Por que o paracetamol pode lesar o fígado
O paracetamol é amplamente usado e, em doses terapêuticas, costuma ser bem tolerado. O problema surge quando a capacidade do fígado de “neutralizar” seus metabólitos é ultrapassada. A hepatotoxicidade por paracetamol é um dos exemplos mais importantes de lesão hepática relacionada à dose total ingerida (especialmente ao longo de 24 horas) e ao uso inadvertido de múltiplos produtos que contêm o mesmo princípio ativo.
Metabolismo hepático: vias seguras e a via do metabólito tóxico
Após a ingestão, o paracetamol é metabolizado principalmente no fígado por três caminhos:
- Conjugação com sulfato (via “segura”): transforma o fármaco em compostos solúveis eliminados na urina.
- Conjugação com glicuronídeo (via “segura”): também gera metabólitos elimináveis.
- Oxidação via CYP (principalmente CYP2E1): uma fração menor é convertida em um metabólito altamente reativo chamado NAPQI (N-acetil-p-benzoquinona imina).
Em condições normais, o NAPQI é rapidamente “desarmado” ao se ligar à glutationa, um antioxidante hepático. O risco aparece quando:
- a produção de NAPQI aumenta (por exemplo, indução enzimática), e/ou
- a reserva de glutationa diminui (por jejum, desnutrição, baixo peso, doença hepática, alcoolismo), e/ou
- a dose total de paracetamol excede a capacidade das vias seguras (sulfatação/glicuronidação), desviando mais fármaco para a via do NAPQI.
Quando a glutationa se esgota, o NAPQI passa a se ligar a proteínas e membranas dos hepatócitos, desencadeando necrose hepática (com elevação importante de transaminases e risco de insuficiência hepática).
Risco por dose total diária e o “erro invisível”: múltiplos produtos com paracetamol
Um padrão frequente de intoxicação é a soma não percebida de doses vindas de diferentes apresentações: comprimidos “simples” + antigripais + analgésicos combinados (por exemplo, com cafeína, anti-histamínicos, descongestionantes ou opioides). Como o rótulo nem sempre destaca “paracetamol” em letras grandes, a pessoa pode repetir o princípio ativo sem perceber.
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Limites de dose: o que considerar na prática
Como regra de segurança, pense em dose total em 24 horas e em situações de risco. Em adultos, muitos protocolos usam como referência um teto de até 4.000 mg/dia em pessoas sem fatores de risco. Em cenários de maior vulnerabilidade (ver abaixo), é prudente trabalhar com limites mais conservadores e evitar uso prolongado sem orientação.
Atenção: em suspeita de overdose (dose única alta ou doses repetidas que somam muito), o risco não depende apenas do “número de comprimidos”, mas do total de miligramas e do tempo desde a ingestão.
Como calcular a dose total de paracetamol (passo a passo)
Passo 1 — Liste tudo o que foi tomado nas últimas 24 horas
Inclua:
- Paracetamol “puro” (comprimidos, gotas, sachês).
- Antigripais (muitos contêm paracetamol).
- Combinações para dor (paracetamol + cafeína; paracetamol + codeína/tramadol; etc.).
- Medicamentos “para sinusite”, “resfriado”, “dor de cabeça”, “febre”.
Passo 2 — Encontre a quantidade de paracetamol por dose
No rótulo/bula, procure por paracetamol ou acetaminofeno e anote:
- mg por comprimido/cápsula/sachê (ex.: 500 mg ou 750 mg).
- mg por mL (soluções) ou mg por gota (quando informado).
Passo 3 — Multiplique pela quantidade de doses tomadas
Faça a conta para cada produto e depois some.
Dose total (mg/24h) = Σ (mg de paracetamol por dose × número de doses)Exemplo prático 1 — Soma inadvertida com antigripal
Uma pessoa toma:
- Paracetamol 750 mg: 1 comprimido a cada 6 horas (4 doses/dia) → 750 × 4 = 3.000 mg
- Antigripal: 1 sachê à noite com 1.000 mg de paracetamol → 1.000 mg
Total em 24h = 3.000 + 1.000 = 4.000 mg (no limite superior para muitos adultos sem fatores de risco; em pessoas vulneráveis, pode ser excessivo).
Exemplo prático 2 — Combinação analgésica + “paracetamol por fora”
Uma pessoa usa um analgésico combinado contendo paracetamol 500 mg por comprimido, 2 comprimidos ao dia:
- Combinado: 500 × 2 = 1.000 mg
- Paracetamol 500 mg “extra”: 2 comprimidos de 8/8h (3 doses) → 500 × 6 = 3.000 mg
Total = 4.000 mg sem perceber que o combinado já continha paracetamol.
Checklist rápido para evitar erro
- Não use dois produtos “para gripe/dor/febre” ao mesmo tempo sem conferir o princípio ativo.
- Se houver dúvida, some os mg (não apenas “número de comprimidos”).
- Evite “reforçar” a dose antes do intervalo recomendado.
Como adaptar a dose em situações de risco
Algumas condições reduzem a margem de segurança porque aumentam a formação de NAPQI e/ou diminuem glutationa. Nesses cenários, a estratégia é reduzir o teto diário, evitar uso contínuo e preferir orientação profissional.
Principais fatores de risco
- Álcool: uso crônico pode induzir CYP2E1 (mais NAPQI) e estar associado a menor reserva antioxidante; intoxicação pode ocorrer com doses menores. Evite associar paracetamol a consumo de álcool e não “compense” ressaca com doses altas.
- Jejum prolongado/desnutrição: reduz glutationa e substratos para conjugação; risco maior mesmo com doses próximas ao limite.
- Baixo peso (especialmente < 50 kg): a dose deve ser pensada em mg/kg e o teto absoluto pode ser alto demais para o corpo.
- Doença hepática prévia: a capacidade metabólica pode estar reduzida; requer avaliação individual.
- Uso de indutores enzimáticos (ex.: alguns anticonvulsivantes) e outras condições clínicas: podem alterar metabolismo e aumentar risco.
Passo a passo para ajustar com segurança (adultos)
- Passo 1: identifique se há qualquer fator de risco acima.
- Passo 2: se houver, use a menor dose eficaz e evite chegar ao teto diário “padrão”. Em muitos serviços, adota-se um limite mais conservador (por exemplo, ≤ 3.000 mg/dia) para reduzir risco, mas a decisão deve considerar peso, estado nutricional e comorbidades.
- Passo 3: se o paciente tem baixo peso, pense em dose por kg. Uma referência comum é não exceder 60 mg/kg/dia (com teto absoluto menor), mas a prescrição deve ser individualizada.
- Passo 4: evite uso “em relógio” por vários dias sem reavaliação, especialmente em pessoas vulneráveis.
Observação prática: em pessoas com risco (álcool, jejum, baixo peso), o cenário mais perigoso é o de doses repetidas acima do recomendado ao longo de 1–3 dias, porque a depleção de glutationa pode se instalar de forma silenciosa.
Sinais de alerta e janela temporal dos sintomas
A intoxicação por paracetamol pode enganar porque os sintomas iniciais podem ser leves e inespecíficos, enquanto a lesão hepática evolui. Abaixo está uma linha do tempo típica (pode variar):
| Tempo após ingestão | O que pode acontecer | O que observar |
|---|---|---|
| 0–24 horas | Sintomas podem ser ausentes ou leves | Náuseas, vômitos, sudorese, mal-estar, palidez; às vezes melhora aparente |
| 24–72 horas | Início de lesão hepática | Dor no quadrante superior direito do abdome, náuseas persistentes; exames já podem mostrar aumento de AST/ALT |
| 72–96 horas | Pico de hepatotoxicidade (casos graves) | Icterícia, confusão/sonolência (encefalopatia), sangramentos fáceis, hipoglicemia, piora importante do estado geral |
| > 4 dias | Recuperação ou progressão | Melhora gradual em casos tratados precocemente; risco de insuficiência hepática fulminante em casos graves |
Sinais de alerta que exigem atenção imediata
- Qualquer suspeita de ingestão acima do recomendado (dose única alta ou soma elevada em 24h).
- Vômitos persistentes, dor abdominal forte (especialmente à direita), prostração intensa.
- Icterícia (pele/olhos amarelados), urina escura, fezes claras.
- Sonolência excessiva, confusão, desmaios.
- Sangramentos incomuns (gengiva, nariz, manchas roxas fáceis).
Conduta diante de suspeita: o que fazer (orientação prática)
Suspeita de intoxicação por paracetamol é uma situação em que tempo importa. Existe antídoto (N-acetilcisteína) e a eficácia é maior quando iniciado precocemente, antes de lesão hepática avançada.
Passo a passo para o paciente/cuidador
- 1) Pare de tomar paracetamol imediatamente e não tome “mais uma dose” para dor ou febre.
- 2) Procure atendimento imediato (pronto atendimento/emergência) se houver: dose acima do recomendado, uso de múltiplos produtos com paracetamol, sintomas de alerta, ou qualquer dúvida relevante sobre a quantidade ingerida.
- 3) Leve as embalagens (caixas, cartelas, sachês, frascos) de tudo o que foi usado, inclusive antigripais e combinações.
- 4) Informe com precisão ao profissional de saúde:
- horário de cada tomada (ou o melhor estimado),
- quantidade (número de comprimidos/sachês/mL),
- concentração (mg por unidade),
- se houve álcool, jejum, vômitos, ou uso de outros medicamentos.
- 5) Não espere “aparecer icterícia” para buscar ajuda: a fase inicial pode ser pouco sintomática e ainda assim tratável.
Como organizar as informações rapidamente (modelo)
Use este formato para anotar e entregar no atendimento:
Produto 1: nome — paracetamol X mg por unidade — quantidade — horário(s) — total estimado (mg) Produto 2: nome — paracetamol X mg por dose — quantidade — horário(s) — total estimado (mg) Total em 24h: ____ mg Última dose: ____ (hora) Primeira dose: ____ (hora) Fatores de risco: álcool (sim/não), jejum (sim/não), baixo peso (kg), doença hepática (sim/não)Erros comuns que aumentam o risco (para evitar)
- Alternar marcas achando que são medicamentos diferentes, quando todas contêm paracetamol.
- Usar antigripal + analgésico sem checar o princípio ativo.
- “Dobrar a dose” porque a febre não cedeu rapidamente.
- Manter doses altas por vários dias em contexto de gripe com pouco apetite (jejum relativo) e desidratação.
- Consumir álcool e usar paracetamol em seguida para dor de cabeça/ressaca.
