Opioides: noções básicas de analgesia, receptores, tolerância e risco de dependência

O que são opioides e por que funcionam na dor

Opioides são fármacos analgésicos que atuam principalmente no sistema nervoso central (SNC) ao se ligarem a receptores opioides. O resultado clínico mais desejado é a analgesia (redução da percepção e da resposta emocional à dor), mas a mesma via também pode produzir sedação, euforia/disforia, depressão respiratória e constipação. Por isso, o uso exige seleção cuidadosa do paciente, definição de objetivo e monitorização.

Receptores opioides (μ, κ, δ): onde estão e o que fazem

Receptor μ (mu)

• Analgesia: principal receptor associado à analgesia clínica potente.
• Humor/recompensa: pode causar euforia e reforço (aumenta risco de uso problemático), mas também pode causar disforia em alguns pacientes.
• Respiração: principal mediador de depressão respiratória (redução da resposta do tronco encefálico ao CO₂).
• Motilidade gastrointestinal: reduz peristaltismo e secreções, aumentando constipação e podendo causar íleo.
• Outros: miose, prurido (muitas vezes por liberação de histamina, dependendo do opioide), retenção urinária.

Receptor κ (kappa)

• Analgesia: contribui para analgesia, especialmente em nível espinal.
• Humor: mais associado a disforia e efeitos psicotomiméticos em alguns contextos, o que limita o apelo clínico de agonismo κ.
• Sedação: pode ocorrer.

Receptor δ (delta)

• Modulação da analgesia: participa da modulação de vias nociceptivas e pode influenciar tolerância.
• Humor: efeitos variáveis; menos determinante clinicamente do que μ.

Como a ligação ao receptor vira analgesia (visão prática)

Os receptores opioides são acoplados à proteína G (Gi/o). Em termos funcionais, isso tende a: reduzir liberação de neurotransmissores excitatórios (como glutamato e substância P) e hiperpolarizar neurônios. Na prática, isso diminui a transmissão do sinal doloroso na medula e altera o processamento da dor no cérebro.

Analgesia central: o que muda na experiência de dor

Opioides não “apagam” apenas o estímulo nociceptivo; eles também reduzem a saliência da dor (o quanto ela domina a atenção) e a resposta afetiva (sofrimento). Por isso, um paciente pode relatar: “a dor ainda existe, mas incomoda menos”. Esse efeito é útil em dor aguda moderada a intensa, mas também explica por que opioides podem ser procurados por sensação de alívio emocional.

Efeitos em humor e cognição

• Euforia/relaxamento: mais comum com agonismo μ, aumenta risco de reforço.
• Disforia/irritabilidade: pode ocorrer, especialmente com alguns perfis farmacológicos e em pacientes vulneráveis.
• Sedação e lentificação psicomotora: impacta direção, trabalho em altura, operação de máquinas.

Efeitos respiratórios (ponto crítico de segurança)

Opioides reduzem a sensibilidade do centro respiratório ao CO₂. O risco de evento grave aumenta com: doses altas, associação com outros depressores do SNC (álcool, benzodiazepínicos, hipnóticos), apneia do sono, doença pulmonar, idosos, insuficiência renal/hepática e início recente (sem tolerância).

Impacto gastrointestinal: por que a constipação é tão frequente

No intestino, opioides reduzem motilidade e secreção e aumentam o tônus de esfíncteres. Diferente de outros efeitos, a tolerância à constipação é limitada, então o problema pode persistir mesmo após semanas. Náusea e vômito podem ocorrer por ação em área postrema e por lentificação gástrica.

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Opioides “fracos” vs “fortes”: como diferenciar no uso clínico

Na prática, a distinção costuma se basear na potência analgésica e na adequação para dor moderada versus dor intensa. Importante: “fraco” não significa “seguro” — eventos adversos e dependência podem ocorrer em ambos.

Opioides considerados mais “fracos” (uso típico)

• Quando tendem a ser usados: dor aguda moderada quando medidas não opioides são insuficientes, por curto período, com objetivo funcional (ex.: dormir, deambular, fisioterapia).
• Precauções-chave: podem ter teto analgésico na prática (por efeitos adversos antes de grande ganho analgésico), variabilidade individual e interações. Alguns dependem de metabolismo para ativação, o que pode gerar resposta imprevisível.
• Risco clínico comum: náusea, tontura, sedação; em alguns casos, risco de toxicidade por metabólitos em disfunção renal.

Opioides considerados “fortes” (uso típico)

• Quando tendem a ser usados: dor aguda intensa (pós-operatório, trauma, queimaduras) ou situações em que a dor impede ventilação adequada, mobilização e cuidados básicos.
• Precauções-chave: maior risco de depressão respiratória, necessidade de titulação cuidadosa, reavaliações frequentes e plano explícito de desmame.
• Risco clínico comum: sedação importante, constipação marcada, retenção urinária, prurido; risco elevado quando combinados com depressores do SNC.

Regra prática de escolha

Escolha o opioide e a via com base em: intensidade e urgência (precisa de alívio rápido?), capacidade de monitorização (ambiente hospitalar vs domiciliar), comorbidades e duração esperada. Em dor aguda, priorize menor dose eficaz e menor tempo possível.

Tolerância, dependência física e transtorno por uso de opioides: não são a mesma coisa

Tolerância

É a necessidade de doses maiores para obter o mesmo efeito ao longo do tempo. Pode ocorrer para analgesia e euforia; pode ocorrer parcialmente para sedação. Não significa automaticamente vício, mas aumenta risco porque empurra a dose para faixas mais perigosas.

Dependência física

É uma adaptação do organismo: se o opioide é interrompido abruptamente, surge síndrome de abstinência. Pode acontecer mesmo com uso terapêutico por dias a semanas, dependendo do fármaco, dose e susceptibilidade. Não é sinônimo de transtorno por uso, mas exige desmame quando o uso não é mais necessário.

Transtorno por uso de opioides (TUO)

É um padrão problemático com perda de controle, uso compulsivo e persistência apesar de prejuízos. Pode coexistir com dor real. Sinais típicos incluem: escalada não autorizada de dose, uso para lidar com estresse/ansiedade mais do que com dor, múltiplos prescritores, uso apesar de sedação perigosa, prejuízo social/ocupacional.

Hiperalgesia induzida por opioide (HIO): quando o opioide piora a dor

HIO é um fenômeno em que a exposição ao opioide pode aumentar a sensibilidade à dor. Clinicamente, pode parecer “tolerância”, mas há pistas: dor mais difusa, menos relacionada ao sítio inicial, piora com aumento de dose e presença de alodinia (dor ao toque leve). Em suspeita de HIO, aumentar dose pode piorar; estratégias usuais incluem redução/rotação do opioide e reforço de medidas não opioides, com avaliação clínica.

Como reconhecer sinais precoces de problema (checklist prático)

1) Sinais de segurança imediata (alerta vermelho)

• Sonolência excessiva, dificuldade para manter-se acordado.
• Fala arrastada, confusão, quedas.
• Respiração lenta, pausas respiratórias, roncos incomuns durante sono.
• Uso concomitante de álcool ou sedativos.

2) Sinais de uso não planejado (alerta amarelo)

• Tomar “doses extras” em dias estressantes ou para dormir, sem orientação.
• Antecipar horários (“não aguento esperar”).
• Relatos de perda/roubo frequentes.
• Foco excessivo no medicamento (ansiedade quando o frasco está acabando).

3) Sinais de possível HIO ou falha terapêutica

• Dor ampliando de área ou ficando mais sensível ao toque.
• Analgesia cada vez menor apesar de aumentos de dose.
• Mais efeitos adversos do que benefício funcional (ex.: dorme o dia todo, mas continua com dor).

Passo a passo prático: uso de opioide em dor aguda com foco em segurança

Passo 1 — Defina o objetivo terapêutico em termos funcionais

Exemplos de objetivos: dormir 6 horas, caminhar até o banheiro, tossir/respirar fundo sem travar, realizar fisioterapia. Evite objetivo vago como “dor zero”.

Passo 2 — Avalie risco antes de prescrever

• História de uso problemático de substâncias (incluindo álcool), transtornos psiquiátricos não controlados.
• Apneia do sono, DPOC/asma grave, obesidade importante.
• Idade avançada, fragilidade, risco de quedas.
• Doença renal/hepática (risco de acúmulo).
• Uso de benzodiazepínicos, hipnóticos, gabapentinoides ou outros depressores do SNC.

Passo 3 — Escolha o menor “degrau” necessário e a menor duração

• Prefira curso curto e reavaliação precoce (24–72 horas em muitos cenários).
• Evite iniciar com formulações de liberação prolongada em dor aguda.
• Se houver necessidade de escalada, faça por titulação com reavaliação de sedação e respiração.

Passo 4 — Oriente o paciente com instruções objetivas

• Como tomar: dose, intervalo, dose máxima diária, e em quais situações usar (ex.: “use apenas se a dor impedir dormir ou caminhar”).
• O que não misturar: álcool e sedativos.
• Atividades a evitar: dirigir/operar máquinas enquanto houver sonolência.
• Constipação: planejar prevenção desde o primeiro dia (hidratação, fibras quando possível, laxativo conforme orientação clínica).
• Armazenamento seguro: fora do alcance de crianças e terceiros; não compartilhar.

Passo 5 — Monitorize resposta e efeitos adversos

• Reavalie: dor e função, sonolência, náusea, constipação, tontura.
• Se sedação importante: reduzir dose, espaçar, suspender e reavaliar; investigar interações.
• Se benefício funcional não aparece: repense diagnóstico, técnica/abordagem e necessidade do opioide.

Passo 6 — Planeje a descontinuação (desmame quando necessário)

Para uso por poucos dias, muitas vezes basta suspender ao melhorar. Se houve uso contínuo por mais tempo ou em doses maiores, reduza gradualmente para evitar abstinência. Um esquema prático é reduzir uma fração da dose a cada poucos dias, ajustando conforme sintomas e retorno da dor, sempre com supervisão clínica.

Quadro: quando considerar vs. quando evitar opioides na dor aguda

Abstinência e intoxicação: como diferenciar rapidamente

Intoxicação por opioide (excesso)

• Predomina: sonolência profunda, fala arrastada, pupilas puntiformes, respiração lenta.
• Risco: parada respiratória, aspiração.

Abstinência (falta após uso regular)

• Predomina: ansiedade, agitação, sudorese, lacrimejamento, rinorreia, dor no corpo, diarreia, piloereção, insônia.
• Observação: é muito desconfortável, mas o risco imediato costuma ser menor do que na intoxicação; ainda assim requer avaliação.

Exemplos práticos de raciocínio clínico (sem doses)

Exemplo 1: entorse com dor que impede dormir

Se a dor é intensa nas primeiras 24–48 horas e impede sono apesar de medidas locais e analgésicos não opioides, pode-se considerar um opioide de menor potência por curto período, com orientação de uso “se necessário”, reavaliação em 48–72 horas e prevenção de constipação. Se houver sonolência excessiva no primeiro dia, a prioridade é reduzir/suspender e reavaliar.

Exemplo 2: pós-operatório com dor ao respirar fundo

Quando a dor impede ventilação adequada e tosse, o risco de complicações respiratórias aumenta. Opioide pode ser indicado com titulação e monitorização, buscando permitir respiração profunda e mobilização precoce. Se o paciente tem apneia do sono, a decisão exige monitorização mais estreita e evitar associações sedativas.

Exemplo 3: dor piorando apesar de aumentos sucessivos

Se a dor se torna mais difusa e sensível ao toque e piora quando a dose aumenta, considere HIO ou falha terapêutica. Em vez de escalar indefinidamente, reavalie a causa, reduza/ajuste o opioide e fortaleça estratégias não opioides, com acompanhamento.