Ritmos ventriculares e paradas: alerta no ECG e prioridade de ação pela enfermagem

Por que ritmos ventriculares e paradas são “alerta máximo” no monitor

Ritmos ventriculares rápidos e ritmos de parada são emergências tempo-dependentes. No ECG, eles podem aparecer de forma abrupta e, em poucos segundos, evoluir para instabilidade hemodinâmica grave ou parada cardiorrespiratória. Para a enfermagem, a prioridade é dupla: (1) reconhecer o padrão no traçado e (2) correlacionar imediatamente com o paciente (consciência, respiração e pulso), evitando atrasos por interpretação isolada do monitor.

Regra prática: sempre que o monitor “gritar” um ritmo potencialmente letal, a primeira confirmação é clínica: olhar o paciente, avaliar responsividade, respiração e pulso central (carotídeo/femoral) por no máximo 10 segundos, enquanto alguém aciona ajuda.

Diferenciar artefato de ritmo letal: o que salva tempo (e evita erro)

Mesmo com capítulos prévios sobre qualidade do traçado, aqui o foco é a tomada de decisão em cenário crítico: não tratar o monitor, tratar o paciente. Artefatos podem simular taquicardia ventricular (TV) ou fibrilação ventricular (FV), e a diferença muda completamente a conduta.

Sinais de alerta para artefato (suspeite antes de desfibrilar)

• Paciente acordado, falando e com pulso regular apesar do traçado “caótico”.
• Oximetria com curva pletismográfica regular e frequência compatível com pulso palpado, enquanto o ECG mostra “FV/TV”.
• Traçado muito “tremido” associado a calafrios, tremores, movimentação, manipulação do leito, fisioterapia, higiene, transporte.
• QRS verdadeiros “aparecendo por baixo” do ruído (às vezes visíveis em uma derivação e não em outra).

Como confirmar rapidamente

• Checar pulso central e nível de consciência.
• Olhar a pletismografia (se disponível) e comparar com o ritmo do pulso.
• Se houver tempo e o paciente estiver estável: verificar cabos/eletrodos e trocar derivação no monitor para melhor visualização.

Importante: se o paciente estiver inconsciente, sem respiração normal e sem pulso, trate como parada independentemente de dúvida sobre artefato.

Taquicardia Ventricular (TV): reconhecimento rápido e conduta inicial

Conceito: TV é um ritmo rápido originado nos ventrículos, geralmente com QRS largo e frequência elevada. Pode ser monomórfica (morfologia semelhante batimento a batimento) ou polimórfica (morfologia variável). Pode ocorrer com pulso (instável ou estável) ou sem pulso (parada).

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TV monomórfica (com pulso): como reconhecer no monitor

• Ritmo regular na maioria das vezes.
• QRS largo e com morfologia semelhante em sequência.
• Ondas P podem não ser visíveis; pode haver dissociação AV (nem sempre perceptível em monitorização).

TV polimórfica: como reconhecer

• QRS largo com morfologia variando batimento a batimento.
• Ritmo pode parecer irregular e “instável” no traçado.
• Maior risco de degenerar para FV.

Passo a passo prático: TV no monitor

1. Confirme o paciente: responsivo? respira? tem pulso central? (≤10 s).
2. Acione ajuda imediatamente: equipe de resposta rápida/suporte avançado conforme fluxo institucional.
3. Classifique pela clínica:
   • TV com pulso e instabilidade (ex.: hipotensão, rebaixamento de consciência, dor torácica isquêmica, sinais de choque, edema agudo de pulmão): priorize preparo para cardioversão sincronizada conforme protocolo e prescrição médica; enfermagem prepara ambiente, monitorização, acesso, oxigênio, medicações conforme rotina.
   • TV com pulso e estável: manter monitorização contínua, oxigênio se indicado, acesso venoso pérvio, coleta de exames conforme prescrição, preparar medicações antiarrítmicas conforme protocolo institucional e orientação médica; manter desfibrilador disponível.
   • TV sem pulso: tratar como parada (ver seção de ritmos de parada).
4. Prepare o desfibrilador: ligar, checar modo (sincronizado se cardioversão; não sincronizado se desfibrilação), posicionar pás/adesivos e garantir segurança (ninguém tocando no paciente no momento do choque).
5. Documente em tempo real: horário de início do evento, ritmo observado, sinais clínicos, intervenções, choques/energia, medicações administradas e resposta.

Torsades de Pointes: quando suspeitar e por que o QT importa

Conceito: torsades de pointes é uma forma de taquicardia ventricular polimórfica associada a QT prolongado. No traçado, o QRS “gira” em torno da linha de base, com amplitude que aumenta e diminui, dando aspecto de “torção”. Pode ser autolimitada ou evoluir para FV.

Como suspeitar pelo QT prolongado (alerta de risco)

Na prática de enfermagem, a suspeita surge quando há QT visivelmente prolongado em ECG recente/monitor e o paciente apresenta episódios de tontura, síncope, palpitações ou “taquicardias em salvas”. Situações comuns que aumentam risco:

• Uso de fármacos que prolongam QT (ex.: alguns antiarrítmicos, antibióticos como macrolídeos/fluoroquinolonas, antipsicóticos, antieméticos como ondansetrona, entre outros conforme lista institucional).
• Distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia).
• Bradicardia e pausas (podem “facilitar” torsades em QT longo).

Ponto de segurança: se houver torsades suspeita/confirmada, priorize acionar equipe avançada e checar rapidamente fatores reversíveis (eletrólitos, medicações em uso) conforme prescrição e protocolos.

Passo a passo prático: torsades no monitor

1. Avalie paciente (consciência, respiração, pulso).
2. Acione resposta rápida/suporte avançado.
3. Se houver pulso e instabilidade: preparar para intervenção elétrica conforme protocolo (muitas vezes cardioversão/desfibrilação dependendo do cenário e orientação médica).
4. Se não houver pulso: tratar como parada com ritmo chocável (FV/TV sem pulso).
5. Antecipe correções conforme prescrição/protocolo: magnésio é frequentemente indicado em torsades; enfermagem deve preparar administração segura, monitorar efeitos e registrar.
6. Revise causas: lista de medicamentos que prolongam QT, reposição de K/Mg/Ca conforme prescrição, e comunicar achados ao time.

Fibrilação Ventricular (FV): ritmo chocável e prioridade absoluta

Conceito: FV é atividade elétrica ventricular caótica, sem contração mecânica efetiva. No ECG, não há QRS organizados; o traçado é irregular, com ondas de amplitude variável. Clinicamente, é parada cardiorrespiratória até prova em contrário.

Reconhecimento no ECG

• Ausência de complexos QRS identificáveis.
• Traçado desorganizado, sem linha de base estável.
• Em alguns casos, pode ser “fina” (baixa amplitude) e confundir com assistolia; sempre correlacionar e checar derivações.

Passo a passo prático: FV no monitor

1. Checar responsividade e respiração; checar pulso central (≤10 s).
2. Acionar imediatamente equipe de resposta rápida/suporte avançado e pedir o carrinho de emergência/desfibrilador.
3. Iniciar RCP de alta qualidade conforme protocolo institucional enquanto o desfibrilador é preparado.
4. Desfibrilar assim que disponível (ritmo chocável), seguindo energia e sequência do protocolo local.
5. Retomar RCP imediatamente após o choque, minimizando pausas.
6. Reavaliar ritmo/pulso nos ciclos previstos pelo protocolo e seguir algoritmo institucional.
7. Registrar horários, ritmos, choques, energia, medicações, via de administração e resposta clínica.

Assistolia: confirmar antes de declarar “linha reta”

Conceito: assistolia é ausência de atividade elétrica ventricular detectável. No monitor, aparece como linha quase reta, podendo haver pequenas oscilações por ruído. É um ritmo não chocável.

Cuidados para não confundir assistolia com problema técnico

• Verificar se há cabos desconectados ou eletrodos soltos.
• Checar ganho e derivação no monitor (às vezes uma derivação “some” e outra mostra atividade).
• Confirmar em mais de uma derivação quando possível, sem atrasar conduta se o paciente estiver em parada.

Passo a passo prático: assistolia

1. Avaliar paciente: inconsciente? sem respiração normal? sem pulso central? (≤10 s).
2. Acionar equipe e iniciar RCP imediatamente conforme protocolo.
3. Não desfibrilar assistolia (não chocável); foco em RCP e causas reversíveis conforme time avançado.
4. Garantir suporte: oxigenação/ventilação conforme recursos e protocolo, acesso venoso pérvio, preparar medicações conforme prescrição.
5. Registrar ritmo inicial, horários, intervenções e evolução.

Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP/PEA): o ECG “parece vivo”, o paciente não

Conceito: AESP é a presença de atividade elétrica organizada no ECG (pode parecer ritmo sinusal, bradicardia, taquicardia, QRS largo etc.) sem pulso palpável. É um ritmo não chocável. O erro comum é “se tranquilizar” com um traçado organizado e atrasar RCP.

Como reconhecer na prática

• Monitor mostra ritmo organizado (com QRS), mas o paciente está inconsciente, apneico ou com respiração agônica e sem pulso central.
• Pressão arterial não mensurável ou sinais claros de choque profundo.

Passo a passo prático: AESP

1. Confirmar ausência de pulso (≤10 s) apesar do ritmo no monitor.
2. Acionar ajuda e iniciar RCP imediatamente conforme protocolo.
3. Não desfibrilar AESP (não chocável); foco em RCP e identificação de causas reversíveis pelo time.
4. Antecipar investigação conforme prescrição e recursos: checar acesso, oxigenação, glicemia capilar se indicado, revisar perdas/hemorragia, sinais de trombose/TEP, pneumotórax, tamponamento, distúrbios metabólicos.
5. Registrar ritmo observado, ausência de pulso, intervenções e tempos.

Ritmos de parada: classificação rápida para decisão (chocável vs não chocável)

Checklist de resposta imediata pela enfermagem (segurança do paciente)

1) Reconhecer e correlacionar

• Olhar o paciente antes de “confiar” no traçado.
• Avaliar: consciência, respiração, pulso central (≤10 s).
• Se dúvida entre artefato e ritmo letal: priorizar avaliação clínica e pletismografia.

2) Acionar recursos sem atraso

• Acionar equipe de resposta rápida/suporte avançado conforme fluxo local.
• Solicitar carrinho de emergência e desfibrilador imediatamente.
• Delegar funções quando possível (compressões, ventilação, preparo de medicações, registro).

3) Preparar desfibrilador e ambiente

• Ligar o equipamento, checar bateria e cabos.
• Colocar adesivos/pás corretamente e garantir pele seca (remover excesso de umidade/cremes quando aplicável).
• Garantir segurança do choque: anunciar e confirmar “ninguém toca” antes de desfibrilar/cardioversão.

4) Executar medidas conforme protocolos institucionais

• Em ritmos chocáveis: desfibrilação precoce + RCP de alta qualidade, minimizando pausas.
• Em ritmos não chocáveis: RCP imediata e suporte para busca/tratamento de causas reversíveis pelo time.
• Manter oxigenação/ventilação conforme recursos e prescrição, acesso venoso pérvio e preparo de medicações conforme orientação.

5) Registro objetivo do evento (padrão de qualidade e segurança)

O registro deve ser cronológico, objetivo e verificável. Itens essenciais:

• Horário de início do evento e ritmo inicial identificado.
• Achados clínicos: responsividade, respiração, pulso, pressão (se disponível).
• Intervenções: início de RCP, desfibrilações/cardioversões (energia e número), medicações (dose, via, horário), via aérea/oxigênio.
• Resposta: retorno de circulação espontânea (quando ocorrer), mudanças de ritmo, sinais vitais.
• Profissionais acionados e chegada do time avançado.

Exemplos práticos de tomada de decisão (cenários rápidos)

Cenário 1: “FV” no monitor, paciente conversando

Monitor mostra traçado caótico. Paciente está acordado, orientado, com saturação estável e pletismografia regular.

• Interpretação provável: artefato (tremor/movimento/cabo).
• Ação: checar pulso, confirmar estabilidade, corrigir fonte do artefato e manter vigilância. Não iniciar protocolo de choque sem correlação clínica.

Cenário 2: TV monomórfica no monitor, paciente pálido e confuso

Traçado com QRS largo regular e frequência alta. Paciente com rebaixamento de consciência e hipotensão.

• Interpretação: TV com pulso e instabilidade.
• Ação: acionar resposta rápida, preparar cardioversão sincronizada conforme protocolo, oxigênio, acesso venoso, monitorização contínua e registro.

Cenário 3: Ritmo organizado no monitor, paciente inconsciente e sem pulso

Monitor mostra complexos QRS, mas não há pulso carotídeo e respiração é agônica.

• Interpretação: AESP até prova em contrário.
• Ação: iniciar RCP imediatamente, acionar equipe avançada, seguir protocolo de ritmo não chocável e apoiar busca de causas reversíveis.