Prevenção de trombose venosa profunda e tromboembolismo no pós-operatório: mobilização e medidas mecânicas

Conceito e por que a prevenção é prioridade

A trombose venosa profunda (TVP) é a formação de um coágulo, geralmente nas veias profundas dos membros inferiores. O tromboembolismo pulmonar (TEP) ocorre quando parte desse coágulo se desprende e migra para a circulação pulmonar, podendo causar insuficiência respiratória e instabilidade clínica. No pós-operatório, o risco aumenta principalmente por estase venosa (imobilidade), lesão endotelial (cirurgia) e hipercoagulabilidade (inflamação, câncer, desidratação), exigindo ações preventivas sistemáticas pela enfermagem.

Avaliação de risco: o que observar e como estratificar na prática

Fatores de risco frequentes no pós-operatório

• Imobilidade: repouso prolongado no leito, sedação, dor que limita movimentos, restrição ortopédica.
• Idade: risco progressivamente maior em idosos, especialmente com fragilidade e comorbidades.
• Câncer: neoplasias ativas, quimioterapia recente, cirurgias oncológicas.
• Cirurgias extensas: procedimentos longos, grandes cirurgias abdominais/pélvicas, ortopédicas (quadril/joelho), neurocirurgias, múltiplos traumas.
• História prévia: TVP/TEP anterior, trombofilias, varizes importantes, obesidade, tabagismo, uso de terapia hormonal, puerpério.
• Condições associadas: insuficiência cardíaca, infecção, desidratação, imobilização prévia à cirurgia.

Checklist rápido de enfermagem (beira-leito)

Use um roteiro objetivo para registrar e comunicar risco:

• Tempo previsto de imobilidade e limitações para deambular (dor, tontura, bloqueios, restrições cirúrgicas).
• Tipo e duração da cirurgia (extensa, oncológica, ortopédica, tempo prolongado em sala).
• Idade e comorbidades relevantes.
• Presença de câncer ativo.
• Histórico de TVP/TEP e uso prévio de anticoagulantes.
• Prescrição de profilaxia: mecânica (meias/IPC) e/ou farmacológica (conforme prescrição médica).

Quando identificar risco elevado e ausência de medidas prescritas/implementadas, comunicar a equipe responsável e registrar a intervenção.

Sinais e sintomas: reconhecer precocemente TVP e TEP

Sinais sugestivos de TVP (membro inferior)

• Edema unilateral (panturrilha, tornozelo ou coxa), aumento de circunferência comparado ao outro membro.
• Dor ou sensibilidade em panturrilha/coxa, piorando ao ficar em pé ou ao caminhar.
• Calor local, rubor, endurecimento ao longo do trajeto venoso.
• Veias superficiais mais evidentes (circulação colateral).

Atenção: TVP pode ser silenciosa. A ausência de dor não exclui risco, especialmente em pacientes sedados, com neuropatia ou com limitação de comunicação.

Sinais sugestivos de TEP (urgência)

• Dispneia súbita ou piora inesperada da falta de ar.
• Dor torácica pleurítica (piora com inspiração), tosse, hemoptise (menos comum).
• Taquicardia, sensação de desmaio, síncope, ansiedade intensa sem causa aparente.
• Queda de saturação de oxigênio sem explicação proporcional.

Diante de suspeita de TEP: acionar protocolo institucional/assistência imediata, manter paciente em repouso, monitorização contínua conforme disponibilidade e preparar para avaliação médica urgente.

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Ações preventivas: mobilização e medidas mecânicas

Mobilização precoce com segurança (passo a passo)

A mobilização precoce reduz estase venosa e melhora retorno venoso. Deve ser planejada e progressiva, respeitando restrições cirúrgicas e condição clínica.

1. Checar elegibilidade: confirmar liberação para mobilizar (ordens médicas/fisioterapia), restrições (carga em membro, ortostatismo, dispositivos), e nível de dor controlado o suficiente para movimentar.
2. Preparar o ambiente: cama em altura adequada, travas acionadas, caminho livre, calçado antiderrapante, cadeira disponível.
3. Preparar o paciente: explicar o que será feito, orientar a levantar lentamente, avaliar tontura/náusea. Se houver profilaxia mecânica (IPC), pausar/desconectar conforme protocolo para deambular e recolocar ao retornar ao leito.
4. Progressão:
   • Primeiro: sentar no leito com pernas pendentes por 1–3 minutos.
   • Depois: ortostatismo assistido (avaliar tolerância).
   • Em seguida: passos ao lado do leito e transferência para cadeira.
   • Por fim: deambulação assistida no corredor, aumentando distância conforme tolerância.
5. Monitorar tolerância: observar palidez, sudorese fria, tontura, dispneia, dor intensa, fraqueza. Interromper se houver sinais de intolerância e retornar com segurança ao leito/cadeira.
6. Registrar e programar: documentar distância/tempo, necessidade de ajuda e resposta do paciente; planejar metas simples (ex.: sentar 3x/dia; caminhar 2–4x/dia conforme prescrição e tolerância).

Exemplo prático: paciente pós-cirurgia abdominal extensa, 1º dia: sentar na beira do leito 3 vezes; 2º dia: cadeira por 30–60 min e caminhar até a porta do quarto com assistência; 3º dia: caminhar no corredor 2–3 vezes ao dia, mantendo pausas.

Exercícios de panturrilha e tornozelo (passo a passo)

Indicados para pacientes que ainda não podem deambular ou como complemento entre caminhadas. Devem ser orientados e supervisionados inicialmente.

1. Bomba de tornozelo: com pernas estendidas ou semifletidas, pedir para puxar a ponta do pé em direção ao corpo (dorsiflexão) e depois empurrar para baixo (flexão plantar). Repetir 10–20 vezes por série.
2. Rotação de tornozelo: círculos com os pés para um lado e para o outro, 10 vezes cada direção.
3. Contração de panturrilha: pressionar a planta do pé contra o colchão (como se “empurrasse” o colchão) por 3–5 segundos, relaxar; repetir 10 vezes.

Frequência sugerida: 1 série a cada 1–2 horas enquanto acordado, ajustando conforme fadiga e prescrição. Reforçar hidratação conforme plano assistencial e tolerância, pois desidratação aumenta viscosidade sanguínea.

Deambulação assistida: quando intensificar e quando segurar

• Intensificar quando: paciente tolera ortostatismo sem tontura, dor controlada, marcha estável com auxílio, sem sinais de intolerância.
• Segurar e reavaliar quando: tontura importante, queda de pressão sintomática, dispneia desproporcional, dor torácica, sangramento ativo, fraqueza intensa, alteração aguda do estado mental, ou restrição cirúrgica não esclarecida.

Medidas mecânicas: uso correto de meias e compressão pneumática intermitente (IPC)

Meias de compressão (quando indicadas e como aplicar)

As meias de compressão graduada ajudam o retorno venoso e reduzem estase, especialmente em pacientes com mobilidade limitada. Devem ser usadas conforme prescrição/protocolo institucional.

Passo a passo de uso correto

1. Selecionar tamanho: medir circunferência do tornozelo/panturrilha (e coxa, se meia longa) conforme guia do fabricante. Tamanho inadequado reduz eficácia e pode causar lesão.
2. Inspecionar pele: observar integridade, edema, áreas de pressão, feridas, perfusão distal. Se houver lesões importantes ou sinais de isquemia, comunicar antes de aplicar.
3. Aplicar sem dobras: vestir pela manhã ou após período em decúbito; evitar enrugar ou dobrar a borda (efeito de garrote).
4. Checar conforto e perfusão: avaliar cor, temperatura, sensibilidade, dor e enchimento capilar; perguntar sobre formigamento/dor.
5. Rotina de verificação: retirar conforme protocolo para higiene e inspeção da pele (ex.: ao menos 1 vez ao dia), recolocando em seguida se indicado.

Pontos de atenção: manter pele seca, evitar cremes oleosos antes de vestir (pode facilitar deslizamento e dobras), e reforçar que a meia não substitui mobilização.

Compressão pneumática intermitente (IPC): instalação e checagens

O IPC (manguitos com compressão cíclica) é útil quando há alto risco de TVP e/ou quando a mobilização é limitada. Deve ser usado pelo maior tempo possível enquanto o paciente estiver no leito, conforme prescrição.

Passo a passo de uso seguro

1. Confirmar indicação e membro correto: verificar prescrição e se há contraindicações locais (ex.: lesões extensas de pele no local de aplicação).
2. Escolher manguito adequado: tamanho correto para perna/panturrilha; posicionar conforme marcações do dispositivo.
3. Aplicar sem compressão excessiva: ajustar velcros para ficar firme, porém sem causar dor ou marcas profundas.
4. Conectar e ativar: conferir ciclos de insuflação/deflação e alarmes; garantir que tubos não fiquem dobrados.
5. Checagens periódicas: inspecionar pele, conforto, perfusão distal, presença de edema e funcionamento do equipamento em cada ronda.
6. Para deambular: pausar/desconectar conforme protocolo, armazenar adequadamente e reinstalar imediatamente ao retorno ao leito.

Erros comuns a evitar: deixar o IPC desligado por longos períodos, aplicar com dobras, usar tamanho inadequado, ou não reinspecionar pele em pacientes com risco de lesão por pressão.

Profilaxia farmacológica: vigilância de sangramento e segurança (sem repetir protocolos gerais)

Quando houver profilaxia farmacológica prescrita (ex.: heparinas, anticoagulantes conforme conduta médica), a enfermagem deve reforçar segurança por meio de vigilância dirigida e comunicação precoce de sinais de sangramento.

O que monitorar e registrar

• Sinais clínicos: equimoses extensas novas, sangramento gengival/nasal, urina avermelhada, fezes escurecidas ou com sangue, sangramento persistente em punções.
• Ferida e drenos: aumento inesperado de sangramento local ou débito hemático (comparar com padrão anterior).
• Sintomas associados: fraqueza súbita, tontura, dor abdominal importante, cefaleia intensa (especialmente se houver bloqueios neuraxiais conforme contexto).

Qualquer alteração relevante deve ser comunicada imediatamente à equipe responsável, mantendo registro objetivo (hora, achado, quantidade estimada, sinais associados).

Orientações ao paciente e família: sinais de alerta e quando procurar ajuda imediata

Como explicar de forma simples

Ensinar o paciente a reconhecer sintomas e a não “esperar melhorar” quando houver sinais de alerta. Reforçar que caminhar e fazer exercícios de tornozelo/panturrilha são parte do tratamento preventivo.

Sintomas que exigem procura imediata de assistência

• Suspeita de TEP: falta de ar súbita, dor no peito, tosse com sangue, desmaio, palpitações intensas.
• Suspeita de TVP: inchaço em uma perna só, dor forte na panturrilha/coxa, calor e vermelhidão local.
• Sangramento relevante (se estiver em profilaxia farmacológica): urina vermelha, fezes com sangue ou muito escuras, sangramento que não cessa, hematomas grandes sem trauma.

Autocuidado orientado (prático)

• Realizar exercícios de tornozelo/panturrilha conforme orientação, especialmente quando estiver sentado ou deitado.
• Levantar e caminhar com a frequência combinada com a equipe, pedindo ajuda nas primeiras vezes.
• Usar meias/IPC conforme indicado, avisando se houver dor, dormência, formigamento ou marcas profundas.
• Evitar cruzar as pernas por longos períodos e evitar permanecer imóvel por muitas horas.