Conceito de instabilidade na triagem
Na triagem, instabilidade é a presença (ou forte suspeita) de alteração fisiológica com potencial de deterioração rápida, exigindo intervenção imediata e/ou encaminhamento direto para área de atendimento emergencial. O reconhecimento se baseia em: queixa principal + sinais vitais + aparência geral + red flags por sistemas. Um paciente pode estar “falando bem” e ainda assim estar instável (ex.: hipoxemia silenciosa, choque compensado, sepse inicial).
Como pensar em red flags
- O que perguntar: sintomas-chave e tempo de início (minutos/horas/dias), fatores de risco, gatilhos, uso de medicamentos.
- O que observar: sinais vitais, padrão respiratório, perfusão, nível de consciência, pele, dor, sangramentos, mobilidade.
- Ação imediata: medidas de suporte, monitorização, priorização e comunicação rápida com equipe médica.
Passo a passo prático para reconhecer instabilidade (aplicável em qualquer queixa)
- Primeiro olhar (10–20 s): aparência tóxica, esforço respiratório, cianose, palidez acentuada, sudorese fria, agitação/sonolência, sangramento ativo, postura antálgica intensa.
- Checar sinais vitais e “tendência”: PA, FC, FR, SpO2, temperatura, glicemia (quando indicado). Valor isolado importa, mas piora progressiva importa mais.
- Identificar red flags por sistemas (tabelas abaixo): perguntas dirigidas + observações objetivas.
- Acionar intervenção e fluxo: se red flag presente, não “segurar” em sala de espera; encaminhar para sala de emergência/observação conforme protocolo local; iniciar medidas de suporte permitidas.
- Documentar e comunicar em formato objetivo (ex.: SBAR): queixa, achados críticos, sinais vitais, hipótese de gravidade, ações já realizadas.
Red flags por sistemas: perguntas, observações e ação imediata
Sistema respiratório
| Red flag | O que perguntar | O que observar/medir | Ação imediata na triagem |
|---|---|---|---|
| Dispneia em repouso ou fala entrecortada | Início súbito? Piora progressiva? História de asma/DPOC/IC? | Uso de musculatura acessória, tiragens, incapacidade de completar frases, FR elevada | Priorizar atendimento imediato; posicionar (Fowler); monitorizar SpO2; preparar O2 conforme protocolo |
| SpO2 baixa ou queda rápida | Uso de O2 domiciliar? Exposição a fumaça? COVID/infecção recente? | SpO2 < 92% (ou queda > 3–4% do habitual), cianose, confusão | Oxigenoterapia conforme protocolo; monitorização contínua; encaminhar para área crítica |
| Estridor, sibilância intensa ou silêncio auscultatório | Alergia? Picada? Ingestão? Crise asmática? Corpo estranho? | Estridor inspiratório, sibilos difusos, “tórax silencioso”, dificuldade para engolir | Acionar equipe imediatamente; preparar via aérea; O2; considerar anafilaxia (ver tabela infeccioso/alérgico) |
| Dor torácica pleurítica + dispneia súbita | Imobilização recente? Cirurgia? TEV prévio? Uso de anticoncepcional? | Taquicardia, SpO2 baixa, ansiedade intensa | Encaminhar imediato; monitorização; acesso venoso conforme protocolo local |
| Hemoptise volumosa | Quantidade? Coágulos? Doença pulmonar prévia? Anticoagulante? | Sangue vivo, instabilidade hemodinâmica, sinais de aspiração | Prioridade máxima; posicionar lateral (lado sangrante para baixo se conhecido); acionar equipe |
Sistema cardiovascular
| Red flag | O que perguntar | O que observar/medir | Ação imediata na triagem |
|---|---|---|---|
| Dor torácica sugestiva de isquemia | Pressão/queimação? Irradia? Associada a náusea/sudorese? Início em repouso? | Pele fria, sudorese, palidez, taquicardia/bradicardia, PA alterada | Encaminhar imediato; monitorização; ECG prioritário conforme protocolo; acesso venoso se indicado |
| Síncope ou pré-síncope | Durante esforço? Palpitações antes? Trauma associado? Uso de anti-hipertensivos? | Hipotensão, bradicardia/taquicardia, confusão, lesões por queda | Deitar, elevar pernas se apropriado; monitorizar; glicemia capilar; encaminhar imediato |
| Hipotensão ou sinais de choque | Vômitos/diarreia? Sangramento? Febre? Dor intensa? | PA baixa, taquicardia, enchimento capilar lento, extremidades frias, oligúria referida | Prioridade máxima; monitorização; acesso venoso e reposição conforme protocolo; avaliar sangramento oculto |
| Arritmia sintomática | Palpitações + tontura/dor torácica/dispneia? | FC muito alta/baixa, pulso irregular, rebaixamento | Encaminhar imediato; monitor cardíaco; preparar medidas conforme protocolo |
| Suspeita de dissecção de aorta | Dor súbita “rasgando” para dorso? História de HAS? | Assimetria de pulsos/PA, dor intensa, sinais neurológicos associados | Encaminhar imediato; evitar atrasos; monitorização e acesso venoso conforme fluxo |
Sistema neurológico
| Red flag | O que perguntar | O que observar/medir | Ação imediata na triagem |
|---|---|---|---|
| Déficit focal súbito (suspeita de AVC) | Hora exata do início/última vez bem? Uso de anticoagulante? | Face caída, fraqueza unilateral, fala alterada, desvio de olhar | Acionar protocolo de AVC; encaminhar imediato; glicemia capilar (hipoglicemia pode simular) |
| Rebaixamento do nível de consciência | Ingestão de álcool/drogas? Trauma? Febre? Diabetes? | Escala de Glasgow, pupilas, respiração irregular, sinais de aspiração | Prioridade máxima; proteger via aérea conforme protocolo; monitorização; glicemia imediata |
| Convulsão em curso ou pós-ictal prolongado | Primeira crise? Duração? Uso de anticonvulsivante? Febre? | Cianose, mordedura de língua, incontinência, recuperação lenta | Segurança e proteção; decúbito lateral; acionar equipe; monitorizar SpO2 e glicemia |
| Cefaleia “pior da vida” ou súbita | Início em segundos? Associada a rigidez de nuca, vômitos, déficit? | Alteração de consciência, rigidez, fotofobia, PA elevada | Encaminhar imediato; monitorização; evitar atrasos por analgesia isolada |
| Sinais de meningismo/encefalite | Febre + dor de cabeça? Confusão? Exantema? | Rigidez de nuca, petéquias, sonolência | Prioridade alta/imediata; isolamento conforme protocolo; acionar equipe |
Sistema infeccioso (sepse e infecções graves)
| Red flag | O que perguntar | O que observar/medir | Ação imediata na triagem |
|---|---|---|---|
| Suspeita de sepse | Foco provável (urinário, pulmonar, pele)? Início e progressão? Imunossupressão? | Febre ou hipotermia, taquicardia, taquipneia, hipotensão, confusão, pele moteada | Encaminhar imediato; monitorização; acesso venoso conforme protocolo; acionar pacote de sepse institucional |
| Febre em neutropênico/imunossuprimido | Quimioterapia recente? Transplante? Corticoide alto? | Temperatura ≥ 38°C (ou relato), prostração, sinais discretos | Prioridade imediata; isolamento conforme risco; acionar equipe rapidamente |
| Infecção de partes moles grave | Dor desproporcional? Progressão rápida? Ferida recente? | Eritema extenso, bolhas, crepitação, necrose, dor intensa ao toque | Encaminhar imediato; não atrasar por curativos simples; monitorização |
| Suspeita de anafilaxia (alérgico-imunológica) | Exposição a alimento/medicamento/picada? Início em minutos? | Urticária + dispneia/estridor, edema de lábios/lingua, hipotensão | Prioridade máxima; acionar equipe; preparar adrenalina IM conforme protocolo; O2 e monitorização |
| Desidratação grave por gastroenterite | Vômitos/diarreia: frequência? Ingesta? Criança/idoso? | Letargia, taquicardia, hipotensão ortostática, mucosas secas, oligúria | Priorizar; acesso venoso e hidratação conforme protocolo; reavaliar sinais vitais precocemente |
Sistema traumático
| Red flag | O que perguntar | O que observar/medir | Ação imediata na triagem |
|---|---|---|---|
| Mecanismo de alta energia | Queda > 2 m? Ejeção? Atropelamento? Capotamento? | Dor difusa, múltiplas queixas, sinais de choque, alteração de consciência | Encaminhar imediato; imobilização conforme protocolo; monitorização e acesso venoso |
| Trauma cranioencefálico com sinais de gravidade | Perda de consciência? Vômitos repetidos? Anticoagulante? | Glasgow reduzido, anisocoria, cefaleia progressiva, convulsão | Prioridade máxima; proteção de via aérea; monitorização; acionar equipe |
| Hemorragia externa não controlada | Tempo do sangramento? Uso de anticoagulante? | Sangramento ativo, sinais de choque | Compressão direta/torniquete conforme protocolo; encaminhar imediato |
| Suspeita de lesão de coluna | Trauma + dor cervical? Parestesias? Fraqueza? | Déficit neurológico, dor à palpação, incapacidade de movimentar | Imobilização; evitar mobilização desnecessária; encaminhar imediato |
| Fratura exposta ou síndrome compartimental | Dor intensa desproporcional? Piora rápida? Dormência? | Deformidade, ferida com osso visível, dor ao estiramento passivo, palidez | Prioridade alta/imediata; analgesia conforme protocolo sem atrasar avaliação; monitorização neurovascular |
Sistema metabólico e endócrino
| Red flag | O que perguntar | O que observar/medir | Ação imediata na triagem |
|---|---|---|---|
| Hipoglicemia | Diabetes? Uso de insulina/sulfonilureia? Última refeição? | Glicemia baixa, sudorese, tremor, confusão, convulsão | Glicemia capilar imediata; tratar conforme protocolo (VO/IV); reavaliar nível de consciência |
| Cetoacidose diabética/estado hiperosmolar | Poliúria/polidipsia? Vômitos? Falha de insulina? Infecção? | Taquipneia (Kussmaul), desidratação, hálito cetônico, glicemia elevada | Encaminhar imediato; monitorização; acesso venoso conforme protocolo; não atrasar por espera |
| Distúrbio eletrolítico grave suspeito | Uso de diuréticos? Doença renal? Vômitos/diarreia? | Fraqueza intensa, arritmia, confusão, cãibras importantes | Prioridade alta; monitorização cardíaca se disponível; encaminhar para avaliação imediata |
| Crise adrenal/hipotireoidismo grave (suspeita) | Uso crônico de corticoide e suspensão? Doença tireoidiana? | Hipotensão refratária, prostração extrema, hipotermia | Encaminhar imediato; monitorização; acionar equipe |
| Intoxicação/overdose com risco de vida | O quê, quanto e quando? Mistura de substâncias? Tentativa autoextermínio? | Bradipneia, miose, rebaixamento, arritmias, hipertermia | Prioridade máxima; suporte de via aérea/respiração; monitorização; acionar protocolo institucional |
Armadilhas comuns que levam a subtriagem
1) Paciente “compensado” (choque compensado e hipoxemia silenciosa)
- Como acontece: PA pode estar normal no início; o corpo mantém perfusão com taquicardia e vasoconstrição. Em hipoxemia, alguns pacientes não referem dispneia intensa.
- O que procurar: taquicardia desproporcional, enchimento capilar lento, pele fria/moteada, alteração de estado mental, SpO2 limítrofe, FR elevada.
- Conduta: trate como potencial instabilidade; reavalie em curto intervalo; não baseie decisão apenas em PA “normal”.
2) Idosos com apresentação atípica
- Como acontece: sepse sem febre, IAM sem dor típica, delirium como primeira manifestação, desidratação com poucos sintomas.
- O que perguntar: mudança funcional recente (quedas, confusão, recusa alimentar), tempo de evolução, comorbidades e polifarmácia.
- O que observar: delirium/sonolência, hipotensão relativa (queda em relação ao habitual), taquipneia, sinais discretos de infecção.
- Conduta: limiar mais baixo para priorização e reavaliação precoce; valorize “não está como de costume”.
3) Analgesia e antitérmicos mascarando sinais
- Como acontece: redução de dor e febre pode diminuir percepção de gravidade, mas não resolve a causa (ex.: abdome agudo, meningite, infecção grave).
- O que fazer: registre medicações e horário; reavalie sinais vitais após analgesia; mantenha suspeita clínica se havia red flags antes do alívio.
- Ponto crítico: melhora subjetiva não substitui reavaliação objetiva (FR, perfusão, consciência).
4) “Dor como único sinal” em condições graves
- Exemplos: dor desproporcional em infecção necrosante; dor torácica atípica em diabéticos; dor abdominal intensa com sinais vitais ainda preservados.
- Conduta: dor intensa súbita, progressiva ou desproporcional deve elevar prioridade e exigir reavaliação frequente.
Critérios e rotina de reavaliação precoce
Reavaliação precoce é obrigatória quando há risco de deterioração, mesmo que o paciente tenha sido inicialmente classificado como não crítico. O objetivo é detectar mudança de padrão antes de colapso clínico.
Quando reavaliar (gatilhos práticos)
- Qualquer red flag presente mesmo com sinais vitais limítrofes.
- Sinais vitais limítrofes (ex.: SpO2 92–94% sem baseline conhecido; FR elevada; FC persistente alta; PA “normal baixa”).
- Populações de maior risco: idosos frágeis, gestantes, imunossuprimidos, cardiopatas, DPOC, diabéticos, anticoagulados.
- Queixa com potencial tempo-dependente: déficit neurológico, dor torácica, dispneia, sangramento, febre com confusão.
- Piora referida pelo paciente/acompanhante ou observada pela equipe (mais sonolento, mais dispneico, mais pálido).
O que repetir na reavaliação (checklist objetivo)
- Sinais vitais completos e comparação com a medida anterior (tendência).
- Estado mental: orientação, agitação, sonolência, Glasgow quando aplicável.
- Respiração: FR, padrão, fala, SpO2, necessidade de O2.
- Perfusão: cor da pele, temperatura periférica, enchimento capilar, sudorese.
- Dor: intensidade, localização, irradiação, resposta à analgesia.
- Diurese/ingesta quando relevante (desidratação/sepse).
Intervalos sugeridos (ajustar ao protocolo local e lotação)
| Condição na triagem | Reavaliação sugerida | O que pode mudar a prioridade |
|---|---|---|
| Red flag presente ou sinais vitais alterados | Imediata e contínua até encaminhar | Queda de PA, aumento de FR/FC, queda de SpO2, rebaixamento |
| Sinais vitais limítrofes + fator de risco importante | 15–30 min | Piora de tendência, nova red flag, dor progressiva |
| Sem red flags, mas queixa potencialmente evolutiva (ex.: febre em idoso, dor abdominal moderada) | 30–60 min | Nova alteração de consciência, vômitos persistentes, sinais de desidratação |
| Paciente em sala de espera com queixa estável | Conforme fluxo, com orientação de retorno imediato se piorar | Relato de piora, dispneia, síncope, sangramento, confusão |
Exemplos práticos de aplicação na triagem
Caso 1: “Só falta de ar leve”
Perguntas-chave: começou hoje ou súbito? dor torácica? história de asma/DPOC? febre? Observação: fala em frases curtas, FR elevada, SpO2 91%. Ação: encaminhar imediato, posicionar, iniciar O2 conforme protocolo, monitorizar e comunicar achados críticos.
Caso 2: Idoso “mais confuso” sem febre
Perguntas-chave: início da confusão, queda recente, sintomas urinários/respiratórios, ingestão hídrica. Observação: taquipneia, pele moteada, PA limítrofe, temperatura normal. Ação: tratar como suspeita de sepse/instabilidade, encaminhar imediato, monitorização e acionar fluxo institucional.
Caso 3: Dor intensa em perna após pequeno ferimento
Perguntas-chave: progressão em horas? dor desproporcional? comorbidades (diabetes)? Observação: dor extrema ao toque, edema, pele tensa. Ação: prioridade alta/imediata por suspeita de infecção grave/síndrome compartimental; não atrasar por analgesia isolada; encaminhar para avaliação urgente.
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