Segurança gastrointestinal com AINEs: dispepsia, úlcera, sangramento e estratégias de proteção

Por que AINEs aumentam risco gastrointestinal?

Os AINEs podem causar desde desconforto gástrico (dispepsia) até lesões graves como úlcera e sangramento digestivo. Isso ocorre por dois caminhos principais: (1) redução das defesas da mucosa gástrica e duodenal e (2) piora da hemostasia (capacidade de “estancar” sangramentos), especialmente quando há lesão prévia.

1) Inibição de prostaglandinas e perda de proteção da mucosa

Prostaglandinas locais (especialmente derivadas de COX-1 na mucosa) ajudam a manter a integridade do estômago e duodeno. Quando um AINE reduz essas prostaglandinas, há:

• Menos muco e bicarbonato (barreira protetora contra ácido e pepsina).
• Menor fluxo sanguíneo da mucosa (pior “reparo” e maior vulnerabilidade a agressões).
• Maior suscetibilidade a erosões e úlceras, que podem ser assintomáticas até complicarem.

Além disso, muitos AINEs têm efeito irritativo tópico (contato direto com a mucosa), o que pode agravar dispepsia e erosões, embora o mecanismo sistêmico (prostaglandinas) seja o mais relevante para úlcera e sangramento.

2) Agregação plaquetária e risco de sangramento

As plaquetas usam tromboxano A2 (derivado de COX-1) para se agregarem e formarem o tampão plaquetário inicial. Ao inibir COX-1 nas plaquetas, alguns AINEs reduzem a agregação e podem:

• Aumentar o risco de sangramento quando existe uma erosão/úlcera.
• Prolongar sangramentos (menor capacidade de “selar” microlesões).

Na prática, o risco de sangramento digestivo é a soma de: mais lesão de mucosa + menos hemostasia + fatores do paciente + interações medicamentosas.

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Quadros clínicos: dispepsia, úlcera e sangramento

Dispepsia associada a AINE

É comum e pode ocorrer sem úlcera. Sintomas típicos: queimação/epigastralgia, plenitude, náuseas, arroto, desconforto após refeições. Importante: ausência de sintomas não exclui úlcera.

Úlcera péptica (gástrica/duodenal)

Pode ser silenciosa e se manifestar apenas quando complica. Quando sintomática, pode causar dor epigástrica persistente, piora com jejum (mais típico duodenal) ou com alimentação (mais típico gástrico), mas há grande variabilidade.

Sangramento digestivo alto

Complicação mais temida. Pode ser evidente (hematêmese/melena) ou oculto (anemia ferropriva). Mesmo pequenos sangramentos repetidos podem levar a fadiga, palidez e queda de hemoglobina.

Fatores de risco: como mapear de forma sistemática

Antes de prescrever ou orientar uso de AINE, faça uma checagem rápida e objetiva. Os fatores abaixo aumentam risco de úlcera e/ou sangramento:

Fatores do paciente

• Idade (risco cresce com a idade, especialmente em idosos).
• História de úlcera péptica (principalmente se houve complicação como sangramento/perfuração).
• Infecção por H. pylori (aumenta risco de úlcera; em usuários crônicos de AINE, a combinação é particularmente desfavorável).
• Álcool (irritação de mucosa e maior risco de sangramento, sobretudo em uso pesado).
• Comorbidades e fragilidade (p.ex., doença cardiovascular/renal avançada frequentemente coexistem com maior vulnerabilidade e polifarmácia).

Fatores do tratamento

• Dose alta e/ou uso prolongado.
• Uso de mais de um AINE (inclui “trocar” sem intervalo ou associar AINE sistêmico com outro AINE).
• Associação com corticoide sistêmico (aumenta risco de complicações GI).
• Associação com anticoagulantes (p.ex., varfarina, DOACs) e/ou antiagregantes (p.ex., AAS, clopidogrel): eleva risco de sangramento.

Checklist prático (perguntas rápidas)

• Já teve úlcera, gastrite erosiva ou sangramento digestivo?
• Tem mais idade (especialmente idoso) ou já teve anemia sem causa clara?
• Usa AAS, clopidogrel, varfarina, rivaroxabana/apixabana/dabigatrana, heparinas?
• Usa corticoide oral/injetável por dias a semanas?
• Consome álcool com frequência/quantidade elevada?
• Vai precisar de AINE por vários dias ou de forma recorrente?
• Já foi diagnosticado(a) com H. pylori ou nunca investigou apesar de dispepsia recorrente?

Estratégias de proteção gastrointestinal (com passo a passo)

Estratégia 1: Menor dose e menor tempo (primeira medida)

Objetivo: reduzir exposição cumulativa, que se correlaciona com eventos GI.

• Passo 1: defina o motivo do AINE e a duração esperada (ex.: 48–72 horas vs. 10–14 dias).
• Passo 2: prescreva a menor dose eficaz e reavalie cedo.
• Passo 3: evite “uso contínuo automático”; prefira períodos curtos com reavaliação clínica.
• Passo 4: evite duplicidade: não associar dois AINEs (inclui “um para dor e outro para inflamação”).

Estratégia 2: Escolha do AINE (quando houver opção)

Objetivo: reduzir risco GI sem perder o benefício esperado. Na prática, a escolha deve considerar risco GI e também risco cardiovascular/renal do paciente (mesmo que o foco aqui seja GI).

• Evite AINE em alto risco GI quando houver alternativa terapêutica adequada.
• Se AINE for necessário: prefira o que tiver melhor perfil GI para aquele paciente e associe proteção quando indicado (ver algoritmo).
• Evite formulações/condutas que aumentem exposição: dose alta, uso prolongado, associação com outros fármacos que aumentam sangramento.

Observação prática: “tomar com alimento” pode melhorar sintomas dispépticos em alguns pacientes, mas não é estratégia confiável para prevenir úlcera/sangramento.

Estratégia 3: Co-prescrição de protetor gástrico quando indicado

Objetivo: reduzir risco de úlcera e sangramento em pacientes com risco aumentado.

Opção mais usada: IBP (inibidor de bomba de prótons)

• Quando considerar: risco GI moderado a alto, especialmente se houver história de úlcera, idade avançada, uso concomitante de anticoagulante/antiagregante/corticoide, ou necessidade de AINE por tempo prolongado.
• Como usar (passo a passo):
  • Passo 1: confirme que há indicação (não “automático” para todos).
  • Passo 2: prescreva IBP em dose padrão diária durante o período de uso do AINE (e por curto período adicional se houver sintomas/lesão recente, conforme avaliação clínica).
  • Passo 3: reavalie necessidade de manter IBP ao suspender o AINE (evitar uso indefinido sem motivo).

Outras opções (uso selecionado)

• Misoprostol: pode reduzir úlcera relacionada a AINE, mas limitações comuns incluem efeitos adversos gastrointestinais (p.ex., diarreia, cólicas) e contraindicações específicas (avaliar caso a caso).
• Bloqueadores H2: podem aliviar sintomas e ajudar em alguns cenários, mas em geral são menos eficazes que IBP para prevenção de úlcera por AINE, especialmente em risco mais alto.

Estratégia 4: H. pylori — quando lembrar e o que fazer

Objetivo: reduzir risco de úlcera, principalmente em quem terá uso recorrente/prolongado de AINE ou tem história ulcerosa.

• Passo 1: suspeite/considere testar em pacientes com história de úlcera, dispepsia recorrente ou que iniciarão AINE por longo prazo.
• Passo 2: se positivo, tratar erradicação conforme protocolos locais.
• Passo 3: mesmo após erradicação, pacientes de alto risco podem continuar necessitando de proteção com IBP se AINE for mantido.

Sinais de alerta: quando interromper e encaminhar

Oriente o paciente a não “esperar melhorar” se surgirem sinais compatíveis com sangramento ou complicação. Sinais de alerta incluem:

• Melena (fezes negras, brilhantes, com odor forte).
• Hematêmese (vômito com sangue ou “borra de café”).
• Anemia ou sintomas sugestivos: fadiga intensa, tontura, falta de ar aos esforços, palidez.
• Dor epigástrica persistente ou progressiva, especialmente se acorda à noite, associa-se a vômitos persistentes, perda de peso, disfagia ou sinais sistêmicos.
• Síncope, hipotensão, taquicardia (sugere sangramento significativo).

Conduta prática: diante de melena/hematêmese/síncope, a orientação é interromper o AINE e buscar avaliação urgente/emergência. Em suspeita de anemia ou dor persistente, reavaliar rapidamente e considerar investigação (hemograma, avaliação clínica e, quando indicado, endoscopia).

Algoritmo textual de estratificação de risco GI e decisão de proteção

1) O paciente vai usar AINE sistêmico? (oral/injetável)  → se NÃO, siga conduta do caso. Se SIM, continue. 2) Há sinais de alerta atuais (melena, hematêmese, anemia sintomática, síncope, dor intensa persistente)? → se SIM: evitar AINE, interromper se já iniciou, avaliar urgência. → se NÃO, continue. 3) Classifique o RISCO GI: ALTO RISCO (qualquer um): - História de úlcera complicada (sangramento/perfuração) - Uso concomitante de anticoagulante OU dupla antiagregação - Múltiplos fatores de risco moderados combinados - Necessidade de AINE em dose alta ou por longo prazo em paciente com história ulcerosa MODERADO RISCO (1 fator relevante): - Idade avançada - História de úlcera não complicada - H. pylori positivo ou não tratado em contexto sugestivo - Uso concomitante de corticoide sistêmico - Uso concomitante de antiagregante (ex.: AAS) - Uso de álcool em padrão de risco - Necessidade de uso recorrente/prolongado de AINE BAIXO RISCO: - Nenhum fator acima 4) Conduta conforme risco: BAIXO: - AINE na menor dose/tempo; evitar duplicidade; orientar sinais de alerta. MODERADO: - AINE na menor dose/tempo + considerar IBP durante o uso; revisar interações (antiagregante/anticoagulante/corticoide); considerar testar/tratar H. pylori se aplicável. ALTO: - Preferir evitar AINE. Se for indispensável: usar estratégia com maior proteção (ex.: AINE selecionado + IBP) e monitorar de perto; revisar necessidade de anticoagulante/antiagregante/corticoide e alinhar com prescritor responsável; considerar avaliação especializada. 5) Reavaliação: - Reavaliar em poucos dias se sintomas dispépticos. - Reavaliar imediatamente se sinais de alerta. - Ao suspender AINE, revisar se IBP ainda é necessário.

Exemplos práticos de aplicação

Cenário 1: adulto jovem sem comorbidades, dor aguda por poucos dias

• Risco GI: baixo.
• Conduta: AINE por curto período, menor dose eficaz, evitar álcool em excesso, orientar sinais de alerta. Protetor gástrico geralmente não é necessário.

Cenário 2: idoso com uso de AAS e história de dispepsia

• Risco GI: pelo menos moderado (idade + antiagregante; dispepsia sugere vulnerabilidade, embora não confirme úlcera).
• Conduta: se AINE for necessário, usar menor dose/tempo e associar IBP; reforçar sinais de sangramento; considerar investigação de H. pylori conforme contexto clínico.

Cenário 3: paciente com história de sangramento por úlcera e em anticoagulante

• Risco GI: alto.
• Conduta: evitar AINE. Se excepcionalmente inevitável, requer plano com proteção máxima, monitorização e alinhamento com equipe responsável pelo anticoagulante; orientar procura imediata por sinais de sangramento.