Punção venosa periférica: passo a passo da técnica segura para enfermagem

Conceito e objetivo da punção venosa periférica (PVP)

A punção venosa periférica (PVP) é a inserção de um cateter curto em uma veia periférica para permitir infusão de soluções/medicações, manutenção de acesso venoso e, em alguns casos, coleta de amostras conforme protocolo institucional. Uma técnica segura busca: obter acesso funcional na menor quantidade de tentativas possível, reduzir dor e ansiedade, evitar complicações (infiltração, flebite, hematoma, extravasamento) e garantir um dispositivo estável e pérvio.

Roteiro operacional completo (técnica segura, do início ao fim)

1) Avaliação do membro e decisão do sítio (antes de tocar no garrote)

• Inspecione e palpe o membro escolhido: calibre, turgor, trajeto, mobilidade da veia, presença de edema, hematomas, dor, áreas com curativos, sinais de flebite prévia.
• Verifique restrições conforme política local: membro com fístula/AVF, pós-mastectomia/linfadenectomia, infecção local, queimadura, trombose suspeita, lesão cutânea extensa, membro com acesso já instalado que deve ser preservado, etc.
• Considere o objetivo terapêutico: soluções irritantes/vesicantes, necessidade de alto fluxo, tempo previsto de terapia e compatibilidade do calibre do cateter com a veia e a terapia.
• Planeje a punção: visualize o trajeto e escolha um ponto que permita estabilização e menor mobilidade articular (evitar áreas de flexão quando possível).

2) Posicionamento e conforto do paciente (antes da antissepsia)

• Posicione o membro com apoio (travesseiro/coxins), mantendo o punho/antebraço relaxados.
• Explique em linguagem simples o que será feito e combine sinais (ex.: avisar se sentir dor intensa/queimação).
• Se necessário, use estratégias de conforto: aquecimento local por curto período (conforme protocolo), respiração guiada, distração, analgesia tópica quando disponível e indicada.

3) Aplicação do torniquete: ajuste e tempo

• Coloque o torniquete a aproximadamente 7–10 cm acima do local pretendido (ou conforme prática institucional), sem pinçar pele.
• Ajuste para ocluir retorno venoso sem interromper pulso arterial distal (verifique pulso e perfusão distal quando aplicável).
• Tempo: mantenha o torniquete pelo menor tempo possível. Como referência prática, evite ultrapassar 1 minuto contínuo; se precisar de mais tempo para localizar veia, afrouxe por 1–2 minutos e reaplique.
• Peça para o paciente abrir e fechar a mão suavemente (evitar “bombear” vigorosamente por longos períodos, que pode aumentar desconforto e alterar condições locais).

4) Antissepsia do sítio e tempo de secagem

• Realize antissepsia no ponto escolhido e área ao redor com fricção suficiente para cobrir um campo amplo.
• Respeite o tempo de secagem: aguarde secar completamente antes de puncionar. Não abane, não assopre e não toque novamente na pele preparada.
• Se houver recontaminação (toque acidental, paciente encosta, luva encosta em área não estéril e retorna ao sítio), repita a antissepsia e aguarde nova secagem.

5) Estabilização da veia e ângulo de punção

• Tracione a pele distalmente ao ponto de punção para estabilizar a veia (reduz “rolamento” e melhora controle do ângulo).
• Introduza o cateter com bisel para cima, com ângulo inicial em torno de 10–30°, ajustando conforme profundidade da veia (mais superficial = menor ângulo).
• Avance com movimentos firmes e controlados, evitando “serrar” a pele.

6) Visualização de refluxo (flashback): o que significa e o que fazer

• Refluxo visível na câmara indica que a ponta do dispositivo atingiu o lúmen venoso.
• Ao ver refluxo, reduza o ângulo (aproxime o cateter da pele) e avance 1–2 mm para garantir que o cateter (não apenas a agulha) esteja no interior da veia.
• Se houver refluxo e, ao avançar, ele some com resistência, suspeite de punção parcial ou transfixação (ver seção de insucesso).

7) Avanço do cateter (técnica para evitar transfixação)

• Com o ângulo já reduzido, mantenha a veia estabilizada e avance somente o cateter para dentro do vaso, enquanto mantém a agulha estável conforme o tipo de dispositivo.
• Evite avançar “tudo junto” com força: isso aumenta risco de transfixar a parede posterior.
• Se sentir resistência incomum, pare e reavalie: forçar pode causar hematoma e perda do sítio.

8) Liberação do torniquete no momento correto

• Após o cateter estar no vaso e antes de conectar/abrir o sistema, libere o torniquete para reduzir pressão venosa e risco de extravasamento/hematoma.
• Se o protocolo exigir, o torniquete pode ser liberado imediatamente após confirmação de posicionamento e antes da fixação inicial, mantendo sempre controle do sangramento.

9) Conexão do dispositivo e controle de sangramento

• Oclua o vaso proximalmente (quando aplicável) para reduzir refluxo de sangue durante a conexão.
• Conecte o dispositivo prescrito (extensor, conector sem agulha, equipo) mantendo técnica limpa/asséptica conforme protocolo institucional.
• Garanta que conexões estejam firmes, sem tensão no cateter.

10) Flush e verificação de permeabilidade

• Realize flush com solução conforme protocolo (volume e tipo definidos pela instituição), observando:
• Sinais de permeabilidade: flush flui sem resistência significativa, ausência de dor, ausência de edema local, retorno venoso quando indicado pelo tipo de dispositivo e política local.
• Sinais de problema: resistência ao flush, dor/ardor, edema, pele fria/pálida, “empastamento” local, ausência de fluxo adequado. Nesses casos, interrompa e reavalie antes de administrar qualquer medicação.

11) Estabilização inicial e conforto do paciente

• Faça estabilização para evitar tração e micro-movimentos (associados a flebite e perda do acesso):
• Alinhe o cateter no sentido do trajeto venoso, sem dobrar o dispositivo.
• Fixe de modo a permitir inspeção do sítio (curativo transparente quando indicado) e reduzir umidade/sujidade.
• Organize o equipo/extensor com folga e ancoragem para não puxar ao movimentar o braço.
• Reavalie conforto: pergunte sobre dor e ajuste posicionamento. Oriente o paciente a avisar se notar dor, inchaço, umidade no curativo ou dificuldade de movimentar.

Erros frequentes e como prevenir

Recontaminação da pele após antissepsia

• Como ocorre: tocar o sítio após secagem, repalpar a veia sem barreira, encostar luva/algodão não estéril no local preparado.
• Prevenção: planejar o ponto antes da antissepsia; após antissepsia, não repalpar. Se precisar confirmar veia, use técnica prevista em protocolo (ex.: palpação com barreira estéril quando aplicável) ou refaça antissepsia.

Punção transfixante (atravessar a veia)

• Como reconhecer: refluxo inicial seguido de perda do refluxo, dor súbita, edema/hematoma rápido, resistência ao avanço/flush.
• Prevenção: ângulo adequado (menor em veias superficiais), reduzir ângulo ao ver refluxo, avançar 1–2 mm e então progredir cateter com delicadeza.
• Conduta: interromper, retirar, compressão local conforme protocolo e escolher novo sítio em outra veia/segmento.

Manipulação excessiva do cateter/agulha

• Como ocorre: “procurar” a veia com movimentos amplos, reposicionar repetidamente, girar o dispositivo em excesso.
• Riscos: trauma endotelial, hematoma, dor, flebite, perda do acesso.
• Prevenção: se não houver refluxo em poucos segundos após entrada, pare, retire e replaneje (novo ângulo, novo ponto ou novo sítio), em vez de “pescar”.

Sinais de sucesso e de insucesso (durante e após a punção)

Sinais de sucesso

• Refluxo adequado no momento esperado.
• Cateter avança sem resistência relevante.
• Flush flui sem dor, sem edema e sem infiltração.
• Sítio permanece seco, sem sangramento persistente, com curativo íntegro e dispositivo estável.

Sinais de insucesso/complicação imediata

• Ausência de refluxo após entrada na pele e progressão compatível.
• Edema, dor, queimação, pele fria/pálida, endurecimento local.
• Hematoma em formação, sangramento que não cessa com medidas simples.
• Resistência importante ao flush ou alarme de oclusão (quando aplicável).

Número de tentativas aceitáveis e conduta quando falhar

O número de tentativas deve seguir a política institucional. Na prática, muitos serviços adotam limites para reduzir trauma e atrasos terapêuticos (por exemplo, restringir tentativas por profissional e/ou por paciente). Independentemente do número definido, a decisão deve priorizar segurança e conforto.

Quando interromper e mudar a estratégia

• Após tentativas sem sucesso conforme limite institucional.
• Quando houver dor intensa, hematoma significativo, ansiedade elevada ou deterioração clínica.
• Quando a veia escolhida se torna inviável (edema/hematoma) ou o membro apresenta piora de condições locais.

O que fazer quando falhar

• Trocar de profissional: acionar colega com maior experiência ou equipe de terapia intravenosa, conforme fluxo local.
• Mudar de sítio: escolher outra veia/segmento, preferindo área não traumatizada; evitar puncionar próximo a hematomas.
• Recursos adicionais (conforme disponibilidade e protocolo): transiluminador, ultrassom para acesso periférico, aquecimento local, posicionamento otimizado, cateter de calibre/tecnologia apropriados.
• Reavaliar indicação: se há necessidade de acesso alternativo (ex.: acesso guiado por US, midline, PICC, acesso central) conforme prescrição e protocolos.
• Registrar: número de tentativas, locais puncionados, motivo do insucesso e condutas adotadas.

Checklist de segurança e qualidade (antes, durante e após)