Complicações gastrointestinais no pós-operatório: íleo, constipação e progressão de dieta

Conceitos essenciais: motilidade intestinal no pós-operatório

No pós-operatório, é comum ocorrer redução transitória da motilidade gastrointestinal por efeito da anestesia, manipulação intestinal (principalmente em cirurgias abdominais), resposta inflamatória e uso de opioides. As principais complicações a serem vigiadas pela enfermagem são: íleo pós-operatório (paralisia funcional do intestino), constipação (trânsito lento e evacuação difícil) e intolerância à progressão de dieta (náuseas, distensão, vômitos, dor e incapacidade de avançar consistência/volume).

Diferença prática entre íleo e constipação

• Íleo pós-operatório: diminuição/ausência de peristaltismo, com distensão, náuseas/vômitos, incapacidade de eliminar gases e fezes; pode haver ruídos hidroaéreos diminuídos/ausentes. É um quadro funcional, mas pode se confundir com obstrução mecânica.
• Constipação: evacuação infrequente, fezes ressecadas, esforço evacuatório, sensação de evacuação incompleta; pode haver eliminação de gases preservada e ruídos presentes. Frequentemente associada a opioides, baixa ingestão hídrica, imobilidade e dieta pobre em fibras (quando permitidas).
• Obstrução intestinal (suspeita): dor em cólica, distensão progressiva, vômitos (por vezes fecaloides), parada de eliminação de gases/fezes, ruídos aumentados e “metálicos” no início ou ausentes em fases tardias; exige escalonamento imediato.

Avaliação de enfermagem: o que observar e como registrar

1) Ruídos hidroaéreos (RHA): técnica e interpretação

Objetivo: identificar padrão de motilidade e tolerância gastrointestinal.

Passo a passo prático:

• Higienizar as mãos e explicar o procedimento ao paciente.
• Posicionar em decúbito dorsal, com abdome exposto apenas o necessário (privacidade).
• Auscultar com o diafragma do estetoscópio em quatro quadrantes (QSD, QSE, QID, QIE), mantendo contato leve.
• Ouvir por tempo suficiente em cada quadrante (ex.: 15–30 s) e, se houver suspeita de ausência, prolongar a ausculta no quadrante mais ativo (geralmente QID) por mais tempo antes de registrar “ausentes”, conforme protocolo institucional.
• Registrar: presença/ausência, frequência (hipo/hiperativos), características (borborigmos, timbre “metálico”), e correlação com sintomas (náusea, distensão, dor).

Interpretação clínica aplicada:

• RHA hipoativos/ausentes + distensão + náusea/vômito + sem flatos: sugere íleo; avaliar tendência e comunicar equipe.
• RHA hiperativos com dor em cólica e distensão: pode sugerir obstrução inicial; escalonar conforme sinais associados.
• RHA presentes não excluem complicação; sempre correlacionar com eliminação, dor e tolerância alimentar.

2) Distensão abdominal: inspeção, palpação e medidas

O que observar: aumento do volume abdominal, tensão, assimetria, cicatriz cirúrgica, presença de drenos/ostomias, e desconforto ao movimento.

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Passo a passo prático:

• Inspecionar o abdome em repouso e durante respiração.
• Palpar suavemente (se permitido pela condição cirúrgica), observando dor, rigidez, defesa e aumento de tensão.
• Quando indicado pelo serviço, mensurar circunferência abdominal sempre no mesmo ponto anatômico (ex.: nível umbilical), mesmo horário, mesma posição, e registrar tendência.
• Correlacionar com balanço hídrico, ingesta, vômitos, eliminação e uso de opioides.

3) Dor abdominal: características que mudam a conduta

Além da intensidade, a enfermagem deve caracterizar a dor para diferenciar desconforto esperado de sinais de alerta.

• Localização: difusa (comum no íleo) vs localizada com defesa (alerta).
• Tipo: cólica (pode sugerir obstrução), contínua e progressiva (alerta), associada à distensão (íleo/obstrução).
• Fatores associados: vômitos, febre, incapacidade de eliminar gases/fezes, piora rápida.

4) Náuseas/vômitos e tolerância alimentar

Mesmo com prescrição de dieta, a progressão deve ser guiada por tolerância. Sinais de intolerância incluem náuseas persistentes, vômitos, distensão progressiva, dor abdominal crescente e recusa alimentar.

Registre: horário, volume aproximado, aspecto do vômito (alimentar, bilioso, fecaloide), relação com dieta/medicações e medidas adotadas.

5) Eliminação de gases e fezes: perguntas-chave e documentação

Perguntas objetivas: “Eliminou gases desde a cirurgia?”, “Quando foi a última evacuação?”, “Como estava a consistência?”, “Houve esforço, dor, sangramento?”.

• Flatos: retorno de eliminação de gases é um marcador prático de recuperação da motilidade.
• Evacuação: observar frequência, consistência (ex.: escala de Bristol, se utilizada), volume e desconforto.
• Fatores de risco para constipação: opioides, baixa mobilidade, baixa ingesta hídrica, restrição dietética, idade avançada, histórico prévio.

Progressão de dieta no pós-operatório: como executar com segurança

A progressão de dieta deve seguir prescrição médica/nutricional e protocolos institucionais, com vigilância ativa de sinais de intolerância. A enfermagem tem papel central em administrar a dieta no ritmo adequado e interromper/ajustar diante de sinais clínicos.

Princípios práticos

• Começar com volumes pequenos e aumentar gradualmente conforme tolerância.
• Priorizar fracionamento (pequenas porções) para reduzir distensão e náuseas.
• Evitar avançar consistência se houver vômitos, distensão progressiva, dor abdominal crescente ou ausência de flatos com piora clínica.
• Checar restrições (ex.: jejum para exames/procedimentos, risco de broncoaspiração, restrições cirúrgicas específicas).

Passo a passo prático: checagem antes de ofertar/avançar dieta

• Confirmar prescrição atual (tipo de dieta, volume, via, horários, restrições).
• Avaliar e registrar: RHA, distensão, náusea, dor abdominal, eliminação de flatos/fezes.
• Verificar se houve episódios recentes de vômito e como está a hidratação/ingesta.
• Ofertar a dieta conforme prescrição, orientando o paciente a comer devagar e em pequenas quantidades.
• Reavaliar após a ingestão: náusea, plenitude, dor, distensão e aceitação.
• Se sinais de intolerância: interromper a oferta, manter segurança do paciente (posição adequada), registrar e comunicar equipe para reavaliação da conduta.

Exemplos de decisões de enfermagem na prática

• Paciente com dieta líquida liberada e sem náuseas, com eliminação de flatos e distensão discreta estável: ofertar fracionado e monitorar; registrar tolerância.
• Paciente com dieta branda prescrita que evolui com distensão e náusea após refeições: pausar avanço, reduzir volume conforme protocolo/prescrição, comunicar para reavaliação.
• Paciente sem flatos, com vômitos e RHA diminuídos: não avançar dieta; suspeitar íleo e escalonar.

Prevenção de constipação: intervenções de enfermagem

A constipação no pós-operatório é frequente e prevenível com medidas combinadas. A escolha deve respeitar prescrição, restrições cirúrgicas e tolerância gastrointestinal.

1) Hidratação (conforme liberação)

• Estimular ingesta hídrica oral quando permitida, com metas simples (ex.: pequenos goles frequentes).
• Monitorar sinais de baixa ingesta (boca seca, urina concentrada) e registrar aceitação.
• Em pacientes com restrição hídrica, alinhar com equipe para metas seguras e alternativas (umidificação oral, fracionamento).

2) Mobilidade e posicionamento

• Estimular deambulação e mudanças de decúbito conforme liberação, pois a mobilidade favorece peristaltismo.
• Facilitar ida ao banheiro/uso de comadre com privacidade e tempo adequado (evitar pressa).
• Orientar postura para evacuação quando possível (flexão de quadris, apoio para os pés) para reduzir esforço.

3) Medidas não farmacológicas

• Rotina intestinal: incentivar tentativa em horários regulares, especialmente após refeições (reflexo gastrocólico).
• Alimentação: quando a dieta permitir, discutir com nutrição/seguir prescrição para inclusão gradual de fibras; evitar fibras em situações em que possam piorar distensão/íleo.
• Massagem abdominal e calor local: apenas se permitido e sem contraindicações cirúrgicas; seguir protocolo institucional.
• Reduzir fatores agravantes: orientar a não “segurar” evacuação por dor/medo; oferecer estratégias de conforto e privacidade.

4) Medidas farmacológicas (apenas conforme prescrição)

A enfermagem administra e monitora resposta a laxativos, amolecedores fecais e supositórios/enemas quando prescritos, observando: tempo de resposta, dor, distensão, sangramento, e sinais de intolerância. Registrar evacuações (horário, consistência, esforço) para ajuste terapêutico.

Reconhecimento precoce de íleo e obstrução: sinais que exigem escalonamento

Sinais sugestivos de íleo pós-operatório

• Distensão abdominal progressiva.
• Náuseas e vômitos recorrentes.
• Redução importante/ausência de RHA.
• Ausência de eliminação de flatos e fezes, especialmente quando acompanhada de piora clínica.
• Intolerância à dieta (piora com oferta alimentar).

Sinais de alerta para obstrução ou complicação abdominal (escalonar imediatamente)

• Dor abdominal intensa, em cólica ou progressiva, especialmente com defesa/rigidez.
• Vômitos persistentes, biliosos ou com aspecto fecaloide.
• Distensão acentuada e rápida.
• Parada completa de flatos/fezes com piora do estado geral.
• Ruídos “metálicos” ou alterações marcantes do padrão intestinal associadas a sintomas.
• Sinais sistêmicos associados (ex.: febre, prostração importante) ou deterioração clínica.

Ação de enfermagem ao identificar sinais de escalonamento: suspender oferta oral se houver intolerância importante, manter paciente em segurança (posição adequada, acesso a recipiente para vômito), monitorar e registrar achados objetivos (RHA, circunferência se aplicável, episódios de vômito, eliminação), e comunicar prontamente a equipe responsável conforme fluxo institucional.

Opioides e motilidade intestinal: segurança e manejo do risco

Opioides reduzem a motilidade intestinal e aumentam absorção de água no cólon, favorecendo constipação e podendo agravar íleo. A enfermagem deve equilibrar analgesia eficaz com prevenção de efeitos adversos gastrointestinais.

Boas práticas com opioides para reduzir complicações gastrointestinais

• Vigilância de constipação desde o início: não esperar vários dias sem evacuação para intervir; registrar padrão intestinal diariamente.
• Estimular medidas preventivas (hidratação, mobilidade, rotina intestinal) assim que permitido.
• Revisar com a equipe necessidade de ajuste do esquema analgésico quando houver constipação refratária ou sinais de íleo (ex.: considerar estratégias poupadoras de opioide conforme prescrição).
• Monitorar sinais de excesso de opioide que podem coexistir com hipomotilidade (sonolência importante, redução do nível de alerta), reforçando segurança global do cuidado.

Exemplo prático de monitoramento diário (checklist de enfermagem)

Comunicação e registro: como descrever achados de forma útil

Registros objetivos facilitam decisão clínica. Evite termos vagos e descreva sinais mensuráveis.

Exemplos de registro

• Útil: “Abdome distendido, circunferência 98 cm no nível umbilical (ontem 94 cm), RHA hipoativos em 4 quadrantes, náusea após dieta líquida, 2 episódios de vômito bilioso (~150 mL), sem eliminação de flatos desde ontem. Equipe comunicada.”
• Pouco útil: “Abdome ruim, paciente enjoado.”

SBAR (modelo curto) para escalonamento

S (Situação): distensão progressiva + vômitos após dieta, sem flatos.  B (Background): pós-operatório de cirurgia abdominal, em uso de opioide.  A (Avaliação): RHA hipoativos, dor abdominal difusa, intolerância alimentar.  R (Recomendação): reavaliação médica imediata; considerar suspensão de VO e conduta para íleo/obstrução conforme protocolo.