Sensibilidade e integração sensorial na Fisioterapia Neurológica: exame e implicações funcionais

Conceito de sensibilidade e integração sensorial na Fisioterapia Neurológica

Na Fisioterapia Neurológica, sensibilidade refere-se à capacidade de detectar e discriminar estímulos (externos e internos) e integração sensorial é o processo de combinar essas informações para orientar respostas motoras eficientes e seguras. Na prática, o sistema nervoso usa sinais sensoriais para ajustar força, direção, tempo e amplitude do movimento, além de calibrar o equilíbrio e a marcha. Quando há déficit sensorial, o paciente pode até ter força preservada, mas apresentar movimento “inseguro” ou “impreciso” por falta de informação confiável sobre contato, posição articular e ameaças (dor/temperatura).

Modalidades sensoriais relevantes e implicações motoras

Tátil (toque leve, pressão, discriminação)

O tato informa contato com superfícies, deslizamento, textura e pressão. É essencial para preensão (regular força para não derrubar nem esmagar objetos), para apoio plantar (perceber distribuição de carga) e para ajustes rápidos em tarefas funcionais.

• Déficit típico: dificuldade em modular força de preensão, deixar objetos escaparem, apoiar o pé “duro” no chão, instabilidade ao mudar de superfície (tapete, piso liso).
• Impacto no controle motor: maior co-contração e rigidez como estratégia compensatória; movimentos mais lentos e “em bloco”.

Propriocepção (posição e movimento articular)

A propriocepção fornece ao sistema nervoso a informação de onde o membro está no espaço e como está se movendo, mesmo sem visão. É determinante para coordenação, alinhamento e ajuste postural durante alcance, transferência e marcha.

• Déficit típico: “perder” a posição do pé ou da mão, pisar fora do alvo, hiperextensão de joelho por falta de percepção de alinhamento, dificuldade para manter o pé em dorsiflexão durante balanço.
• Impacto no equilíbrio e marcha: dependência visual aumentada; piora em ambientes com pouca luz; maior variabilidade do passo e do posicionamento do pé.

Dor (nocicepção) e sua modulação

A dor é um sinal de ameaça tecidual (ou percebida como tal) e influencia diretamente o movimento por mecanismos de proteção. Em condições neurológicas, pode haver hipoalgesia (perceber menos dor) ou hiperalgesia/alodinia (perceber dor exagerada ou dor ao toque leve), alterando participação e desempenho.

• Déficit/alteração típica: risco de lesões por não perceber dor (queimaduras, feridas, sobrecarga articular); ou evitação de movimento por dor desproporcional.
• Impacto funcional: redução de uso do membro, padrões antálgicos, medo de apoiar, piora de equilíbrio por rigidez e atenção desviada para a dor.

Temperatura (frio e calor)

Permite detectar riscos ambientais (água quente, superfícies frias) e contribui para proteção da pele. Alterações podem coexistir com alterações de dor.

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• Déficit típico: queimaduras por água quente, incapacidade de perceber frio intenso, dificuldade de autorregulação em ambientes extremos.
• Impacto funcional: menor segurança em autocuidado (banho, cozinha) e em atividades externas.

Vibração

A vibração é um marcador clínico útil de integridade de vias sensoriais e se relaciona com percepção de contato e qualidade do apoio, especialmente em extremidades.

• Déficit típico: dificuldade em perceber vibração em proeminências ósseas (maléolos, falanges), frequentemente associado a pior propriocepção.
• Impacto funcional: maior instabilidade em superfícies irregulares e pior ajuste fino de força.

Como déficits sensoriais alteram controle motor, equilíbrio e marcha (exemplos observáveis)

• Maior dependência visual: olhar para os pés ao caminhar, olhar fixo para a mão durante manipulação, dificuldade quando precisa dividir atenção (andar e conversar).
• Aumento da base de suporte: passos mais afastados, postura “aberta” para ganhar estabilidade quando a informação plantar/proprioceptiva é pobre.
• Marcha mais cautelosa: velocidade reduzida, passos curtos, maior tempo em duplo apoio, hesitação em transições (piso liso, rampas).
• Estratégias de rigidez: co-contração excessiva, pouca dissociação de segmentos, aterrissagem do pé mais “pesada”.
• Erros de posicionamento: arrastar o pé, bater a ponta do pé, colocar o pé muito lateral/medial, dificuldade em alinhar joelho e tornozelo.
• Risco de lesão: pressão prolongada em proeminências ósseas, uso de calçados inadequados sem incômodo, queimaduras por temperatura.

Passo a passo prático de avaliação sensorial

1) Preparação do exame

• Ambiente: silencioso, temperatura confortável, boa iluminação (para o terapeuta), privacidade e posição estável do paciente.
• Segurança e conforto: verificar integridade de pele, feridas, áreas dolorosas; evitar estímulos sobre lesões abertas.
• Explicação e treino: demonstrar o estímulo em uma área preservada (ex.: face ou antebraço contralateral) para calibrar a resposta.
• Posicionamento: membro apoiado e relaxado; reduzir tensão muscular que pode confundir percepção.
• Controle visual: solicitar olhos fechados ou uso de anteparo para evitar pistas visuais.
• Definir respostas: combinar respostas simples: “sim/não”, “direita/esquerda”, “em cima/embaixo”, “frio/quente”, “igual/diferente”.

2) Princípios de comparação bilateral e segmentar

O exame sensorial clínico ganha confiabilidade quando você compara lado a lado e progride do proximal para distal (ou do distal para proximal, conforme objetivo), registrando o ponto em que a sensação muda. Em déficits centrais, pode haver padrões por hemicorpo; em déficits periféricos, padrões por nervo/dermátomo.

• Sequência sugerida: testar primeiro áreas menos ameaçadoras (antebraço/perna) e depois mãos/pés.
• Alternância: intercalar lados e regiões para reduzir previsibilidade.
• Repetições: 3 a 5 estímulos por ponto, variando tempo e local.

3) Avaliação por modalidade (como testar e como pontuar de forma simples)

3.1 Toque leve

• Material: algodão, pincel macio ou gaze.
• Como fazer: toque breve e leve, sem arrastar; pedir para o paciente dizer “senti” e apontar o local ou identificar o lado.
• Escala simples (0–2): 0 = ausente; 1 = reduzido/alterado; 2 = normal (comparado ao lado contralateral).
• Dica clínica: se houver negligência/atenção reduzida, use estímulos em ordem imprevisível e confirme com localização.

3.2 Pressão/profundidade (quando relevante)

• Material: polpa digital do terapeuta.
• Como fazer: pressão progressiva leve a moderada em músculos/tecidos, evitando dor; perguntar “é igual dos dois lados?”
• Uso: útil quando toque leve é preservado, mas há queixa funcional (ex.: “não sinto o peso do apoio”).

3.3 Propriocepção (sentido de posição e movimento)

• Material: mãos do terapeuta; opcional: goniômetro para referência, se necessário.
• Como fazer (posição articular): segurar o segmento pelas laterais (evitar pistas táteis na face plantar/palmar), mover minimamente para cima/baixo e pedir “para onde foi?” ou “em que posição está?”
• Como fazer (cinestesia): movimentos lentos e pequenos, alternando direções, com olhos fechados.
• Escala simples (0–2): 0 = não identifica direção/posição; 1 = identifica de forma inconsistente ou com grande amplitude; 2 = identifica corretamente com pequenas amplitudes.
• Erros comuns: mover rápido demais; dar pistas por pressão na planta/palma; não estabilizar articulações proximais.

3.4 Dor (picada leve) e alodinia

• Material: objeto pontiagudo seguro (ex.: palito descartável apropriado) e objeto rombo (ex.: extremidade de cotonete) para diferenciar “pontudo/rombo”.
• Como fazer: estímulos breves, alternando pontudo e rombo; pedir “pontudo ou rombo?” e comparar lados.
• Escala simples: 0 = não diferencia; 1 = diferencia parcialmente; 2 = diferencia consistentemente.
• Alodinia: se toque leve provoca dor, registrar local, intensidade referida (0–10) e gatilhos (tecido, roupa, água).
• Cuidado: não insistir em áreas com hipersensibilidade intensa; priorizar tolerância e segurança.

3.5 Temperatura

• Material: dois tubos/recipientes com água fria e morna (ou instrumentos específicos), secos externamente para não confundir com toque molhado.
• Como fazer: aplicar por 1–2 segundos, alternando frio/quente; pedir “frio ou quente?”
• Escala simples: 0 = não identifica; 1 = identifica com atraso/erro ocasional; 2 = identifica corretamente.
• Segurança: evitar temperaturas extremas; testar primeiro no terapeuta; atenção a pele frágil.

3.6 Vibração

• Material: diapasão (ex.: 128 Hz) quando disponível.
• Como fazer: aplicar em proeminências ósseas (falange distal, maléolo, tuberosidade tibial); pedir “sente vibrar?” e “parou?”
• Escala simples: 0 = ausente; 1 = reduzido (duração menor que no lado contralateral); 2 = normal.
• Observação: se vibração está reduzida distalmente, testar proximalmente para mapear gradiente.

4) Cuidados com confiabilidade: fadiga, atenção, dor e variáveis do examinador

• Fadiga: déficits podem parecer piores ao final; faça pausas curtas e priorize modalidades mais relevantes para a queixa funcional.
• Atenção: reduzir distrações; usarzionar a ordem dos estímulos; confirmar com tarefas de localização (não só “senti”).
• Dor e ansiedade: podem amplificar respostas; explique que o teste não deve “machucar”; interrompa se houver aumento importante de dor.
• Pressão e tempo consistentes: padronize intensidade e duração do estímulo; evite arrastar algodão quando o objetivo é toque leve.
• Registro do contexto: anotar se o paciente estava sonolento, com dor alta, sob medicação sedativa, ou com dificuldade de compreensão.

Interpretação funcional: conectando achados sensoriais com desempenho

Como reconhecer compensações sensoriais no dia a dia

• Olhar para os pés/mãos: sugere dependência visual por propriocepção/tato reduzidos. Em tarefas de marcha, o paciente pode reduzir velocidade e evitar virar a cabeça.
• Base de suporte aumentada e passos cautelosos: estratégia para reduzir exigência de controle fino quando a informação plantar é pobre.
• “Bater” o pé no chão: tentativa de aumentar feedback tátil/proprioceptivo por impacto.
• Preensão excessiva: apertar demais objetos para “garantir” que não caem, frequentemente associado a tato reduzido.
• Evitar superfícies específicas: medo de escorregar ou instabilidade em tapetes/grama pode indicar dificuldade de integração de informações somatossensoriais.

Como os achados orientam intervenções e recomendações de segurança

• Déficit tátil/proprioceptivo em membro inferior: priorizar estratégias de segurança em ambientes com baixa iluminação; orientar uso de calçado fechado e estável; atenção a pisos irregulares; considerar apoio externo quando necessário em trajetos longos.
• Déficit em membro superior: orientar inspeção visual durante tarefas com risco (cortar alimentos, manusear objetos quentes); adaptar utensílios com maior área de contato e textura; treinar preensão com feedback visual e tátil graduado.
• Alteração de dor/temperatura: educação para proteção de pele (banho com termômetro/ajuste prévio, evitar bolsas térmicas muito quentes, checar água com membro preservado); inspeção diária de pele, especialmente pés e áreas de apoio.
• Alodinia/hipersensibilidade: reduzir estímulos irritativos (tecidos ásperos), planejar exposição gradual e controle de intensidade; orientar pausas e autorregulação.

Documentação clínica: como registrar achados de forma útil

Estrutura prática de registro

Registre de modo que outro profissional consiga reproduzir o exame e que o dado ajude a explicar limitações funcionais.

• Condições do teste: posição (sentado/deitado), olhos fechados, presença de dor (0–10), nível de atenção/cooperação.
• Modalidade e instrumento: “toque leve com algodão”, “propriocepção do hálux”, “vibração com diapasão 128 Hz”.
• Distribuição: mapear regiões (mão/pé, distal/proximal) e padrão (hemicorpo, distal predominante, etc.).
• Escala simples: 0–2 (ausente/reduzido/normal) ou “intacto/alterado” com descrição do tipo de erro.
• Impacto funcional observado: relacionar com tarefa (ex.: “necessita olhar para posicionar o pé no degrau”).
• Riscos: risco de queimadura, feridas, sobrecarga articular, quedas em baixa luz.

Exemplos de documentação (modelo)

Sensibilidade – toque leve (algodão), olhos fechados, sentado: MSD 2/2; MSE 1/2 (reduzido em polpa do polegar e indicador). Localização imprecisa em 2/5 estímulos distais. Impacto: preensão de copo com derramamento sem feedback visual. Dor no momento: 2/10. Cooperação adequada.
Propriocepção – hálux, olhos fechados, decúbito: MID 2/2; MIE 0–1/2 (não identifica direção em pequenas amplitudes; acerta apenas com movimentos amplos). Impacto: olha para os pés e aumenta base de suporte ao caminhar em piso irregular. Risco: tropeços em baixa iluminação.
Temperatura – frio/morno, antepé: MIE 0/2 (não diferencia); orientação de segurança para banho/cozinha e inspeção diária de pele.

Definição de metas relacionadas ao uso funcional e proteção articular/pele

Como transformar achados sensoriais em metas mensuráveis

• Metas de função com compensação segura: quando a recuperação sensorial é incerta, metas podem focar desempenho com estratégias (ex.: uso de visão, adaptações, ritmo mais lento) sem aumentar risco.
• Metas de discriminação/consistência: quando há potencial de melhora, metas podem focar acurácia em tarefas sensoriais relevantes para a função (ex.: identificar direção do movimento do tornozelo em amplitudes menores).
• Metas de proteção: reduzir eventos de risco (queimaduras, feridas, sobrecarga), com rotinas de inspeção e escolhas de equipamentos.

Exemplos de metas (formato objetivo)

• Membro superior (tato): “Em 4 semanas, o paciente realizará preensão e transporte de um copo com 200 ml usando a mão afetada, com derramamento < 10 ml, utilizando feedback visual quando necessário, em 4/5 tentativas.”
• Membro inferior (propriocepção): “Em 6 semanas, identificará corretamente a direção de movimento do hálux (flexão/extensão) em pequenas amplitudes em 8/10 tentativas, com olhos fechados, para melhorar posicionamento do pé em degraus.”
• Segurança (temperatura/dor): “Em 2 semanas, demonstrará rotina diária de inspeção de pele dos pés e verificará temperatura da água antes do banho, relatando adesão em 6/7 dias.”
• Proteção articular/pele: “Em 4 semanas, manterá tempo máximo de apoio contínuo em proeminências ósseas < 30 min com mudanças de posição programadas, sem surgimento de hiperemia persistente.”

Checklist de recomendações de segurança alinhadas aos achados