Avaliação Primária ABCDE para Enfermagem no Pronto Atendimento

Conceito operacional do ABCDE no pronto atendimento

O ABCDE é uma sequência padronizada de avaliação e intervenção rápida para identificar e tratar ameaças imediatas à vida. Na prática da enfermagem no pronto atendimento, ele funciona como um “roteiro de ação” que orienta: (1) o que checar primeiro, (2) o que pode ser feito simultaneamente enquanto se avalia, (3) quando acionar ajuda, e (4) quais medidas iniciais cabem à equipe de enfermagem conforme protocolos locais. A lógica é simples: tratar primeiro o que mata mais rápido (via aérea e ventilação), sem “pular etapas”.

Princípios de execução: avaliar e intervir ao mesmo tempo; reavaliar após cada intervenção; se houver deterioração, voltar ao início (A). Sempre que possível, dividir tarefas: um profissional avalia e outro prepara materiais/medicações/monitorização.

Antes de iniciar: preparação rápida (30–60 segundos)

• Checagem do ambiente: maca com grades, oxigênio e aspiração funcionantes, monitor disponível, acesso a carrinho de emergência.
• Posicionamento: cabeceira conforme tolerância clínica; alinhar via aérea; expor apenas o necessário mantendo privacidade.
• Acionar suporte precoce se houver sinais de ameaça imediata (ex.: esforço respiratório extremo, cianose, rebaixamento importante, hipotensão grave, sangramento ativo, trauma maior).

A — Airway (Via aérea) com proteção da coluna cervical quando indicado

O que avaliar (rápido e objetivo)

• Fala: consegue falar frases completas? voz abafada/rouca?
• Ruídos: estridor, roncos, gorgolejo, sibilos audíveis sem estetoscópio.
• Obstrução: vômito, sangue, secreção, corpo estranho, edema (ex.: anafilaxia), queimadura de via aérea.
• Nível de consciência: incapaz de proteger via aérea (tosse fraca, engasgos, rebaixamento).
• Trauma: suspeita de lesão cervical (mecanismo, dor cervical, déficit neurológico) → manter estabilização manual/colar conforme protocolo.

Achados críticos (ameaça imediata)

• Apneia ou respiração agônica.
• Estridor importante, incapacidade de falar, cianose.
• Rebaixamento com vômitos/aspiração iminente.
• Obstrução visível por secreção, sangue ou corpo estranho.

Intervenções imediatas de enfermagem (conforme protocolo local)

• Chamar ajuda imediatamente (médico, equipe de via aérea, suporte avançado) se obstrução grave, estridor importante, apneia, rebaixamento com risco de aspiração.
• Manobras básicas: elevação do queixo e extensão da cabeça (se não trauma); tração da mandíbula (se suspeita de trauma cervical).
• Aspiração de secreções/vômitos/sangue com sonda rígida (Yankauer) e sistema funcionando.
• Oxigênio enquanto prepara medidas (máscara com reservatório se grave).
• Dispositivos de via aérea: cânula orofaríngea (Guedel) em paciente inconsciente sem reflexo de vômito; cânula nasofaríngea se permitido e sem contraindicação (ex.: fratura de base de crânio suspeita).
• Posicionamento: decúbito lateral de segurança se vômitos e sem contraindicação; manter alinhamento cervical se trauma.

Materiais básicos

• Aspirador funcionando + Yankauer + sondas.
• Fonte de O₂ + máscara com reservatório + máscara simples.
• Cânulas orofaríngeas (tamanhos variados) e nasofaríngeas (se protocolo permitir).
• Bolsa-válvula-máscara (BVM) com reservatório e PEEP (se disponível).
• Colar cervical e coxins (se trauma).

Registro essencial

• Achados: ruídos, presença de secreção/vômito, capacidade de falar, suspeita de trauma cervical.
• Intervenções: aspiração (quantidade/aspecto), cânula utilizada (tipo/tamanho), posicionamento, O₂ (dispositivo e fluxo).
• Resposta: melhora de ruídos, saturação, nível de consciência.

B — Breathing (Respiração/Ventilação)

O que avaliar

• Inspeção: frequência respiratória, uso de musculatura acessória, tiragens, cianose, fala entrecortada, simetria do tórax.
• Palpação: expansibilidade, dor, enfisema subcutâneo (trauma).
• Ausculta: murmúrio vesicular diminuído/ausente, sibilos difusos, estertores.
• Oximetria: SpO₂ e tendência; observar perfusão periférica (pode falhar em choque).
• Capnografia (se disponível): EtCO₂ em ventilação assistida.

Achados críticos

• SpO₂ muito baixa apesar de O₂, exaustão respiratória, rebaixamento progressivo.
• FR muito alta com fadiga ou muito baixa/irregular.
• Silêncio auscultatório unilateral em trauma com instabilidade (suspeita de pneumotórax hipertensivo) → emergência médica imediata.
• Edema agudo de pulmão com hipoxemia e desconforto intenso.
• Crise asmática grave com fala em palavras, sibilância reduzindo (“tórax silencioso”).

Intervenções imediatas de enfermagem

• Oxigenoterapia conforme gravidade e protocolo: cânula nasal, máscara simples, máscara com reservatório em desconforto grave.
• Ventilação com BVM se hipoventilação/apneia/queda de consciência: vedação adequada, frequência e volume conforme protocolo, considerar PEEP se disponível.
• Posicionamento: elevar cabeceira (se tolerado) para reduzir trabalho respiratório; em trauma, manter alinhamento.
• Nebulização/broncodilatador conforme prescrição/protocolo (ex.: asma/DPOC), monitorando resposta e efeitos (taquicardia, tremor).
• Chamar ajuda se necessidade de ventilação assistida, piora rápida, suspeita de pneumotórax hipertensivo, edema agudo grave, anafilaxia, falha de O₂.

Materiais básicos

• Oxímetro, monitor multiparamétrico.
• Dispositivos de O₂ (cânula, máscara simples, reservatório).
• BVM adulto/pediátrico + reservatório + PEEP (se houver).
• Nebulizador, espaçador, medicações conforme protocolo local.
• Estetoscópio.

Registro essencial

• FR, SpO₂, padrão respiratório, ausculta, uso de musculatura acessória.
• O₂: dispositivo/fluxo, início e resposta (SpO₂ e clínica).
• Ventilação assistida: motivo, tempo, parâmetros aproximados, EtCO₂ se disponível.
• Medicações inaladas: dose, horário, resposta.

C — Circulation (Circulação/Perfusão e controle de hemorragia)

O que avaliar

• Pulso: frequência, regularidade, amplitude; pulso central se choque.
• Pressão arterial e tendência; atenção a hipotensão e também a “normalidade enganosa” em fases iniciais.
• Perfusão: tempo de enchimento capilar, temperatura de extremidades, sudorese, moteamento.
• Sangramento: externo visível, curativos encharcados, sangramento ativo.
• Estado mental e diurese (se já monitorada) como marcadores de perfusão.
• ECG: ritmo, sinais de isquemia conforme protocolo.

Achados críticos

• Hipotensão, taquicardia importante, pele fria/pegajosa, rebaixamento, enchimento capilar lento.
• Sangramento externo maciço.
• Arritmias com instabilidade (síncope, hipotensão, dor torácica, alteração de consciência).

Intervenções imediatas de enfermagem

• Controle de hemorragia: compressão direta, curativo compressivo; torniquete se indicado e conforme protocolo (registrar horário).
• Acesso venoso: obter 1–2 acessos calibrosos periféricos; se difícil, acionar protocolo de acesso alternativo (ex.: intraósseo por equipe habilitada).
• Coletas conforme protocolo: hemograma, eletrólitos, gasometria, lactato, tipagem/prova cruzada quando indicado.
• Reposição volêmica conforme prescrição/protocolo (cristaloide aquecido quando indicado), monitorando resposta e sinais de sobrecarga.
• Monitorização contínua: ECG, PA seriada, SpO₂.
• Chamar ajuda imediatamente em choque, hemorragia não controlada, suspeita de sepse grave, arritmia instável.

Materiais básicos

• Cateteres periféricos calibrosos, garrote, antisséptico, fixação.
• Soro e equipos, bombas/infusores, aquecedor de fluidos (se disponível).
• Materiais de curativo compressivo, gaze, bandagens, torniquete.
• Monitor/ECG, manguitos adequados.

Registro essencial

• Sinais vitais seriados e tendência; perfusão periférica.
• Local/calibre do acesso, número de tentativas, permeabilidade.
• Volume infundido, tipo de solução, horários, resposta hemodinâmica.
• Controle de sangramento: técnica, local, torniquete (horário de aplicação).

D — Disability (Avaliação neurológica rápida)

O que avaliar

• Nível de consciência: AVPU (Alerta, responde à Voz, à Dor, Inconsciente) ou Escala de Coma de Glasgow conforme rotina.
• Pupilas: tamanho, simetria, reatividade.
• Glicemia capilar: sempre que alteração de consciência, convulsão, sinais autonômicos ou causa não clara.
• Déficits focais: assimetria de força, desvio de rima, fala arrastada (se aplicável).
• Convulsões: atividade motora, duração, pós-ictal.

Achados críticos

• Queda súbita do nível de consciência, Glasgow baixo, convulsão ativa.
• Anisocoria nova, pupilas não reativas.
• Hipoglicemia ou hiperglicemia grave com rebaixamento.

Intervenções imediatas de enfermagem

• Proteger via aérea se rebaixamento (retornar ao A), posicionar, aspirar se necessário.
• Glicemia capilar imediata e correção conforme protocolo (ex.: hipoglicemia com administração de glicose EV/VO conforme nível de consciência e acesso).
• Convulsão: proteger de trauma, não conter à força, não colocar objetos na boca; oxigênio; preparar medicação anticonvulsivante conforme prescrição/protocolo; cronometrar duração.
• Chamar ajuda em rebaixamento progressivo, sinais de AVC, convulsão prolongada/recorrente, suspeita de intoxicação grave.

Materiais básicos

• Glicosímetro e insumos.
• Materiais para aspiração e O₂.
• Medicações e vias conforme protocolo local (ex.: glicose hipertônica, anticonvulsivantes), acesso venoso pérvio.
• Lanterna para pupilas.

Registro essencial

• Escala utilizada (AVPU/Glasgow) com horário e evolução.
• Pupilas (tamanho/reatividade).
• Glicemia capilar (valor, horário) e conduta realizada.
• Convulsão: início/fim, tipo, intervenções e resposta.

E — Exposure/Environment (Exposição completa e controle do ambiente)

O que avaliar

• Exposição dirigida: procurar lesões ocultas, sangramentos, deformidades, rash/urticária (anafilaxia), sinais de infecção, perfurações.
• Temperatura: hipotermia/hipertermia; em trauma e choque, prevenir perda de calor.
• Dor: localização, intensidade, padrão; reavaliar após intervenções.
• Dispositivos e pele: integridade, risco de lesão por pressão, necessidade de imobilização.

Achados críticos

• Hipotermia, sangramento oculto, lesões extensas, sinais cutâneos de anafilaxia com instabilidade.
• Febre alta com instabilidade hemodinâmica e alteração de consciência.

Intervenções imediatas de enfermagem

• Expor e cobrir: expor apenas o necessário e cobrir rapidamente; usar cobertores térmicos.
• Controle térmico: aquecer ambiente, fluidos aquecidos quando indicado, monitorar temperatura.
• Imobilização conforme protocolo (trauma) e prevenção de quedas.
• Chamar ajuda se achados sugerirem trauma maior, anafilaxia, sepse grave, queimaduras extensas.

Materiais básicos

• Cobertores, manta térmica, termômetro.
• Materiais de curativo, tesoura, soluções de limpeza conforme rotina.
• Dispositivos de imobilização (prancha/colar/talas) conforme setor.

Registro essencial

• Achados no exame físico (lesões, sangramentos, rash), temperatura.
• Medidas de aquecimento, imobilização, curativos realizados.
• Escala de dor e resposta a intervenções analgésicas conforme prescrição.

O que fazer simultaneamente durante todo o ABCDE (tarefas paralelas)

• Monitorização: ECG, SpO₂, PA seriada, FR, temperatura quando possível.
• Comunicação em “frases curtas” com a equipe: “A: via aérea com secreção, aspirada; B: SpO2 86% em ar ambiente, em máscara reservatório; C: PA 80/50, 2 acessos calibrosos; D: AVPU=V, glicemia 52; E: sem sangramento externo.”
• Preparar materiais antecipando o próximo passo (ex.: enquanto avalia B, alguém prepara BVM e nebulização; enquanto avalia C, alguém separa kits de acesso e coleta).
• Reavaliação: após qualquer intervenção, rechecagem rápida do item e progressão.

Quando chamar ajuda (gatilhos práticos)

• Imediato: apneia, estridor importante, necessidade de BVM, SpO₂ muito baixa persistente, choque, sangramento maciço, convulsão prolongada, Glasgow muito baixo ou queda rápida, suspeita de pneumotórax hipertensivo, anafilaxia com instabilidade.
• Precoce: piora progressiva apesar de medidas iniciais, necessidade de múltiplas intervenções simultâneas, dificuldade de acesso venoso, dor torácica com instabilidade, suspeita de sepse grave.

Cenários curtos para treino de tomada de decisão (simulação mental)

Cenário 1: Dispneia grave (adulto)

Chegada: paciente sentado, fala em palavras, uso de musculatura acessória, SpO₂ 82% em ar ambiente, sibilos difusos.

• A: consegue falar (parcial) → via aérea pérvia, preparar aspiração e cânula se rebaixar.
• B: intervenção imediata: máscara com reservatório; monitorização; preparar nebulização conforme protocolo; avaliar fadiga (se piora, preparar BVM e chamar ajuda).
• C: acesso venoso e coleta conforme protocolo; observar taquicardia por esforço/medicação.
• D: avaliar ansiedade vs rebaixamento; se sonolência crescente, tratar como falência ventilatória iminente (retornar a A/B e acionar equipe).
• Registro: SpO₂ antes/depois, dispositivo e fluxo, ausculta, resposta à nebulização.

Cenário 2: Choque (suspeita de sepse/hipovolemia)

Chegada: pele fria, confuso, PA 85/50, FC 128, enchimento capilar lento, SpO₂ 94%.

• A/B: garantir via aérea pérvia e oxigênio conforme protocolo (mesmo com SpO₂ aceitável, se desconforto ou instabilidade).
• C: prioridade: 2 acessos calibrosos; coleta (incluindo lactato e culturas se protocolo); iniciar reposição volêmica conforme prescrição/protocolo; monitorização contínua; avaliar sangramento oculto.
• D: rebaixamento pode ser hipoperfusão; checar glicemia.
• E: aquecer, prevenir hipotermia.
• Chamar ajuda: imediatamente por hipotensão e alteração mental.
• Registro: volumes infundidos, PA seriada, perfusão, horário de coletas e início de fluidos.

Cenário 3: Rebaixamento de consciência (causa não definida)

Chegada: encontrado sonolento, responde à dor, roncos, vômito em boca, SpO₂ 88%.

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• A: aspirar imediatamente; tração da mandíbula se suspeita de queda/trauma; cânula orofaríngea se sem reflexo; posicionar para proteger via aérea; chamar ajuda se necessidade de via aérea avançada.
• B: O₂ e, se hipoventilação, BVM; monitorar SpO₂ e padrão respiratório.
• C: acesso venoso e monitorização; avaliar sinais de choque/intoxicação.
• D: glicemia capilar imediata e correção conforme protocolo; pupilas e sinais focais.
• E: procurar sinais de trauma, picadas, medicações, rash.
• Registro: AVPU/Glasgow, glicemia e conduta, aspiração (conteúdo), O₂/BVM e resposta.

Cenário 4: Trauma (mecanismo significativo)

Chegada: colisão, dor torácica, agitado, escoriações, possível sangramento em membro, SpO₂ 90%, PA 95/60.

• A: estabilização cervical; avaliar fala/ruídos; aspirar se necessário.
• B: O₂ alto fluxo; avaliar simetria torácica e ausculta; se piora rápida com assimetria e instabilidade, acionar equipe imediatamente (suspeita de lesão torácica grave).
• C: controlar sangramento do membro com compressão/torniquete conforme protocolo; 2 acessos calibrosos; preparar coleta e reposição conforme prescrição; monitorização.
• D: avaliar Glasgow e pupilas; agitação pode ser hipóxia/choque.
• E: expor para buscar lesões, prevenir hipotermia com manta térmica.
• Registro: mecanismo, medidas de imobilização, controle de hemorragia (incluindo horário de torniquete), sinais vitais seriados.

Modelo de checklist de registro rápido (para uso no prontuário)