Aplicação prática: escolha segura entre AINEs, paracetamol e opioides em cenários comuns

Como pensar “na vida real”: objetivo, mecanismo, risco e perfil do paciente

Neste capítulo, você vai treinar a escolha entre AINEs, paracetamol e opioides em cenários comuns usando um raciocínio estruturado. A ideia não é decorar “o melhor remédio”, e sim escolher a opção mais segura e adequada para: (1) o tipo de dor (inflamatória vs não inflamatória), (2) a intensidade e impacto funcional, (3) comorbidades e riscos (GI, renal, CV, hepático, respiratório, dependência), (4) duração esperada e necessidade de retorno/encaminhamento.

Regra prática de enquadramento (antes de escolher)

• Predomínio inflamatório (edema, calor, piora com movimento, trauma/entorse, artrite): tende a responder melhor a AINE (se seguro) e medidas locais.
• Predomínio nociceptivo sem inflamação marcante (febre, cefaleia tensional, dor leve a moderada): frequentemente paracetamol é suficiente e mais simples em perfis de risco.
• Dor intensa, refratária, pós-procedimento ou com grande limitação: considerar estratégia escalonada (paracetamol e/ou AINE + medidas não farmacológicas; opioide por curto prazo apenas quando necessário e com plano de desmame).

Como usar os estudos de caso

Em cada caso: (1) escolha uma opção principal, (2) justifique em 3 linhas: mecanismo (por que funciona aqui), risco (o que pode dar errado), comorbidades (o que muda a escolha), (3) proponha uma alternativa não farmacológica e (4) ajuste para um perfil de paciente específico.

Estudos de caso orientados

Caso 1 — Dor lombar aguda mecânica (48 horas)

Quadro: adulto 35 anos, dor lombar após levantar peso, sem irradiação, sem febre, sem déficit neurológico, dor 7/10 ao movimento, melhora em repouso. Sem comorbidades, sem uso de anticoagulantes.

Pergunta ao aluno: Qual opção inicial é mais apropriada? (A) AINE por curto prazo (B) Paracetamol (C) Opioide (D) Combinação AINE + opioide desde o início

Pistas para justificar:

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• Mecanismo: dor mecânica pode ter componente inflamatório local; AINE pode reduzir dor e facilitar mobilização precoce.
• Risco: usar menor dose eficaz e menor tempo; evitar “manter por hábito”.
• Comorbidades: se história de úlcera/DRC/IC/risco CV, reavaliar e preferir paracetamol + medidas físicas.

Não farmacológico complementar: manter atividade conforme tolerado, evitar repouso prolongado, calor local, orientação postural, exercícios leves progressivos.

Ajuste por perfil:

• Paciente com hipertensão descontrolada: preferir paracetamol e medidas físicas; se AINE for inevitável, curto prazo e monitorar PA/edema.
• Paciente com história de gastrite/úlcera: evitar AINE ou usar com proteção conforme avaliação; considerar paracetamol como base.

Caso 2 — Entorse de tornozelo (trauma esportivo)

Quadro: 22 anos, entorse há 6 horas, edema e dor ao apoiar, sem deformidade, sem sinais de fratura evidente.

Pergunta ao aluno: O que escolher para analgesia nas primeiras 48–72h? (A) AINE (B) Paracetamol (C) Opioide (D) Nenhum fármaco

Pistas para justificar:

• Mecanismo: componente inflamatório e edema favorecem AINE; paracetamol pode ser alternativa se risco com AINE.
• Risco: evitar duplicidade de AINEs (ex.: ibuprofeno + diclofenaco). Atenção a desidratação (risco renal).

Não farmacológico complementar (passo a passo):

1. Proteção/repouso relativo nas primeiras 24–48h.
2. Gelo 15–20 min, 3–5x/dia.
3. Compressão elástica e elevação quando possível.
4. Mobilização progressiva e reabilitação conforme dor.

Ajuste por perfil:

• Paciente com asma sensível a AINE: evitar AINE; preferir paracetamol e medidas locais.
• Paciente em anticoagulante: evitar AINE (risco de sangramento); preferir paracetamol e avaliação clínica.

Caso 3 — Cefaleia: tensional vs enxaqueca

Quadro A (tensional): 29 anos, dor em pressão bilateral, sem náuseas, sem fotofobia, após dia estressante. Quadro B (enxaqueca provável): 31 anos, dor unilateral pulsátil, fotofobia e náusea, piora com atividade.

Pergunta ao aluno: Em cada quadro, qual é a melhor primeira escolha entre (A) Paracetamol (B) AINE (C) Opioide?

Pistas para justificar:

• Tensional: paracetamol costuma ser suficiente; foco em hidratação, sono, ergonomia.
• Enxaqueca: AINE pode ser mais eficaz em muitos casos; opioide tende a piorar controle a longo prazo e aumentar risco de uso problemático.
• Risco: evitar uso frequente de analgésicos (cefaleia por uso excessivo). Planejar limite semanal e reavaliação.

Não farmacológico complementar: sono regular, redução de gatilhos, técnicas de relaxamento, compressa fria, pausa de telas, alongamento cervical.

Ajuste por perfil:

• Gestante (especialmente 3º trimestre): preferir paracetamol; evitar AINE no final da gestação; encaminhar se sinais de alerta.
• Paciente com gastrite ativa: preferir paracetamol; se AINE necessário, curto prazo e com estratégia de proteção conforme avaliação.

Caso 4 — Dor dental (pulpite/abscesso suspeito)

Quadro: 40 anos, dor intensa em dente, piora ao mastigar, sensibilidade ao frio, sem dispneia, sem trismo importante. Dor 8/10.

Pergunta ao aluno: Qual estratégia é mais racional até avaliação odontológica? (A) AINE como base (B) Paracetamol isolado (C) Opioide isolado (D) AINE + paracetamol (E) AINE + opioide

Pistas para justificar:

• Mecanismo: dor dental frequentemente tem componente inflamatório; combinação AINE + paracetamol pode ser útil quando permitido e por curto prazo.
• Risco: não “mascarar” sinais de infecção grave; evitar opioide como primeira linha quando há alternativas eficazes.
• Comorbidades: se risco GI/renal/CV alto, preferir paracetamol e encaminhar com prioridade.

Não farmacológico complementar: evitar mastigação do lado doloroso, higiene local, compressa fria externa; não aplicar calor se suspeita de infecção.

Ajuste por perfil:

• Paciente com DRC: evitar AINE; paracetamol e encaminhamento rápido.
• Paciente com uso de álcool pesado: cautela com paracetamol; avaliar risco hepático e priorizar intervenção odontológica.

Caso 5 — Osteoartrite de joelho (dor crônica com piora)

Quadro: 62 anos, dor no joelho há anos, piora ao caminhar, rigidez curta pela manhã, sem sinais sistêmicos. HAS e diabetes controlados.

Pergunta ao aluno: Qual abordagem é mais segura e sustentável? (A) AINE oral contínuo (B) Paracetamol sob demanda + medidas não farmacológicas (C) Opioide crônico (D) AINE tópico como opção preferencial quando possível

Pistas para justificar:

• Mecanismo: dor mista (mecânica/inflamatória leve). AINE tópico pode oferecer alívio local com menor risco sistêmico em alguns pacientes.
• Risco: evitar escalada para opioide crônico; reavaliar função, sono, humor e metas.

Não farmacológico complementar (passo a passo):

1. Meta funcional (ex.: caminhar 20 min sem pausa em 6 semanas).
2. Exercício de fortalecimento de quadríceps e baixo impacto (2–3x/semana).
3. Perda de peso se aplicável.
4. Dispositivos (bengala do lado oposto, palmilhas/joelheira conforme avaliação).

Ajuste por perfil:

• Paciente com alto risco CV: evitar AINE oral prolongado; preferir tópico, paracetamol e reabilitação.
• Paciente com história de úlcera: evitar AINE oral contínuo; se necessário, curto prazo e com proteção conforme avaliação.

Caso 6 — Cólica (dismenorreia primária)

Quadro: 19 anos, cólica intensa no 1º dia de menstruação, sem febre, sem corrimento, padrão recorrente.

Pergunta ao aluno: Qual é a escolha mais lógica? (A) AINE (B) Paracetamol (C) Opioide

Pistas para justificar:

• Mecanismo: AINE reduz mediadores associados à contração uterina e inflamação local; costuma ser mais eficaz que paracetamol em dismenorreia.
• Risco: usar com alimento/estratégias de proteção conforme risco GI; evitar em doença renal, sangramento, alergia.

Não farmacológico complementar: calor local (bolsa térmica), atividade leve, técnicas de respiração, hidratação.

Ajuste por perfil:

• Paciente com gastrite importante: considerar paracetamol e calor; avaliar necessidade de proteção/alternativas.
• Suspeita de causa secundária (dor progressiva, sangramento anormal, febre): encaminhar para avaliação.

Caso 7 — Febre e mialgia em virose (adulto)

Quadro: 28 anos, febre 38,5°C, dor no corpo, sem sinais de gravidade, hidratando pouco. Sem comorbidades.

Pergunta ao aluno: O que escolher e o que orientar? (A) Paracetamol (B) AINE (C) Opioide

Pistas para justificar:

• Mecanismo: paracetamol é opção direta para febre e dor; AINE pode ajudar, mas em desidratação aumenta risco renal.
• Risco: reforçar hidratação; evitar múltiplos produtos “para gripe” com paracetamol duplicado.

Não farmacológico complementar: hidratação, repouso, ambiente fresco, roupas leves.

Ajuste por perfil:

• Paciente com doença hepática: cautela com paracetamol; avaliar dose e necessidade de avaliação médica.
• Idoso frágil: preferir paracetamol com monitoramento e baixa limiar para reavaliação.

Caso 8 — Dor pós-procedimento (ex.: extração dentária simples ou pequena cirurgia)

Quadro: 45 anos, dor moderada a intensa nas primeiras 24–48h, sem sangramento ativo, sem sinais de infecção. Precisa dormir e voltar ao trabalho.

Pergunta ao aluno: Qual plano analgésico é mais racional? (A) AINE + paracetamol programados por 24–48h (se seguro) (B) Opioide como base por 5–7 dias (C) Paracetamol isolado (D) Dois AINEs alternados

Pistas para justificar:

• Mecanismo: dor pós-procedimento tem componente inflamatório; combinação paracetamol + AINE pode reduzir necessidade de opioide.
• Risco: se opioide for necessário, usar menor dose e menor tempo, com orientação de sedação, direção e álcool.
• Combinações problemáticas: evitar “alternar” dois AINEs; evitar duplicidade de paracetamol em associações.

Não farmacológico complementar: gelo local nas primeiras 24h (quando aplicável), elevação, seguir orientações do procedimento, higiene/curativo.

Ajuste por perfil:

• Apneia do sono/uso de benzodiazepínico: evitar opioide se possível; se inevitável, dose mínima e vigilância por depressão respiratória.
• Paciente com DRC ou desidratação: evitar AINE; usar paracetamol e reavaliar dor/complicações.

Comparação rápida: alternativas não farmacológicas por cenário

Ajuste por perfil do paciente: “atalhos” de segurança

Perfis em que você tende a evitar AINE (ou usar com muita cautela)

• Risco gastrointestinal alto (história de úlcera/sangramento, anticoagulantes, idade avançada): preferir paracetamol, AINE tópico, ou AINE curto prazo com proteção conforme avaliação.
• Risco renal (DRC, desidratação, uso de diurético/IECA/BRA, insuficiência cardíaca): preferir paracetamol; priorizar hidratação e reavaliação.
• Risco cardiovascular alto (doença aterosclerótica, PA difícil controle): evitar uso prolongado; preferir alternativas e menor tempo.
• Asma sensível a AINE ou alergia: evitar AINE.

Perfis em que você tende a evitar paracetamol (ou usar com cautela)

• Risco hepático (doença hepática significativa, consumo elevado de álcool, múltiplos produtos com paracetamol): revisar dose total diária e evitar duplicidades.

Perfis em que você tende a evitar opioide (ou restringir ao mínimo)

• Apneia do sono, DPOC, uso de sedativos (benzodiazepínicos, álcool): maior risco de depressão respiratória.
• História de uso problemático de substâncias ou alto risco de dependência: preferir estratégias não opioides e plano de acompanhamento.
• Idoso frágil: maior risco de quedas, confusão e constipação; se usar, dose baixa e curto prazo.

Guia de tomada de decisão em passos (aplicável a qualquer cenário)

1. Defina o problema: dor inflamatória? febre? pós-trauma? pós-procedimento? intensidade e impacto funcional.
2. Cheque sinais de alerta: se presentes, priorize avaliação/encaminhamento (não “compensar” com analgésico).
3. Mapeie riscos do paciente: GI, renal, CV, hepático, respiratório, risco de dependência, gestação, idade.
4. Escolha a base:
   • Se febre/dor leve-moderada e perfil de risco para AINE: paracetamol.
   • Se dor com componente inflamatório e baixo risco: AINE (menor dose/tempo).
   • Se dor moderada-intensa: paracetamol + AINE quando apropriado; reavaliar necessidade de opioide.
5. Adicione medidas não farmacológicas específicas do cenário (gelo/calor, mobilização, reabilitação, sono, hidratação).
6. Se considerar opioide: defina indicação clara, menor tempo, metas (ex.: dormir na primeira noite), plano de desmame e orientações de segurança.
7. Planeje reavaliação: em 24–72h (agudos) ou em 2–6 semanas (crônicos), com critérios de retorno antes se piora.

Checklist final de segurança (uso racional e evitar combinações problemáticas)

• 1) Dose total diária conferida: somar produtos combinados (especialmente paracetamol em “antigripais”).
• 2) Evitei duplicidade de classe: não usar dois AINEs simultaneamente/alternados “por garantia”.
• 3) Risco GI/renal/CV revisado antes de AINE; hidratação e tempo curto reforçados.
• 4) Risco hepático revisado antes de paracetamol; evitar álcool e exceder limites.
• 5) Opioide só com indicação e plano: curto prazo, menor dose, sem dirigir/álcool, atenção a sedativos e apneia do sono.
• 6) Interações relevantes checadas: anticoagulantes/antiagregantes, anti-hipertensivos, diuréticos, sedativos.
• 7) Critérios de retorno definidos: piora da dor, febre persistente, sinais neurológicos, sangramento, dispneia, confusão, vômitos persistentes.
• 8) Objetivo terapêutico escrito: “reduzir dor para caminhar/dormir”, não “zerar dor a qualquer custo”.