Prevenção e identificação de infecção no sítio cirúrgico e outras infecções relacionadas à assistência

Conceito e importância das infecções relacionadas à assistência (IRAS) no pós-operatório

Infecção no sítio cirúrgico (ISC) é a infecção que ocorre na incisão, nos tecidos manipulados ou em cavidades/órgãos abordados durante a cirurgia, geralmente dentro de 30 dias do procedimento (ou até 90 dias/1 ano em alguns casos com implantes, conforme protocolo institucional). No pós-operatório, a enfermagem tem papel central em reconhecer precocemente sinais sugestivos, reduzir fatores de risco modificáveis e acionar rapidamente a equipe diante de sinais críticos.

Além da ISC, outras IRAS frequentes no pós-operatório incluem infecção relacionada a cateter venoso (periférico ou central), infecção do trato urinário associada a sonda vesical, pneumonia associada à assistência e infecções por microrganismos multirresistentes por transmissão cruzada. A prevenção depende de práticas consistentes: higiene de mãos, técnica asséptica e manejo seguro de dispositivos.

Sinais de infecção: o que observar e como registrar

Sinais locais na ferida operatória

• Calor local persistente ou em aumento.
• Rubor (vermelhidão) que se expande, com bordas mal definidas ou progressão ao longo das horas/dias.
• Dor desproporcional ao esperado, nova ou em piora após período de melhora.
• Edema endurecido (induração) e sensibilidade aumentada.
• Secreção purulenta (espessa, amarelada/esverdeada, com odor forte) ou drenagem turva.
• Deiscência (abertura) parcial/total da incisão, principalmente se associada a exsudato.
• Crepitação ou bolhas/necrose (sinais de gravidade; exigir comunicação imediata).

Sinais sistêmicos

• Febre (conforme protocolo: por exemplo, ≥ 38,0 °C) ou febre persistente.
• Calafrios, tremores, mal-estar importante.
• Taquicardia e/ou hipotensão associadas a suspeita infecciosa (sinais de possível sepse).
• Alteração do nível de consciência, especialmente em idosos.
• Leucocitose (quando exame disponível) e/ou aumento de marcadores inflamatórios conforme prescrição e rotina.

Registro recomendado: descrever achados de forma objetiva (local, extensão, aspecto, odor, quantidade), usar medidas (cm) quando possível e registrar horário de início/progressão. Evitar termos vagos como “ferida ruim”; preferir “rubor de 3 cm ao redor da incisão, exsudato seropurulento moderado, odor forte, dor 7/10 à palpação”.

Inflamação pós-operatória esperada vs suspeita infecciosa

Algum grau de inflamação é esperado após cirurgia, especialmente nos primeiros dias. O desafio é identificar quando o padrão deixa de ser compatível com cicatrização e passa a sugerir infecção.

Exemplo prático: no 2º dia pós-operatório, discreto rubor de 0,5–1 cm ao redor da incisão e pequena drenagem serosa no curativo pode ser esperado. Já no 5º dia, rubor que aumentou para 4 cm, com calor, dor em piora e secreção turva sugere suspeita infecciosa e requer avaliação imediata.

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Medidas de prevenção: práticas essenciais no cuidado diário

1) Higiene de mãos: quando e como reforçar

A higiene de mãos é a medida isolada mais efetiva para reduzir transmissão cruzada. Deve ser realizada conforme os “momentos” institucionais (antes de tocar o paciente, antes de procedimento limpo/asséptico, após risco de exposição a fluidos, após tocar o paciente, após tocar superfícies próximas).

• Álcool gel: preferir quando mãos não estiverem visivelmente sujas; friccionar todas as superfícies por tempo recomendado.
• Água e sabão: usar quando houver sujidade visível, após uso do banheiro e em situações definidas por protocolo (ex.: suspeita de certos patógenos).
• Boas práticas: unhas curtas, sem adornos, atenção a polegares e espaços interdigitais.

2) Técnica asséptica: pontos críticos na rotina

• Preparar material em superfície limpa e organizada, evitando “cruzar” itens limpos com itens potencialmente contaminados.
• Manter campo limpo e reduzir interrupções durante procedimentos.
• Uso correto de EPIs conforme risco (luvas, máscara, avental), lembrando que luvas não substituem higiene de mãos.
• Não reutilizar itens de uso único e respeitar validade/integração de embalagens.

3) Cuidados com acessos venosos (periféricos e centrais): prevenção de infecção relacionada a cateter

Infecções associadas a cateter podem evoluir rapidamente. A prevenção depende de manutenção adequada e avaliação diária da necessidade do dispositivo.

• Avaliar o sítio a cada turno: dor, rubor, calor, endurecimento, secreção, extravasamento, integridade do curativo.
• Manter conexões íntegras: minimizar desconexões; desinfetar conectores/portas conforme protocolo antes de acessar.
• Curativo do cateter: manter limpo, seco e bem aderido; trocar se úmido, sujo, descolando ou conforme rotina institucional.
• Fixação: evitar tração e micro-movimentos que favorecem flebite e colonização.
• Necessidade diária: sinalizar para remoção quando não houver indicação clínica.

Sinais de alerta em cateter: flebite importante, secreção no ponto de inserção, febre sem foco aparente, calafrios durante infusão, dor intensa no trajeto venoso. Esses achados exigem comunicação rápida e condutas conforme protocolo (ex.: suspensão de infusão, avaliação médica, possível coleta de culturas).

4) Manejo de curativos e proteção do sítio cirúrgico

O objetivo é reduzir contaminação, manter ambiente adequado de cicatrização e identificar precocemente alterações. Além da técnica, a prevenção inclui manter o curativo seco, orientar o paciente a não manipular a ferida e evitar umidade prolongada.

• Manter curativo limpo e seco; trocar imediatamente se saturado, úmido ou descolado.
• Evitar manipulação desnecessária da ferida e do curativo.
• Observar pele ao redor: maceração por umidade, dermatite por adesivo, lesões por fricção (podem simular rubor infeccioso).
• Controle de contaminação: descarte correto de materiais e higiene de mãos antes e após o cuidado.

5) Educação do paciente e família: prevenção após alta e autocuidado

Parte relevante das ISC é identificada após a alta. A enfermagem deve orientar sinais de alerta e cuidados práticos, usando linguagem simples e checando compreensão.

• O que observar em casa: aumento de vermelhidão, calor, dor em piora, secreção turva/purulenta, mau cheiro, abertura dos pontos, febre/calafrios.
• Cuidados com a ferida: manter limpa e seca conforme orientação; não aplicar pomadas/soluções sem prescrição; não retirar crostas.
• Higiene: banho conforme liberado; secar com toque suave; trocar curativo conforme prescrito.
• Quando procurar serviço: febre conforme critério institucional, secreção purulenta, dor intensa, sangramento importante, mal-estar progressivo.
• Adesão: reforçar uso correto de antibiótico se prescrito (horários, não interromper por conta própria).

Exemplo de checagem de entendimento: pedir ao paciente para repetir com as próprias palavras “quais sinais na ferida fariam você procurar o hospital” e “como manter o curativo em casa”.

Coleta de material quando indicada por protocolo: passo a passo prático

A coleta inadequada pode gerar falso-negativo, contaminar amostras e atrasar condutas. Sempre seguir protocolo institucional e prescrição. Em geral, coleta-se material antes de iniciar antibiótico, quando possível e seguro.

Coleta de secreção/ferida (quando houver indicação)

1. Confirmar indicação: presença de secreção purulenta, deiscência com exsudato, suspeita clínica de ISC, conforme protocolo.
2. Preparar material: swab estéril com meio de transporte, soro fisiológico estéril (se indicado), gaze estéril, EPIs, etiqueta de identificação, requisição.
3. Higiene de mãos e paramentação conforme risco.
4. Expor a área minimizando contaminação do campo.
5. Se houver crostas/exsudato superficial: remover suavemente o excesso superficial com técnica estéril, se protocolo permitir, para coletar material mais representativo.
6. Coletar do local adequado: preferir área de maior suspeita (ex.: base da ferida, ponto de drenagem), evitando apenas “varrer” pele íntegra ao redor.
7. Acondicionar e identificar imediatamente: nome, registro, local anatômico, data/hora, antibiótico em uso (se aplicável).
8. Enviar rapidamente ao laboratório conforme tempo/condições de transporte.
9. Registrar no prontuário: motivo, aspecto da secreção, local, horário, intercorrências e para quem foi comunicado.

Observação importante: quando houver dreno, a coleta deve seguir protocolo específico. Em muitos serviços, evita-se coletar de bolsa/coletor por risco de contaminação; pode haver técnica padronizada para coleta do ponto apropriado.

Hemoculturas (quando indicadas)

Podem ser indicadas em febre com suspeita de bacteremia/sepse, calafrios importantes, instabilidade clínica ou suspeita de infecção relacionada a cateter, conforme protocolo e prescrição.

1. Confirmar prescrição e número de pares de hemoculturas conforme rotina.
2. Higiene de mãos e técnica rigorosamente asséptica.
3. Antissepsia do sítio de punção e das tampas dos frascos conforme protocolo (tempo de contato do antisséptico).
4. Coletar volume adequado (volume insuficiente reduz sensibilidade).
5. Identificar frascos corretamente (local, horário, se coleta periférica e/ou de cateter quando indicado).
6. Enviar imediatamente e registrar.

Comunicação rápida e escalonamento: quando acionar a equipe sem demora

Alguns achados exigem comunicação imediata ao enfermeiro responsável e ao time médico, seguindo fluxo institucional (incluindo CCIH quando aplicável). A comunicação deve ser objetiva, com dados essenciais e evolução temporal.

Sinais críticos para escalonamento imediato

• Secreção purulenta abundante associada a dor intensa, rubor expansivo ou deiscência.
• Febre persistente com calafrios ou piora do estado geral.
• Hipotensão, taquicardia importante, extremidades frias, confusão mental (suspeita de sepse).
• Necrose, bolhas, crepitação ou dor desproporcional (suspeita de infecção grave de partes moles).
• Sinais de infecção relacionada a cateter com repercussão sistêmica (calafrios durante infusão, febre sem foco, secreção no sítio).

Modelo prático de comunicação (estrutura tipo SBAR)

S (Situação): “Paciente no DPO 4, com ferida operatória apresentando secreção purulenta e febre.”  B (Background): “Cirurgia abdominal, sem antibiótico em uso; curativo trocado hoje por saturação.”  A (Avaliação): “Rubor 4 cm ao redor da incisão, calor local, dor 8/10, exsudato seropurulento moderado com odor; T 38,3°C; calafrios.”  R (Recomendação): “Solicito avaliação imediata e orientação para coleta de cultura/hemoculturas conforme protocolo e conduta antibiótica.”

Ao comunicar, incluir: horário de início, tendência (piora/melhora), intervenções já realizadas (ex.: troca de curativo por saturação), alergias relevantes e se há dispositivos invasivos.

Outras IRAS no pós-operatório: sinais de alerta e prevenção focada

Infecção do trato urinário associada a cateter (quando houver)

• Sinais: febre sem foco, dor suprapúbica, urina turva e com odor forte (lembrando que alterações isoladas de odor/cor não confirmam infecção), desconforto, piora clínica.
• Prevenção: manter sistema fechado, evitar desconexões, higiene de mãos antes de manipular, fixação adequada, manter coletor abaixo do nível da bexiga, esvaziar com técnica limpa e recipiente exclusivo.

Pneumonia associada à assistência

• Sinais: febre, tosse produtiva, secreção respiratória purulenta, piora de oxigenação, prostração.
• Prevenção: higiene de mãos, etiqueta respiratória, cuidados com equipamentos e circuitos conforme protocolo, incentivo à higiene oral quando aplicável e medidas prescritas pela equipe.

Transmissão cruzada e microrganismos multirresistentes

• Risco: contato com superfícies e mãos contaminadas, falhas em precauções.
• Prevenção: higiene de mãos consistente, precauções de contato/gotículas/aerossóis conforme sinalização, limpeza de equipamentos compartilhados entre pacientes, educação do paciente/família sobre não circular com aventais/luvas fora do quarto quando aplicável.