Documentação e segurança do paciente em ECG: registros, continuidade do cuidado e prevenção de eventos

Por que a documentação do ECG é parte da segurança do paciente

Na prática assistencial, o ECG e a monitorização cardíaca não são apenas “um traçado”: são informações clínicas que precisam ser registradas de forma padronizada para garantir continuidade do cuidado, rastreabilidade (o que aconteceu, quando e o que foi feito) e tomada de decisão segura entre turnos e equipes. Um registro bem feito reduz falhas de comunicação, evita repetição desnecessária de exames e ajuda a identificar deterioração clínica precocemente.

Documentar não é transcrever o traçado inteiro; é registrar os achados relevantes e o contexto clínico (sintomas, sinais vitais, intervenções e resposta), além de assegurar o armazenamento/anexação do traçado conforme a rotina do serviço.

O que deve constar no registro de ECG/monitorização (checklist prático)

1) Identificação e contexto

• Data e horário do evento/registro (e horário do traçado impresso ou capturado).
• Tipo de registro: ECG de 12 derivações, tira de ritmo do monitor, evento de alarme, telemetria.
• Motivo: rotina, dor torácica, palpitações, síncope, queda de saturação, alteração de PA, pós-medicação, pós-procedimento, etc.
• Condição do paciente no momento: em repouso, em mobilização, pós-banho, em transporte, em procedimento (situações que aumentam artefatos e alarmes).

2) Descrição do ritmo (linguagem objetiva)

Use termos padronizados e evite descrições vagas como “ECG alterado”. Registre:

• Ritmo (ex.: sinusal, fibrilação atrial, flutter, TSV, bradicardia com pausa, taquicardia ventricular, assistolia).
• Frequência (bpm) e como foi obtida (monitor/contagem manual em tira).
• Regularidade: regular, irregularmente irregular, irregular com padrão.
• Achados associados relevantes para a continuidade do cuidado: presença de pausas, extrassístoles frequentes, episódios sustentados/não sustentados, mudança súbita de padrão em relação ao basal do paciente.

3) Sintomas e sinais associados (correlação clínica)

• Sintomas: dor torácica, dispneia, palpitações, tontura, lipotimia, síncope, náuseas, sudorese, ansiedade súbita.
• Sinais vitais no momento e após intervenção: PA, FC, FR, SpO2, temperatura, nível de consciência.
• Perfusão: pele fria, enchimento capilar, cianose, diurese (quando aplicável).

4) Intervenções de enfermagem e resposta

Registre em sequência temporal: o que foi feito, por quem (quando exigido pela rotina), horário e resposta.

• Checagem de cabos/eletrodos, reposicionamento, troca de eletrodos, higiene da pele.
• Oxigenoterapia (dispositivo e fluxo), posicionamento, repouso, controle de dor conforme prescrição.
• Acionamento de equipe médica/RT/Time de resposta rápida conforme protocolo local.
• Administração de medicações prescritas e monitorização pós-administração (efeito e eventos adversos).
• Coleta de novo ECG conforme mudança clínica ou solicitação.

5) Comunicação e escalonamento

Além de “avisado médico”, registre o conteúdo essencial comunicado e o retorno recebido.

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• Para quem foi comunicado (cargo/equipe), horário e canal (presencial/telefone/sistema).
• Resumo do quadro: ritmo, FC, sintomas, PA/SpO2, intervenções realizadas, resposta.
• Conduta orientada e se foi executada.

6) Anexação/armazenamento do traçado (rastreabilidade)

O traçado deve ser anexado/armazenado conforme rotina do serviço (prontuário eletrônico, digitalização, telemetria, arquivo físico). O registro deve indicar:

• Se o traçado foi impresso e anexado, ou salvo digitalmente (com identificação do paciente e data/hora).
• Se houve tira de ritmo associada a evento (alarme) e onde foi arquivada.
• Se o traçado foi repetido, mencionar qual foi anexado (pré e pós-intervenção, por exemplo).

Modelo de anotação (exemplo pronto para adaptar)

30/01/2026 14:20 – Monitorização: ritmo irregularmente irregular, FC 138 bpm (monitor), paciente refere palpitações e dispneia leve. PA 98/62 mmHg, SpO2 94% em ar ambiente, pele corada, consciente e orientado. Realizada checagem de eletrodos/cabos sem alterações; mantida monitorização contínua. Iniciado O2 cateter 2 L/min às 14:23, SpO2 97%. Médico plantonista comunicado às 14:25 com dados de ritmo/FC/sintomas/sinais vitais. Solicitado ECG 12 derivações, realizado às 14:32 e anexado ao prontuário (arquivo digital). Após repouso e O2, paciente refere melhora parcial da dispneia às 14:40; FC 124 bpm, PA 102/66 mmHg.

Dica: mantenha frases curtas, com horários, e evite interpretações diagnósticas fora do escopo institucional. Foque no que foi observado e feito.

Segurança do paciente na monitorização: alarmes, eletrodos e rotina

Configuração segura de alarmes do monitor

Alarmes são barreiras de segurança, mas só funcionam se estiverem adequadamente configurados e revisados. A configuração deve equilibrar sensibilidade (detectar eventos reais) e especificidade (evitar excesso de alarmes falsos).

• Verificar limites de FC (alto/baixo) adequados ao paciente e ao contexto (pós-operatório, uso de betabloqueador, febre, dor, etc.).
• Ativar alarmes críticos conforme protocolo local (ex.: assistolia, taquicardia ventricular, bradicardia extrema, desconexão de eletrodo).
• Revisar volume e prioridade (audível e diferenciável), especialmente em áreas com múltiplos leitos.
• Checar alarmes de qualidade do sinal (lead off, baixa amplitude, ruído) para reduzir falsos positivos.

Prevenção de “alarm fatigue” (fadiga de alarmes)

Fadiga de alarmes ocorre quando há tantos alarmes (muitos não acionáveis) que a equipe passa a responder mais lentamente ou a silenciar alarmes com frequência. Para reduzir risco:

• Corrigir a causa do alarme (eletrodo solto, cabo tracionado, paciente em movimento) em vez de apenas silenciar.
• Personalizar limites quando permitido e indicado, evitando limites genéricos inadequados.
• Reavaliar alarmes após intervenções (ex.: após analgesia, antitérmico, ajuste de O2, mudança de posição).
• Evitar silenciamento prolongado sem justificativa clínica e sem vigilância alternativa.
• Registrar episódios recorrentes e acionar suporte (engenharia clínica/biomédica) se houver falha de equipamento.

Checagens de rotina: eletrodos, cabos e integridade do sistema

Uma parte importante da segurança é garantir que o monitor “enxerga” o coração do paciente com qualidade suficiente para alarmar corretamente.

Passo a passo (rotina sugerida por turno e sempre que houver alarme recorrente)

1. Inspecionar eletrodos: aderência, gel ressecado, bordas descolando, data/tempo de uso conforme protocolo.
2. Avaliar pele: sudorese, oleosidade, pelos, lesões, hiperemia, dor local.
3. Higienizar e preparar a pele quando necessário (conforme protocolo institucional): secar suor, remover oleosidade, alternar local para prevenir lesão.
4. Checar cabos: encaixe firme, ausência de tração, integridade do isolamento, conectores sem oxidação.
5. Organizar o circuito: fixar cabos para reduzir puxões durante mobilização e cuidados.
6. Confirmar no monitor: desaparecimento de mensagens de “lead off” e redução de ruído/artefato.

Higiene, prevenção de lesão de pele e controle de infecção

• Troca de eletrodos conforme rotina do serviço e sempre que perderem aderência ou houver irritação cutânea.
• Rodízio de sítios para reduzir dermatite e lesão por adesivo, especialmente em idosos e pacientes com pele frágil.
• Higienização de cabos e equipamento conforme protocolo (produto e tempo de contato), evitando umidade em conectores.
• Atenção a alergias: se houver reação a adesivo, comunicar e utilizar alternativas disponíveis.

Quando repetir ECG ou intensificar monitorização: gatilhos práticos

Mesmo sem entrar em interpretação detalhada, a enfermagem deve reconhecer mudança clínica e acionar o fluxo de repetição de ECG/registro de tira de ritmo.

Gatilhos comuns para repetir ECG (ou registrar tira de ritmo + comunicar)

• Início ou piora de dor torácica, dispneia, síncope/lipotimia, rebaixamento de consciência.
• Alteração hemodinâmica: hipotensão, choque, queda sustentada de saturação sem causa evidente.
• Mudança súbita de FC (taquicardia/bradicardia) ou novo padrão de irregularidade.
• Pós-intervenção que pode alterar ritmo/condução (medicação, procedimentos, correção de eletrólitos conforme prescrição, cardioversão, etc.).
• Alarmes críticos ou episódios recorrentes de arritmia no monitor.

Fluxo operacional (passo a passo) diante de mudança clínica

1. Avaliar paciente primeiro (consciência, respiração, perfusão, sinais vitais) e garantir segurança imediata.
2. Confirmar qualidade do sinal (eletrodos/cabos) para excluir falso alarme.
3. Registrar evidência: imprimir/salvar tira de ritmo do evento e anotar horário.
4. Realizar ECG conforme protocolo/solicitação e anexar ao prontuário.
5. Comunicar com dados objetivos (ritmo/FC, sintomas, PA/SpO2, intervenções e resposta).
6. Reavaliar após condutas e documentar evolução (melhora, persistência, recorrência).

Casos clínicos simulados (treino de documentação e decisão)

Use os casos abaixo para praticar: (1) o que registrar, (2) o que fazer imediatamente, (3) quando repetir ECG e (4) como comunicar. Ao final de cada caso há perguntas guiadas e critérios de correção.

Caso 1 — Alarme de taquicardia durante mobilização

Paciente em enfermaria, em monitorização contínua. Durante ida ao banheiro com auxílio, o monitor dispara alarme de FC alta (170 bpm). O paciente está falando, refere “coração acelerado”, sem dor torácica. SpO2 96% AA, PA 118/74 mmHg. Você observa cabos tracionados e eletrodo parcialmente descolado.

Perguntas guiadas

• Quais são os primeiros passos antes de assumir arritmia verdadeira?
• O que você deve documentar (incluindo contexto e correções de sinal)?
• Você precisa imprimir/salvar uma tira de ritmo? Em que situação?
• Quando seria indicado repetir ECG?

Critérios de correção (o que deve aparecer na resposta)

• Prioriza avaliação do paciente e checagem do sistema (eletrodo/cabo/movimento) antes de escalonar.
• Registro inclui: horário, atividade (mobilização), alarme, FC, sintomas, sinais vitais, achado de eletrodo solto, intervenção (recolocar/trocar), resposta (normalização do traçado/FC).
• Reconhece que tira de ritmo é útil se houver dúvida, persistência do evento, sintomas importantes ou padrão compatível com arritmia real.
• Indica repetição de ECG se taquicardia persistir em repouso, houver instabilidade, dor torácica, síncope, ou mudança sustentada do padrão.

Caso 2 — Bradicardia e tontura no leito

Paciente em pós-operatório, em repouso no leito. Alarme de FC baixa (38 bpm). Paciente refere tontura e náusea. PA 86/54 mmHg, SpO2 95% em O2 2 L/min. Traçado no monitor parece regular, sem ruído evidente.

Perguntas guiadas

• Quais dados objetivos você deve coletar e registrar imediatamente?
• Quais intervenções iniciais de enfermagem são esperadas (conforme protocolos locais) e como registrar a resposta?
• Qual é o fluxo de comunicação (o que informar)?
• Você deve anexar uma tira de ritmo e/ou solicitar ECG? Justifique.

Critérios de correção

• Inclui sinais vitais completos, nível de consciência, perfusão, sintomas e horário do início.
• Registra ações: posicionamento/segurança, checagem de eletrodos, preparo para suporte avançado conforme necessidade, acionamento rápido de equipe, e reavaliações seriadas com horários.
• Comunicação estruturada: ritmo/FC, PA, sintomas, O2, intervenções já feitas e resposta.
• Anexa tira de ritmo do evento e indica ECG para documentação e comparação, especialmente por instabilidade hemodinâmica.

Caso 3 — Alarmes repetidos de “lead off” e ruído noturno

Durante a noite, o monitor de um paciente dispara repetidamente “lead off” e alarmes de arritmia não sustentada. O paciente dorme, estável, sem queixas. Ao avaliar, há sudorese, pele oleosa e eletrodos antigos com bordas descolando. Cabos passam por baixo do paciente e sofrem tração quando ele muda de posição.

Perguntas guiadas

• Quais ações reduzem alarmes falsos e aumentam segurança sem silenciar indevidamente?
• O que documentar para demonstrar correção da causa e prevenção de recorrência?
• Quais cuidados com pele e higiene devem ser aplicados?

Critérios de correção

• Troca/refixação de eletrodos, preparo de pele conforme protocolo, reorganização e fixação de cabos, checagem de conectores.
• Registro inclui: tipo de alarme, frequência de ocorrência, avaliação do paciente (assintomático/estável), intervenções realizadas e resultado (redução de “lead off”/ruído).
• Inclui medidas de prevenção de lesão de pele e plano de reavaliação.

Caso 4 — Mudança clínica após medicação

Paciente em monitorização recebe medicação prescrita que pode reduzir frequência cardíaca. Trinta minutos depois, FC cai de 88 para 52 bpm, paciente sem queixas, PA 110/70 mmHg, SpO2 97%. Monitor sem artefatos.

Perguntas guiadas

• Como documentar a relação temporal entre medicação e alteração de FC?
• Quais parâmetros devem ser acompanhados e em que frequência (conforme rotina local)?
• Em que cenário você repetiria ECG e comunicaria imediatamente?

Critérios de correção

• Registra horário da administração, horário da mudança de FC, sinais vitais e ausência/presença de sintomas.
• Inclui reavaliações seriadas e critérios de escalonamento (sintomas, hipotensão, queda progressiva de FC, alteração de consciência, alarmes críticos).
• Indica repetição de ECG se houver sintomas, instabilidade, queda acentuada/sustentada, ou mudança inesperada do padrão.