Riscos cardiovasculares com AINEs e COX-2: trombose, pressão arterial e seleção do fármaco

Por que AINEs e inibidores seletivos de COX-2 podem aumentar risco cardiovascular

O risco cardiovascular (CV) associado a AINEs não é “efeito de classe” uniforme: depende do equilíbrio entre mediadores derivados do ácido araquidônico que regulam tônus vascular, agregação plaquetária e perfusão renal. Na prática, dois eixos explicam a maior parte do problema: (1) tendência pró-trombótica por alteração do balanço prostaciclina/tromboxano e (2) aumento de pressão arterial e retenção de sódio/água, que pioram hipertensão e insuficiência cardíaca.

Balanço prostaciclina (PGI2) vs tromboxano (TXA2) e trombose

Prostaciclina (PGI2) é produzida principalmente pelo endotélio vascular e tem efeito vasodilatador e antiagregante. Já o tromboxano A2 (TXA2) é produzido predominantemente por plaquetas e é vasoconstritor e pró-agregante. Em termos de risco trombótico, o que importa é o balanço funcional entre “freio” (PGI2) e “acelerador” (TXA2).

• Inibição de COX-2 reduz PGI2 endotelial de forma relevante, retirando parte do freio antiagregante.
• Inibição de COX-1 plaquetária reduz TXA2, diminuindo agregação (efeito protetor, como ocorre com AAS em baixa dose).

Assim, fármacos com perfil mais “COX-2 seletivo” tendem a reduzir PGI2 sem reduzir TXA2 na mesma proporção, favorecendo um estado pró-trombótico. Já AINEs com maior ação em COX-1 podem reduzir TXA2, mas isso não significa que sejam “cardioprotetores”, porque outros mecanismos (pressão arterial, retenção hídrica, efeitos endoteliais) também pesam.

Por que alguns AINEs parecem piores para o coração do que outros

Três fatores práticos ajudam a entender diferenças de risco entre moléculas:

• Grau de seletividade COX-2: quanto mais COX-2 seletivo, maior a tendência de reduzir PGI2 com menor impacto em TXA2.
• Dose e duração: risco CV aumenta com doses mais altas e uso contínuo. Cursos curtos e na menor dose eficaz tendem a ser menos problemáticos.
• Farmacodinâmica e interferência com AAS: alguns AINEs podem atrapalhar a ação antiplaquetária do AAS quando tomados próximos no tempo, elevando risco em quem depende de AAS.

Na prática clínica, costuma-se considerar que:

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• Diclofenaco está entre os AINEs com associação mais consistente a aumento de eventos CV (especialmente em doses usuais anti-inflamatórias e uso contínuo).
• COX-2 seletivos (ex.: celecoxibe) podem aumentar risco trombótico, sobretudo em doses mais altas e em pacientes de alto risco.
• Naproxeno frequentemente é visto como opção com perfil CV relativamente mais favorável entre AINEs tradicionais, embora não seja isento de risco e possa elevar pressão/retensão hídrica.
• Ibuprofeno tem risco CV dependente de dose e pode interferir com AAS se usado de forma concomitante e mal espaçada.

Regra de ouro: em paciente com risco CV elevado, evite “AINE em dose alta por semanas”. Se for inevitável, prefira menor dose, menor tempo e escolha molécula com melhor histórico CV para o perfil do paciente.

Impacto em pressão arterial: por que AINEs “descompensam” hipertensos

AINEs podem elevar pressão arterial por reduzir prostaglandinas renais vasodilatadoras, levando a retenção de sódio e água e aumento de resistência vascular periférica. O efeito é variável, mas clinicamente relevante em hipertensos, idosos, diabéticos, doentes renais e pacientes com insuficiência cardíaca.

O que observar na prática

• Elevação de PA: pode ocorrer em poucos dias, especialmente com uso contínuo.
• Edema e ganho de peso: sinalizam retenção hídrica; em insuficiência cardíaca, podem precipitar descompensação.
• Piora de controle pressórico: necessidade de ajustar anti-hipertensivos após iniciar AINE é um alerta de que o AINE está contribuindo.

Interações com anti-hipertensivos (o que tende a perder efeito)

AINEs podem reduzir a eficácia de alguns anti-hipertensivos por mecanismos hemodinâmicos e de retenção de sódio:

• IECA/BRAs: podem ter redução do efeito anti-hipertensivo; atenção especial em pacientes com risco renal e em uso de diurético.
• Diuréticos: menor natriurese e maior retenção de volume podem reduzir resposta.
• Betabloqueadores: pode haver atenuação do efeito em alguns pacientes.
• Bloqueadores de canal de cálcio: em geral, sofrem menos interferência do que IECA/BRAs e diuréticos, embora não sejam “blindados”.

Se o paciente usa IECA/BRA + diurético, a adição de AINE aumenta risco de descompensação hemodinâmica e retenção hídrica; do ponto de vista CV, isso também pode se traduzir em piora de PA e congestão.

Quem deve evitar AINE (ou usar apenas com forte justificativa)

1) Pós-evento cardiovascular (IAM/AVC) ou doença aterosclerótica estabelecida

Em pacientes com evento CV prévio ou doença aterosclerótica conhecida, o limiar para usar AINE deve ser alto. O risco trombótico e o impacto em PA/volume podem superar o benefício analgésico, principalmente se houver alternativa.

• Evitar: diclofenaco e, em geral, uso prolongado de COX-2 seletivos; evitar qualquer AINE em altas doses e por tempo prolongado.
• Se inevitável: considerar naproxeno como opção preferencial entre AINEs tradicionais (ainda assim, menor dose/tempo), com monitorização de PA e sinais de congestão.
• Se usa AAS: evitar combinações que reduzam o efeito antiplaquetário do AAS; planejar espaçamento de doses quando aplicável.

2) Alto risco trombótico (múltiplos fatores de risco, trombofilia, doença vascular periférica, etc.)

O objetivo é minimizar qualquer deslocamento do balanço PGI2/TXA2 para pró-trombose e evitar elevação sustentada de PA.

• Evitar: COX-2 seletivos em dose alta/uso contínuo; diclofenaco.
• Preferir: se precisar de AINE, usar o de melhor perfil CV para o caso, em curso curto, e reavaliar rapidamente.

3) Insuficiência cardíaca (IC) ou alto risco de IC

Em IC, o problema dominante costuma ser retenção hídrica e descompensação, além de elevação de PA. Mesmo cursos curtos podem precipitar edema e piora de sintomas.

• Evitar sempre que possível: qualquer AINE sistêmico, especialmente em IC moderada a grave ou IC descompensada.
• Se não houver alternativa: menor dose/tempo, monitorar peso, edema, dispneia e PA; orientar retorno precoce se houver piora.

4) Hipertensão difícil controle

Se a PA já está acima da meta ou instável, iniciar AINE pode ser o fator que impede controle. Nesses casos, a seleção deve ser extremamente criteriosa e o plano deve incluir monitorização.

• Evitar: uso contínuo e doses altas.
• Se usar: definir duração curta e checar PA em 3–7 dias (ou antes se sintomático).

Critérios práticos para selecionar (ou evitar) AINE em pacientes com risco cardiovascular

Checklist rápido antes de prescrever

• Qual é o risco CV? (evento prévio, DAC/AVC, doença vascular periférica, diabetes, tabagismo, idade avançada, HAS não controlada)
• Há insuficiência cardíaca ou sinais de congestão? (edema, ortopneia, ganho de peso recente)
• Usa AAS? (prevenção secundária) e/ou anticoagulante/antiagregante adicional
• Quais anti-hipertensivos? (IECA/BRA, diurético, combinação)
• Qual a menor dose e menor tempo possíveis? (definir já na prescrição)
• Plano de monitorização: PA, peso/edema, sintomas; retorno programado

Escolha do fármaco: heurística útil

• Evitar diclofenaco em pacientes com risco CV aumentado, quando houver alternativa.
• Evitar COX-2 seletivo em alto risco trombótico ou pós-evento, especialmente em doses altas/uso prolongado.
• Considerar naproxeno quando um AINE for realmente necessário em paciente com risco CV (ainda assim, com cautela e monitorização).
• Ibuprofeno: atenção em quem usa AAS; se for usar, planejar horários para reduzir interferência e evitar doses altas prolongadas.

Independentemente do AINE escolhido, o risco aumenta com dose e duração. Em pacientes de risco, transforme a prescrição em um “teste terapêutico curto” com reavaliação.

Passo a passo: roteiro de decisão clínica simplificado

Passo 1 — Defina o cenário cardiovascular

• Cenário A: pós-IAM/AVC, DAC conhecida, stent, doença vascular periférica
• Cenário B: alto risco CV (múltiplos fatores), mas sem evento prévio
• Cenário C: insuficiência cardíaca (qualquer grau) ou história de descompensação
• Cenário D: hipertensão controlada e baixo risco CV

Passo 2 — Pergunte: AINE sistêmico é realmente necessário?

• Se a dor/inflamação permitir, priorize alternativas não-AINE (por exemplo, analgésicos não anti-inflamatórios, medidas locais e não farmacológicas) para reduzir risco CV.
• Se o objetivo é anti-inflamatório e não há alternativa eficaz, prossiga para seleção com mitigação de risco.

Passo 3 — Se for usar AINE, aplique as regras de mitigação

• Menor dose eficaz + menor duração (defina dias, não “uso contínuo”).
• Evite diclofenaco em risco CV aumentado.
• Evite COX-2 seletivo em alto risco trombótico/pós-evento, sobretudo em dose alta.
• Prefira naproxeno quando precisar de AINE em paciente com risco CV (com cautela).
• Se usa AAS: planeje administração para minimizar interferência do AINE na ação do AAS quando aplicável.

Passo 4 — Planeje monitorização e “gatilhos” de suspensão

• PA: medir antes e reavaliar em 3–7 dias (ou antes se sintomas).
• Peso/edema: orientar pesagem diária em pacientes com IC ou tendência a retenção.
• Sintomas de alerta: dor torácica, dispneia, edema progressivo, ganho rápido de peso, cefaleia intensa com PA elevada.
• Suspender e reavaliar se houver piora significativa de PA, edema importante, sinais de congestão ou sintomas sugestivos de evento CV.

Cenários comuns (roteiros práticos)

Cenário 1: paciente pós-IAM em AAS, com dor musculoesquelética aguda

• Preferência: evitar AINE sistêmico. Tentar alternativas não-AINE e medidas locais.
• Se inevitável: curso curto, menor dose; evitar diclofenaco e evitar COX-2 seletivo em dose alta. Considerar naproxeno como opção mais aceitável entre AINEs tradicionais, com monitorização de PA e sintomas.
• Se usar ibuprofeno: atenção ao timing com AAS para não reduzir efeito antiplaquetário.

Cenário 2: hipertenso controlado com IECA + diurético, precisa de AINE por 5 dias

• Risco: elevação de PA e retenção hídrica; possível perda de eficácia do esquema anti-hipertensivo.
• Plano: prescrever por tempo definido (ex.: 3–5 dias), orientar medir PA em casa e retornar se PA subir; considerar que bloqueador de canal de cálcio tende a sofrer menos interferência, mas não substitui monitorização.
• Escolha: evitar diclofenaco; preferir opção com melhor perfil CV para o caso, em dose baixa.

Cenário 3: insuficiência cardíaca estável, dor inflamatória recorrente

• Conduta: evitar AINE sistêmico sempre que possível.
• Se excepcionalmente necessário: curso muito curto, monitorar peso/edema/dispneia; suspender ao primeiro sinal de congestão.
• Evitar: qualquer uso prolongado; atenção redobrada se já houve descompensação recente.

Cenário 4: adulto sem doença CV, mas com múltiplos fatores de risco (diabetes + tabagismo + HAS)

• Estratégia: tratar como alto risco (Cenário B). Evitar diclofenaco e evitar uso prolongado.
• Se AINE necessário: menor dose/tempo; preferir molécula com melhor perfil CV e reavaliar cedo.
• Monitorização: PA e sinais de retenção hídrica durante o uso.

Cenário 5: paciente com stent e dupla antiagregação, dor aguda

• Prioridade: evitar AINE sistêmico por risco de eventos e complexidade de hemostasia.
• Se inevitável: decisão individualizada, curso curto, monitorização estreita; evitar diclofenaco e evitar COX-2 seletivo em dose alta; atenção a interações e ao risco global (CV e sangramento).