Prevenção de complicações em reabilitação neurofuncional: pele, dor, contraturas e trombose

Prevenção desde o primeiro atendimento: por que é prioridade

Em reabilitação neurofuncional, complicações secundárias podem surgir rapidamente por imobilidade, alterações sensoriais, fraqueza, assimetrias de descarga de peso, dor e dificuldades de comunicação. A prevenção começa no primeiro contato e deve ser integrada ao plano terapêutico diário, com rotinas simples: inspeção sistemática, alívio de pressão, mobilidade dosada, educação do cuidador e monitoramento de sinais de alerta.

Uma forma prática de organizar o raciocínio preventivo é pensar em cinco frentes que se retroalimentam: pele (lesão por pressão), dor (músculo-esquelética e neuropática), contraturas (encurtamentos e rigidez), edema (estase venosa/linfática) e complicações respiratórias (hipoventilação, retenção de secreções). A cada sessão, o fisioterapeuta identifica fatores de risco, aplica medidas imediatas e orienta continuidade em casa.

Lesões por pressão (LPP): fatores de risco e medidas práticas

Conceito e fatores de risco

Lesões por pressão resultam de pressão prolongada, cisalhamento e fricção, geralmente sobre proeminências ósseas. Em neurologia, o risco aumenta por: mobilidade reduzida, diminuição de sensibilidade, incontinência/umidade, desnutrição, alterações vasculares, espasticidade/posicionamentos mantidos, dispositivos (talas, órteses, cateteres) e incapacidade de comunicar desconforto.

Inspeção de pele: passo a passo (rotina rápida)

• 1) Preparar: boa iluminação; explicar ao paciente; preservar privacidade.
• 2) Mapear áreas de risco: sacro/cóccix, trocânteres, calcâneos, maléolos, joelhos (contato), escápulas, occipital, orelhas, cotovelos; em cadeira de rodas: ísquios e região posterior de coxas.
• 3) Observar e palpar: vermelhidão persistente, calor local, endurecimento, dor ao toque (quando há sensibilidade), bolhas, maceração, áreas arroxeadas (especialmente em pele escura), fissuras.
• 4) Checar umidade: suor, urina/fezes, curativos úmidos; avaliar necessidade de barreira protetora e troca de roupas/lençóis.
• 5) Registrar: local, tamanho aproximado, aspecto e conduta (alívio imediato e comunicação).

Alívio de pressão e reposicionamento: medidas práticas

O objetivo é reduzir tempo e intensidade de carga em pontos críticos e minimizar cisalhamento.

• No leito: programar mudanças de decúbito (ex.: a cada 2 horas, ajustando à tolerância e risco), usar travesseiros/coxins para descarregar calcâneos e joelhos, evitar elevação excessiva da cabeceira quando não necessária (reduz cisalhamento sacral), manter alinhamento e apoio de membros.
• Na cadeira: orientar alívio de pressão frequente (ex.: a cada 15–30 minutos, por 30–60 segundos) com inclinação, push-up assistido ou deslocamento lateral/anteroposterior conforme capacidade e segurança.
• Dispositivos: revisar pontos de pressão de órteses/talas; checar bordas, tiras e áreas de contato; orientar pausas e inspeção após uso.

Superfícies de apoio: como escolher e usar

• Colchões/colchonetes: preferir superfícies que redistribuam pressão (espuma de alta densidade, viscoelástico, pneumático/alternante quando indicado).
• Almofadas de assento: selecionar conforme risco, controle de tronco e tempo sentado (espuma, gel, ar). Ajustar altura e estabilidade para evitar escorregamento.
• Cuidados: superfície de apoio não substitui reposicionamento; verificar se está bem posicionada e íntegra (sem vazamentos/afundamentos).

Sinais de alerta (comunicação imediata com equipe médica/enfermagem)

• Vermelhidão que não desaparece após alívio de pressão.
• Bolhas, ferida aberta, secreção, mau odor.
• Área arroxeada/escurecida com dor, endurecimento ou calor.
• Febre, calafrios, piora do estado geral associada a lesão de pele.

Dor em reabilitação neurofuncional: ombro, lombar e dor neuropática

Conceito e fatores de risco

A dor pode ser nociceptiva (músculo-esquelética, por sobrecarga/posicionamento) e/ou neuropática (lesão do sistema nervoso). Em neurologia, é comum coexistirem mecanismos. Fatores de risco incluem: imobilidade, assimetria postural, transferências inadequadas, subluxação/instabilidade de ombro, fraqueza de tronco, espasticidade, hipersensibilidade, alterações do sono e humor.

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Dor no ombro (padrão frequente): prevenção prática

Objetivo: proteger estruturas, manter alinhamento e promover ativação funcional sem tração.

• Manuseio e transferências: evitar puxar pelo braço; conduzir pelo tronco/escápula; usar apoio proximal.
• Posicionamento: manter ombro em alinhamento, com suporte do membro superior (travesseiro/mesa de apoio); evitar queda do braço em adução e rotação interna sustentadas.
• Mobilidade dosada: realizar mobilizações suaves dentro de amplitude confortável, priorizando controle escapular; evitar movimentos bruscos acima do limite de dor.
• Ativação: inserir tarefas com apoio (ex.: deslizar mão sobre mesa, alcance assistido) para estimular coativação e estabilidade.
• Órteses/suportes: considerar suporte de membro superior quando há subluxação/instabilidade e dor, conforme avaliação e tolerância.

Dor lombar: prevenção prática

• Postura e simetria: ajustar altura de cadeira/leito, apoio de pés, alinhamento pélvico; reduzir inclinação pélvica sustentada e assimetrias.
• Higiene de movimento: treinar rolamento, sentar-levantar e transferências com estratégia de tronco e apoio adequado.
• Dosagem de treino: alternar posições (sentado, em pé, leito) para evitar sobrecarga; progredir tempo sentado gradualmente.
• Fortalecimento funcional: inserir controle de tronco e estabilização em tarefas (ex.: alcançar com apoio, mudanças de peso assistidas).

Dor neuropática: identificação e medidas iniciais

Caracteriza-se por queimação, choque, formigamento, alodinia (dor ao toque leve) e hiperalgesia. Pode piorar com estresse, fadiga e estímulos táteis.

• Educação: explicar que é um tipo de dor relacionada ao sistema nervoso; validar sintomas e orientar registro de gatilhos.
• Exposição graduada: dessensibilização com texturas e pressão leve progressiva, respeitando tolerância.
• Movimento: mobilidade ativa/assistida e tarefas funcionais em baixa intensidade podem reduzir sensibilização em alguns casos.
• Encaminhamento: discutir com equipe médica quando há dor intensa persistente, impacto importante no sono/funcionalidade ou suspeita de necessidade de ajuste medicamentoso.

Sinais de alerta (comunicação imediata)

• Dor súbita intensa com perda de função, deformidade, queda recente ou suspeita de fratura/luxação.
• Dor no ombro associada a aumento rápido de edema, calor e limitação importante.
• Dor lombar com febre, perda de controle esfincteriano, anestesia em sela ou déficit neurológico progressivo.
• Dor desproporcional com pele muito quente/vermelha e edema importante (considerar processos inflamatórios/infecciosos; comunicar).

Contraturas: prevenção com posicionamento, mobilização e alongamentos dosados

Conceito e fatores de risco

Contratura é a perda progressiva de amplitude por encurtamento de tecidos (músculo, cápsula, fáscia) e manutenção de posturas em encurtamento. Em neurofuncional, fatores comuns: imobilidade, padrões posturais sustentados, dor que limita movimento, edema, uso inadequado de órteses e baixa variabilidade de posições ao longo do dia.

Estratégia prática em três camadas

1) Posicionamento preventivo (24 horas)

• Variabilidade: planejar alternância de posições ao longo do dia (leito, sentado, ortostatismo quando possível).
• Evitar encurtamento sustentado: não manter articulações por longos períodos em flexão/adução/rotação interna (ex.: quadril e joelho sempre flexionados; punho sempre fletido).
• Apoios: usar coxins para manter alinhamento e reduzir esforço postural.
• Órteses: quando indicadas, garantir ajuste, tempo de uso progressivo e inspeção de pele; reavaliar se aumentam dor ou pressão.

2) Mobilização articular e tecidual (sessão e casa)

Mobilização deve ser lenta, controlada e confortável, com foco em qualidade do movimento e proteção articular.

• Passo a passo: (a) aquecer com movimento ativo/assistido; (b) estabilizar segmento proximal; (c) mobilizar em amplitude disponível sem dor; (d) repetir em séries curtas, observando resposta (dor, espasmos, fadiga); (e) finalizar com posicionamento em amplitude ganha.
• Frequência: pequenas doses várias vezes ao dia tendem a ser mais eficazes do que uma dose grande isolada.

3) Alongamentos dosados (quando aplicável)

• Dosagem: alongamento sustentado leve a moderado, sem dor aguda; priorizar tempo total sob tensão ao longo do dia.
• Critérios de segurança: interromper se houver dor intensa, aumento de espasmos, formigamento novo, mudança de cor/temperatura distal.
• Integração funcional: sempre que possível, transformar amplitude em função (ex.: após alongar flexores de punho, treinar apoio de mão em superfície; após alongar flexores plantares, treinar apoio do pé).

Sinais de alerta (comunicação imediata)

• Perda rápida de amplitude com dor importante, calor e edema articular (suspeita de processo inflamatório/lesão).
• Espasmos intensos novos, associados a infecção, retenção urinária, constipação importante ou lesão de pele (gatilhos comuns; comunicar para investigação).
• Suspeita de ossificação heterotópica: dor, calor, edema e rigidez progressiva ao redor de grandes articulações (especialmente quadril/cotovelo), com redução acelerada de ADM.

Edema: elevação, movimento ativo e prevenção de estase

Conceito e fatores de risco

O edema em pacientes neurológicos pode ocorrer por imobilidade, redução da bomba muscular, dependência prolongada do membro, alterações autonômicas e inflamação local. Edema aumenta dor, limita movimento e eleva risco de lesão de pele.

Medidas práticas

• Elevação: posicionar o membro edemaciado acima do nível do coração quando possível, evitando compressões localizadas.
• Movimento ativo/ativo-assistido: priorizar movimentos repetidos de tornozelo, dedos, punho e mão (bomba muscular) em séries curtas ao longo do dia.
• Alternância postural: reduzir tempo com membro pendente; programar pausas com elevação.
• Cuidados com pele: hidratação, inspeção e atenção a áreas de maceração.
• Compressão: somente quando indicada e liberada pela equipe, com tamanho adequado e monitoramento de perfusão (especialmente em pacientes com doença vascular).

Sinais de alerta (comunicação imediata)

• Edema súbito unilateral com dor, calor e vermelhidão em panturrilha/coxa (suspeita de trombose venosa profunda).
• Edema com falta de ar, dor torácica ou taquicardia (suspeita de embolia pulmonar; emergência).
• Edema com pele muito tensa, dor desproporcional, alteração de cor e redução de pulso/perfusão distal (urgência).

Trombose venosa profunda (TVP) e embolia: prevenção integrada à mobilidade

Fatores de risco comuns

Imobilidade, paresia/paralisia, desidratação, infecções, pós-operatório, histórico prévio de TVP, câncer, uso de alguns medicamentos e longos períodos sentado sem alívio de pressão/movimento.

Medidas práticas no contexto da fisioterapia

• Mobilização precoce: iniciar mudanças de posição, sedestação e ortostatismo conforme segurança clínica.
• Exercícios de bomba: dorsiflexão/plantiflexão, flexoextensão de joelho e quadril dentro da tolerância; incentivar frequência ao longo do dia.
• Hidratação e pausas: orientar rotina de líquidos conforme restrições médicas e evitar longos períodos sem movimento.
• Meias/dispositivos: quando prescritos, checar uso correto e sinais de compressão excessiva.

Sinais de alerta (comunicação imediata/urgência)

• Dor em panturrilha, aumento de volume unilateral, calor e vermelhidão.
• Falta de ar súbita, dor torácica, tosse com sangue, desmaio ou queda de saturação.

Complicações respiratórias: expansão torácica e higiene brônquica quando indicada

Conceito e fatores de risco

Pacientes neurológicos podem apresentar hipoventilação por fraqueza, sedentarismo, postura em flexão, redução de mobilidade torácica e tosse ineficaz, favorecendo atelectasias e acúmulo de secreções. Risco maior em acamados, com disfagia/aspiração, redução do nível de alerta, doenças pulmonares prévias e uso de sedativos.

Expansão torácica: medidas práticas

• Posicionamento: variar decúbitos, elevar tronco quando indicado, evitar postura colapsada em sedestação; facilitar alinhamento costal.
• Exercícios ventilatórios: inspirações lentas e profundas com pausa inspiratória curta, associadas a mobilidade de membros superiores quando tolerado.
• Mobilidade: sedestação ativa, ortostatismo e marcha assistida (quando possível) aumentam ventilação e perfusão.

Higiene brônquica (quando indicada)

Indicada quando há secreção retida, tosse ineficaz, roncos/crepitações, queda de saturação associada a secreção ou infecções recorrentes, conforme avaliação e protocolos do serviço.

• Estratégias: técnicas de expiração forçada, tosse assistida, vibração/percussão quando apropriado, drenagem postural com cautela (especialmente em refluxo/risco de aspiração), e incentivo à hidratação conforme liberação.
• Segurança: monitorar saturação, frequência respiratória, fadiga e sinais de broncoaspiração.

Sinais de alerta (comunicação imediata)

• Queda de saturação persistente, aumento importante do trabalho respiratório, cianose.
• Febre, secreção purulenta, piora súbita de tosse e dispneia.
• Sinais de aspiração: tosse após alimentação, voz molhada, engasgos frequentes, desconforto respiratório pós-refeição.

Checklists de rotina clínica (fisioterapeuta)

Checklist rápido do primeiro atendimento (10–15 itens)

• Inspeção de pele em áreas de risco e sob dispositivos (órteses/talas).
• Mapeamento de pontos de pressão no leito e na cadeira (sacro, calcâneo, ísquios).
• Plano de reposicionamento e alívio de pressão definido (frequência e método).
• Triagem de dor: localização (ombro/lombar), intensidade, gatilhos, sinais neuropáticos.
• Checagem de amplitude funcional e risco de encurtamentos (articulações-chave).
• Plano de mobilidade diária (leito-sedestação-ortostatismo conforme tolerância).
• Avaliação de edema (unilateral/bilateral, depressível, associado a dor/calor).
• Risco de TVP: imobilidade, história prévia, sinais atuais.
• Triagem respiratória: padrão ventilatório, tosse, secreções, saturação (se disponível).
• Educação inicial ao paciente/cuidador: 3 prioridades para casa (pele, movimento, sinais de alerta).
• Registro e comunicação interprofissional de achados relevantes.

Checklist por sessão (rotina diária)

• Pele: checar áreas de contato e pontos de apoio; perguntar/observar desconforto.
• Pressão: confirmar se houve reposicionamento/alívio desde a última sessão.
• Dor: reavaliar antes e após intervenção; ajustar dosagem e manuseio.
• Mobilidade/contraturas: incluir mobilidade ativa/assistida e posicionamento final protetor.
• Edema: observar volume, cor, temperatura; aplicar elevação e bomba muscular.
• Respiração: inserir expansão torácica e mobilidade global; higiene brônquica se indicada.
• Sinais de alerta: rastrear TVP/infecção/lesão de pele; comunicar imediatamente se presentes.

Orientação ao paciente e cuidador: continuidade em casa (roteiro prático)

Rotina de pele e alívio de pressão

• Inspecionar pele 1–2 vezes ao dia (ou mais se alto risco): sacro, calcâneos, ísquios, tornozelos, cotovelos, escápulas.
• Reposicionar no leito conforme orientação (ex.: a cada 2 horas) e evitar escorregar na cama.
• Na cadeira: fazer alívio de pressão frequente (a cada 15–30 minutos) com ajuda, se necessário.
• Manter pele seca: trocar roupas/lençóis úmidos; usar barreira protetora quando indicado.

Rotina de movimento para prevenir dor, contraturas e edema

• 3–5 vezes ao dia: séries curtas de movimentos de mãos/punhos, tornozelos e joelhos (bomba muscular).
• Alongamentos leves: somente os prescritos, sem dor aguda; manter respiração calma.
• Posicionamento: apoiar bem o braço e a perna; evitar deixar o membro “pendurado” por longos períodos.
• Transferências seguras: nunca puxar pelo braço; usar apoio no tronco e pedir ajuda quando necessário.

Rotina respiratória

• Postura: sentar com tronco mais ereto por períodos curtos e frequentes, se tolerado.
• Expansão torácica: 5–10 respirações profundas lentas, 2–3 vezes ao dia, se não houver contraindicação.
• Secreções: observar tosse, catarro e cansaço; seguir orientações de higiene brônquica quando prescritas.

Quando procurar ajuda imediatamente (resumo para cuidador)

• Ferida na pele, bolha, secreção, mau cheiro ou vermelhidão que não melhora após aliviar pressão.
• Inchaço súbito e doloroso em uma perna, com calor/vermelhidão.
• Falta de ar súbita, dor no peito, desmaio ou queda de saturação.
• Febre, piora respiratória, secreção purulenta ou sinais de aspiração após alimentação.
• Dor súbita intensa após queda, deformidade ou perda rápida de movimento.