paciente com taquicardia sustentada e hipotensão” / “Bradicardia com síncope” / “Alteração sugestiva de isquemia no monitor com dor torácica”. ECG/monitor agora: ritmo observado, FC, regularidade, QRS estreito/largo (se aplicável ao seu protocolo), presença de pausas. Sinais vitais atuais: PA, SatO₂, FR, temperatura (se relevante). Sintomas: dor torácica, dispneia, rebaixamento, palidez, sudorese, síncope.
B — Background	Diagnóstico principal e contexto (pós-operatório, sepse, IAM prévio, insuficiência cardíaca, DPOC). Ritmo basal conhecido? histórico de arritmia? Tempo de início: quando começou (relato do paciente/monitor), se é intermitente ou contínuo. Medicações recentes: últimas doses relevantes (nome, dose, horário), especialmente as que afetam FC/PA. Exames disponíveis: K/Mg, troponina se já colhida, gasometria, hemoglobina (se pertinentes).
A — Avaliação	Estabilidade: estável vs instável e por quê (ex.: “PA 80/50 com confusão e extremidades frias”). Perfusão: pulso presente? enchimento capilar? diurese? Hipóteses de gatilho: dor, febre, hipovolemia, hipóxia, hipoglicemia, eletrólitos. Intervenções já realizadas: O₂, posicionamento, acesso venoso, glicemia (valor), analgesia conforme prescrição, coleta de exames, correções iniciais conforme protocolo.
R — Recomendação	O que você precisa: “Avaliação imediata à beira-leito”, “orientação para conduta”, “prescrição de exames/medicação”, “ativar time de resposta rápida/suporte avançado”. O que está pronto: desfibrilador disponível, carrinho no leito, acesso venoso pérvio, ECG impresso/registro do monitor. Confirme o plano: repetir sinais vitais a cada X minutos, critérios de novo acionamento.

Exemplo de SBAR (fala curta e objetiva)

S: Leito 12, paciente 68 anos. Taquicardia sustentada no monitor com hipotensão e dispneia. Ritmo regular, FC 180, PA 82/48, Sat 90% em ar ambiente, FR 28. Refere dor torácica 7/10. Início há ~10 minutos. B: Pós-operatório de colecistectomia, sem arritmia prévia conhecida. Recebeu metoprolol às 08:00 e dipirona às 09:30. K e Mg ainda não disponíveis. A: Está instável (hipotensão + dor + dispneia). Pulso palpável, pele fria. Iniciei O2, elevei cabeceira, acesso venoso pérvio, glicemia 112. Carrinho e desfibrilador no leito. R: Solicito avaliação imediata e orientação de conduta; time de suporte avançado acionado conforme protocolo.

Checklist rápido para a enfermagem (uso à beira-leito)

Paciente: responsivo? queixa principal? dor/dispneia/síncope?
ABC: via aérea, respiração (SatO₂/FR), circulação (PA/pulso/perfusão).
Monitor: ritmo atual, FC, sustentado vs intermitente, pausas, mudança nova do ST (se aplicável).
Confirmar pulso e descartar artefato.
Glicemia se indicado.
Medicações recentes e gatilhos clínicos.
Eletrólitos/exames disponíveis (sem atrasar).
Preparar: O₂, acesso venoso, desfibrilador/carrinho, material de via aérea/aspiração.
Comunicar via SBAR com horários e intervenções já feitas.

Agora responda o exercício sobre o conteúdo:

Em um paciente com taquicardia no monitor, qual conduta melhor reflete o uso dos dois gatilhos (ritmo potencialmente grave + instabilidade clínica) para decidir acionar suporte avançado?

Você acertou! Parabéns, agora siga para a próxima página

Você errou! Tente novamente.

O acionamento deve considerar ritmo + instabilidade. A prioridade é correlacionar o traçado com o paciente (pulso/artefato), fazer ABC e identificar sinais de hipoperfusão/isquemia/hipóxia. Se houver instabilidade, é emergência e o suporte avançado deve ser acionado.