Sinais de alerta e quando encaminhar: critérios de gravidade no uso de analgésicos e anti-inflamatórios

O que são “sinais de alerta” e por que mudam a conduta

Sinais de alerta (red flags) são achados clínicos que aumentam a probabilidade de evento adverso grave relacionado ao medicamento (AINEs, paracetamol, opioides) ou de uma doença potencialmente grave por trás da dor/febre. Na prática, eles definem três ações possíveis: (1) manter autocuidado com monitorização, (2) interromper o medicamento e buscar avaliação no mesmo dia ou (3) encaminhar para urgência/emergência imediatamente.

Use este capítulo como um roteiro de triagem baseado em risco: primeiro identifique sinais de gravidade, depois aplique critérios por grupo (crianças, gestantes, idosos, hepatopatas/nefropatas) e, por fim, considere a duração e a evolução da dor/febre.

Sinais e sintomas que exigem interrupção e avaliação imediata

1) Sangramento gastrointestinal (GI) ou complicação GI importante

• Vômito com sangue (hematêmese) ou “borra de café”.
• Fezes pretas (melena) ou sangue vivo nas fezes sem causa evidente.
• Dor abdominal intensa e persistente, rigidez abdominal, desmaio.
• Tontura importante, fraqueza, palidez, taquicardia, queda de pressão (sugere sangramento significativo).

Conduta: interromper AINEs/aspirina (se em uso por dor) e encaminhar para urgência. Se houver sinais de choque (desmaio, confusão, pele fria, hipotensão), emergência imediata.

2) Reação alérgica grave (anafilaxia/angioedema) e broncoespasmo

• Inchaço de lábios, língua, face ou sensação de “garganta fechando”.
• Urticária generalizada com coceira intensa, especialmente se associada a falta de ar.
• Chiado no peito, broncoespasmo, piora súbita de asma após AINE.
• Rouquidão, estridor, dificuldade para engolir, queda de pressão, desmaio.

Conduta: interromper o medicamento e encaminhar para emergência imediatamente. Em broncoespasmo pós-AINE, considerar como reação de risco e evitar reexposição.

3) Dor torácica, dispneia e sinais cardiovasculares/respiratórios

• Dor/pressão no peito que irradia para braço/mandíbula, associada a suor frio, náuseas.
• Falta de ar em repouso, piora progressiva, respiração ofegante.
• Palpitações com tontura/desmaio.
• Inchaço súbito de pernas, ganho rápido de peso, ortopneia (sugere descompensação).

Conduta: emergência imediata. Não “mascarar” sintomas com analgésicos e não postergar avaliação.

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4) Icterícia e sinais de lesão hepática clinicamente relevante

• Pele/olhos amarelados (icterícia).
• Urina escura e fezes claras.
• Náuseas/vômitos persistentes, dor no lado direito do abdome, mal-estar intenso.
• Sonolência/confusão associada a icterícia (sinal de gravidade).

Conduta: interromper o medicamento suspeito (especialmente paracetamol e combinações que o contenham) e avaliação no mesmo dia; se houver confusão, sangramento, vômitos incoercíveis ou piora rápida, emergência.

5) Confusão, sedação excessiva e depressão respiratória (especialmente com opioides)

• Sonolência que impede manter-se acordado ou dificuldade para despertar.
• Confusão, fala arrastada, descoordenação importante.
• Respiração lenta, pausas respiratórias, lábios arroxeados.
• Pupilas muito contraídas associadas a sonolência e respiração lenta (sugere intoxicação por opioide).

Conduta: interromper opioide e outros depressores do SNC (álcool, benzodiazepínicos) e emergência imediata se houver respiração lenta, cianose, incapacidade de despertar ou rebaixamento do nível de consciência.

6) Sinais de overdose (por classe)

Overdose por paracetamol (suspeita):

• Ingestão acima do recomendado (por engano, duplicidade de produtos, “reforço” frequente).
• Náuseas, vômitos, sudorese, palidez nas primeiras horas; depois pode haver melhora aparente e, mais tarde, piora com dor abdominal e icterícia.

Conduta: encaminhar imediatamente se houver suspeita de dose excessiva, mesmo sem sintomas. Tempo é crítico para tratamento.

Overdose por AINEs (suspeita):

• Náuseas/vômitos intensos, dor abdominal, sonolência, zumbido (alguns casos), sangramento.
• Em casos graves: convulsões, queda de pressão, insuficiência renal.

Conduta: avaliação urgente; emergência se rebaixamento de consciência, convulsões, sangramento ou dispneia.

Overdose por opioides (suspeita):

• Sonolência profunda, respiração lenta, cianose, pupilas puntiformes.

Conduta: emergência imediata.

Critérios de gravidade por grupos

Crianças

• Menor de 3 meses com febre (≥38°C) ou prostração: avaliação imediata.
• Dificuldade para respirar, gemência, tiragem, cianose: emergência.
• Sinais de desidratação: pouca urina, boca seca, choro sem lágrimas, sonolência incomum: avaliação no mesmo dia (ou emergência se grave).
• Convulsão, rigidez de nuca, manchas roxas/petéquias, rebaixamento de consciência: emergência.
• Vômitos persistentes ou incapacidade de ingerir líquidos/medicação: avaliação no mesmo dia.
• Suspeita de dose errada (especialmente paracetamol): encaminhar imediatamente.

Ponto prático: em crianças, o limiar para encaminhar é mais baixo quando há febre alta persistente, alteração do estado geral ou erro de dose.

Gestantes e puérperas

• Dor de cabeça intensa com visão turva, dor no “estômago”/epigástrio, inchaço súbito, pressão alta conhecida ou suspeita: avaliação imediata (risco obstétrico).
• Sangramento vaginal, dor abdominal forte, redução de movimentos fetais: emergência obstétrica.
• Dispneia, dor torácica, desmaio: emergência.
• Febre persistente com dor lombar, ardor urinário, calafrios: avaliação no mesmo dia (risco de infecção).

Ponto prático: qualquer necessidade de analgésico “em escalada” (aumentando dose/frequência por dias) na gestação deve motivar reavaliação para investigar causa e segurança.

Idosos

• Queda, trauma, dor intensa nova, incapacidade de apoiar o peso: avaliação no mesmo dia (ou emergência se suspeita de fratura).
• Confusão aguda, sonolência excessiva, alucinações após iniciar analgésico: avaliação imediata (alto risco de eventos adversos e interação medicamentosa).
• Melena, hematêmese, anemia sintomática (fraqueza, falta de ar aos mínimos esforços): urgência.
• Redução do volume urinário, inchaço, falta de ar, ganho rápido de peso: avaliação no mesmo dia.

Ponto prático: em idosos, sinais podem ser atípicos (ex.: infecção sem febre alta). Mudança de comportamento/consciência é red flag.

Hepatopatas (doença hepática conhecida) e uso crônico de álcool

• Icterícia, confusão, sonolência progressiva, sangramentos fáceis: emergência se alteração neurológica; caso contrário, avaliação no mesmo dia.
• Náuseas/vômitos persistentes e dor abdominal após uso de analgésico: avaliação no mesmo dia.
• Suspeita de dose excessiva de paracetamol (mesmo “pouco acima” do habitual): encaminhar imediatamente.

Nefropatas (doença renal conhecida), insuficiência cardíaca ou alto risco renal

• Oligúria (urinar muito pouco), urina escura persistente, inchaço, piora de pressão arterial: avaliação no mesmo dia.
• Falta de ar, edema importante, ganho rápido de peso: urgência (pode indicar retenção hídrica/descompensação).
• Vômitos/diarreia com uso de AINE (risco de desidratação e piora renal): avaliação no mesmo dia.

Critérios por duração e evolução da dor/febre

Febre

• Febre por > 48–72 horas sem melhora clara, ou que retorna após melhora: avaliação.
• Febre alta persistente com prostração importante, rigidez de nuca, petéquias, confusão, dispneia: emergência.
• Febre com sinais localizatórios relevantes (dor lombar com calafrios; dor de ouvido intensa com secreção; dor de garganta com dificuldade para engolir/salivar; dor abdominal intensa): avaliação no mesmo dia.

Dor

• Dor intensa súbita (“pior da vida”), dor torácica, dor com falta de ar, dor com desmaio: emergência.
• Dor que piora progressivamente apesar de medidas usuais por 24–48 horas: avaliação.
• Dor por > 7 dias sem diagnóstico claro, ou que limita função (andar, trabalhar, dormir) de forma relevante: avaliação programada (ou mais cedo se houver red flags).
• Dor com déficit neurológico (fraqueza, dormência em faixa, perda de controle urinário/fecal): emergência.

Fluxos de triagem: autocuidado vs encaminhamento

Fluxo 1 — Triagem rápida de segurança (antes de orientar continuidade)

1. Há algum sinal de emergência? (dispneia, dor torácica, anafilaxia/angioedema, sangramento GI importante, rebaixamento de consciência, convulsão, suspeita de overdose, cianose) → Encaminhar para emergência imediatamente.
2. Há sinal de alerta que exige avaliação no mesmo dia? (melena discreta, vômitos persistentes, icterícia sem rebaixamento, broncoespasmo leve/moderado, oligúria, confusão leve, piora importante de edema/pressão, febre persistente >48–72h) → Interromper o medicamento suspeito e encaminhar para avaliação no mesmo dia.
3. Sem sinais de alerta → seguir para Fluxo 2 (autocuidado com limites e reavaliação).

Fluxo 2 — Autocuidado com limites (quando é aceitável)

1. Confirmar elegibilidade: adulto sem gestação, sem doença renal/hepática relevante conhecida, sem história de reação grave a analgésicos/AINEs, sem uso concomitante de múltiplos produtos com o mesmo princípio ativo.
2. Definir objetivo e janela de teste: usar pelo menor tempo possível. Se não houver melhora funcional (ex.: voltar a dormir, alimentar-se, movimentar-se) em 24–48h, reavaliar.
3. Monitorar sinais de alerta durante o uso: sangramento GI, falta de ar, rash/urticária, sonolência excessiva, urina reduzida, icterícia, dor torácica.
4. Definir gatilhos de interrupção: qualquer sinal de alerta → parar e buscar avaliação.

Fluxo 3 — Suspeita de evento adverso por classe (o que perguntar e como decidir)

Se AINE:

1. Perguntar: houve dor epigástrica forte, melena, vômito com sangue, falta de ar, inchaço, redução de urina, piora de pressão?
2. Se sangramento/dispneia/desmaio → emergência.
3. Se dor abdominal persistente, edema/oligúria, pressão descompensada → avaliação no mesmo dia.

Se paracetamol:

1. Perguntar: houve uso de mais de um produto “para gripe/dor” junto? houve dose repetida em intervalos curtos? há doença hepática/álcool?
2. Se suspeita de dose excessiva (mesmo sem sintomas) → encaminhar imediatamente.
3. Se icterícia, urina escura, vômitos persistentes → avaliação no mesmo dia (emergência se confusão/rebaixamento).

Se opioide:

1. Perguntar: sonolência impede atividades? houve queda? respiração lenta? uso de álcool/sedativos junto?
2. Se respiração lenta, dificuldade de despertar, cianose → emergência imediata.
3. Se confusão, quedas, sedação excessiva sem depressão respiratória → avaliação no mesmo dia e suspender até orientação.

Checklist objetivo para encaminhamento (uso rápido)

Exemplos práticos de aplicação (linguagem de triagem)

Exemplo 1 — Dor e uso de AINE com fezes escuras

Cenário: adulto usando anti-inflamatório há 3 dias para dor lombar, relata fezes pretas e tontura.

Decisão: sinal compatível com sangramento GI → interromper e encaminhar para urgência (emergência se desmaio/instabilidade).

Exemplo 2 — “Remédio para gripe” + paracetamol separado

Cenário: pessoa com febre tomou produto combinado para gripe e, em seguida, paracetamol “por fora” várias vezes no dia.

Decisão: risco de duplicidade e dose excessiva → encaminhar imediatamente, mesmo que esteja bem no momento.

Exemplo 3 — Opioide e sonolência fora do esperado

Cenário: após iniciar opioide para dor intensa, paciente fica muito sonolento e familiares notam respiração lenta.

Decisão: possível depressão respiratória → emergência imediata.

Exemplo 4 — Criança com febre e prostração

Cenário: criança com febre há 2 dias, recusa líquidos, urina pouco e está muito sonolenta.

Decisão: risco de desidratação e gravidade → avaliação no mesmo dia (emergência se rebaixamento importante ou dificuldade respiratória).