Queixas Neurológicas na Triagem: AVC Suspeito, Crises Convulsivas e Cefaleia de Alerta

Como pensar queixas neurológicas na triagem

Queixas neurológicas exigem triagem orientada por tempo e por risco de lesão cerebral aguda. Três apresentações concentram grande parte das decisões críticas: suspeita de AVC, crise convulsiva (especialmente no pós-crise) e cefaleia com sinais de alerta. O objetivo é identificar rapidamente quem precisa de atendimento imediato, acionar fluxos tempo-dependentes e reduzir atrasos para exames e terapias.

Suspeita de AVC: rastreio objetivo e prioridade tempo-dependente

O que caracteriza suspeita de AVC na triagem

Suspeite de AVC diante de início súbito (ou horário incerto) de sinais neurológicos focais, como: fraqueza ou dormência em face/braço/perna (geralmente unilateral), alteração de fala (disartria/afasia), desvio de rima, perda visual súbita, desequilíbrio/ataxia súbita, ou rebaixamento de consciência sem outra explicação evidente. Na triagem, a prioridade é definir rapidamente: (1) se há déficit focal, (2) quando começou, (3) qual foi a última vez visto bem (Last Known Well).

Rastreio rápido recomendado (FAST/BE-FAST)

Use um rastreio simples e reprodutível para padronizar a suspeita:

• FAST: Face (assimetria facial), Arm (queda de braço), Speech (fala alterada), Time (tempo de início/LKW).
• BE-FAST: adiciona Balance (desequilíbrio) e Eyes (alteração visual súbita).

Como aplicar em 30–60 segundos:

• Face: peça para sorrir e observar desvio.
• Arms: peça para elevar ambos os braços por 10 segundos e observar queda unilateral.
• Speech: peça para repetir uma frase simples e observar troca de palavras, dificuldade de compreensão ou fala enrolada.
• Balance/Eyes: pergunte sobre vertigem incapacitante súbita, queda, visão turva súbita, perda de campo visual ou diplopia.

Tempo: início dos sintomas e “última vez visto bem”

O horário é parte do diagnóstico operacional na triagem. Registre sempre em formato claro (HH:MM) e com fonte da informação (paciente, familiar, SAMU):

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• Início dos sintomas: quando o paciente percebeu o primeiro sintoma neurológico.
• Última vez visto bem (LKW): último momento em que estava sem sintomas. Em casos ao acordar com déficit, o LKW costuma ser a hora em que foi dormir assintomático.

Exemplos práticos:

• Paciente acorda 06:30 com fraqueza no braço direito; dormiu bem às 23:00. LKW = 23:00.
• Paciente em casa, fala “embolada” às 14:10 observada pela filha. Início = 14:10 (se antes estava normal).

Passo a passo prático na triagem de AVC

1. Identificar sinais focais com FAST/BE-FAST e registrar achados objetivos.
2. Determinar tempo: início e LKW, além de evolução (melhorando, piorando, flutuante).
3. Checar glicemia capilar rapidamente, pois hipoglicemia pode simular AVC e exige correção imediata.
4. Verificar uso de anticoagulantes/antiagregantes (varfarina, DOACs, AAS, clopidogrel) e comorbidades relevantes (AVC prévio, fibrilação atrial).
5. Registrar sinais associados que aumentam gravidade: rebaixamento de consciência, vômitos em jato, cefaleia súbita intensa, crise convulsiva associada, pressão arterial muito elevada com sintomas neurológicos.
6. Acionar fluxo institucional de AVC (via protocolo local): comunicação imediata com equipe médica/neurologia e priorização para imagem conforme rotina do serviço.
7. Manter segurança clínica: jejum até avaliação de deglutição quando aplicável; monitorização conforme disponibilidade; evitar atrasos para transporte interno.

Erros comuns a evitar na suspeita de AVC

• Não registrar LKW ou registrar apenas “há algumas horas”.
• Subestimar sintomas transitórios (déficit que melhorou) — pode ser AIT e ainda requer prioridade.
• Atribuir a “ansiedade” sem rastreio objetivo e sem glicemia capilar.
• Focar apenas em PA elevada e perder o foco no déficit focal e no tempo.

Crises convulsivas: avaliação pós-crise e critérios de gravidade

O que a triagem precisa definir

Na chegada após uma crise, a triagem deve diferenciar: (1) paciente já recuperado e estável no pós-ictal, (2) crise em curso ou recorrente, (3) sinais de causa secundária grave (trauma, infecção do SNC, distúrbio metabólico, intoxicação). A prioridade é reconhecer gravidade e necessidade de atendimento imediato.

Perguntas essenciais (roteiro rápido)

• Foi a primeira crise da vida? Primeira crise em adulto é alerta importante.
• Duração: quanto tempo durou a crise observada? Houve crises repetidas sem recuperação completa?
• Recuperação: já voltou ao estado basal? Quanto tempo está confuso/sonolento?
• Trauma: queda, batida na cabeça, mordedura de língua, incontinência, dor cervical.
• Febre ou sinais infecciosos recentes.
• Uso/adesão a anticonvulsivantes e última dose; uso de álcool/drogas; abstinência.
• Gestação/puerpério (considerar eclâmpsia conforme contexto).

Critérios de gravidade (prioridade imediata)

Considere alta prioridade e acione atendimento imediato se houver qualquer um dos seguintes:

• Crise em curso na chegada ou recorrência sem recuperação completa entre episódios (suspeita de estado de mal).
• Duração prolongada (ex.: ≥ 5 minutos) ou múltiplas crises em curto intervalo.
• Rebaixamento de consciência persistente além do esperado para o pós-ictal, ou piora progressiva.
• Déficit neurológico focal após a crise (ex.: hemiparesia, afasia) — considerar AVC/lesão estrutural.
• Trauma significativo associado (queda com impacto, sangramento, suspeita de TCE).
• Hipoglicemia ou outras alterações metabólicas suspeitas (vômitos, desidratação, uso de insulina, etilismo).
• Febre + rigidez de nuca ou sinais de infecção do SNC.
• Gestante/puerpério com crise (risco obstétrico).
• Comprometimento respiratório, cianose, saturação baixa, aspiração.

Passo a passo prático no pós-crise (quando o paciente já não está convulsionando)

1. Confirmar que a crise cessou e observar padrão respiratório e proteção de via aérea.
2. Checar glicemia capilar precocemente.
3. Identificar lesões: língua, face, crânio; avaliar dor e sinais de trauma.
4. Avaliar retorno ao basal: orientação, fala, força, marcha (se seguro), comportamento. Registrar tempo de pós-ictal.
5. Investigar gatilhos: falha de medicação, privação de sono, álcool, infecção, drogas.
6. Determinar necessidade de prioridade imediata com base nos critérios de gravidade acima e acionar equipe.
7. Segurança: manter em posição lateral se sonolento, reduzir risco de queda, não oferecer via oral até estar plenamente alerta e com deglutição segura.

Como documentar de forma útil

• “Crise tônico-clônica generalizada observada por familiar, duração aproximada 2 min, pós-ictal com confusão por 15 min, agora orientado, sem déficit focal, glicemia 98 mg/dL, sem trauma aparente.”
• “Chegou convulsionando, início há 7 min segundo SAMU, sem recuperação entre episódios, cianose transitória, glicemia 54 mg/dL.”

Cefaleia na triagem: red flags e condutas imediatas de segurança

Objetivo da triagem na cefaleia

A maioria das cefaleias é primária, mas a triagem deve identificar rapidamente sinais de cefaleia secundária potencialmente grave (hemorragia subaracnoide, meningite/encefalite, hipertensão intracraniana, trombose venosa cerebral, arterite temporal, entre outras). O foco é reconhecer red flags, priorizar atendimento e iniciar medidas de segurança.

Red flags (sinais de alerta) que mudam a prioridade

• Início súbito (em segundos/minutos) ou “pior cefaleia da vida”.
• Febre e/ou rigidez de nuca, fotofobia intensa, alteração do estado mental.
• Imunossupressão (HIV avançado, quimioterapia, uso crônico de corticoide/imunobiológicos, transplantado).
• Déficit neurológico focal (fraqueza, alteração de fala, perda visual, ataxia), convulsão associada ou rebaixamento de consciência.
• Progressão rápida ou mudança importante do padrão habitual (nova cefaleia diferente do “padrão” do paciente).

Perguntas rápidas que ajudam a estratificar risco

• Início: “Começou de repente ou foi aumentando?” “Em quanto tempo atingiu o pico?”
• Intensidade e padrão: é a pior da vida? é diferente das anteriores?
• Sintomas associados: febre, rigidez, vômitos persistentes, fotofobia, síncope, convulsão.
• Neurológico: fraqueza, dormência, fala, visão, equilíbrio.
• Condições de risco: imunossupressão, gestação/puerpério, anticoagulantes (aumentam risco hemorrágico), câncer.

Passo a passo prático na triagem de cefaleia com suspeita de gravidade

1. Identificar red flags e registrar quais estão presentes (não apenas “cefaleia intensa”).
2. Checar sinais associados críticos: febre, rigidez de nuca, alteração do estado mental, déficit focal.
3. Verificar glicemia capilar se houver alteração de consciência, sintomas autonômicos importantes ou dúvida diagnóstica.
4. Revisar medicações e riscos: anticoagulantes/antiagregantes, imunossupressores.
5. Priorizar atendimento e encaminhar imediatamente para avaliação médica quando houver qualquer red flag.
6. Condutas imediatas de segurança: manter em ambiente calmo e com baixa estimulação se fotofobia; prevenir quedas se tontura; não oferecer via oral se houver rebaixamento de consciência ou vômitos intensos; monitorar conforme disponibilidade do serviço.

Exemplos de classificação prática (cenários)

Checklist de documentação rápida (para reduzir perda de informação)

AVC suspeito

• Sinais focais (FAST/BE-FAST): Face ___ / Arm ___ / Speech ___ / Balance ___ / Eyes ___
• Horário de início: __ : __ | LKW: __ : __ | Fonte: paciente/familiar/SAMU
• Glicemia capilar: ___ mg/dL
• Anticoagulantes/antiagregantes: sim/não (quais)

Pós-crise convulsiva

• Primeira crise? sim/não | Duração: ___ | Recorrência: sim/não
• Pós-ictal: tempo e estado atual (orientado? sonolento?)
• Trauma associado: sim/não | Glicemia: ___ mg/dL

Cefaleia

• Início súbito/pior da vida: sim/não
• Febre/rigidez de nuca: sim/não
• Imunossupressão: sim/não
• Déficit neurológico/convulsão: sim/não