Nível de Consciência e Avaliação Neurológica Rápida na Classificação de Risco

Por que o nível de consciência muda a prioridade na triagem

Na classificação de risco, alterações do nível de consciência e sinais neurológicos agudos podem indicar ameaça imediata à vida (por perda de proteção de via aérea, hipoventilação, hipoglicemia, intoxicação, crise convulsiva, AVC, sepse, trauma, entre outros). A avaliação neurológica rápida na triagem deve ser objetiva, reprodutível e orientada a decisão: identificar rebaixamento, confusão aguda e déficits focais, além de reconhecer situações em que glicemia capilar e medidas de segurança precisam ser imediatas.

Avaliação neurológica rápida: sequência prática (2–3 minutos)

1) Impressão inicial e segurança

• Observe: postura, contato visual, fala, agitação, sonolência, vômitos, cianose, sinais de trauma, odor etílico/solventes, frascos/medicações trazidas.
• Chame apoio se houver risco de queda, agressividade, convulsão em curso, vômitos recorrentes ou necessidade de via aérea.
• Posicione o paciente com segurança: cabeceira elevada se tolerado; se rebaixado, considerar decúbito lateral para reduzir risco de aspiração (conforme protocolo local).

2) AVPU (triagem imediata do nível de consciência)

Use AVPU como triagem rápida e padronizada:

• A (Alert): alerta, responde espontaneamente, mantém contato e obedece comandos.
• V (Voice): responde ao chamado/voz, mas não mantém alerta sustentado.
• P (Pain): responde apenas a estímulo doloroso.
• U (Unresponsive): não responde à voz nem à dor.

Interpretação prática: V/P/U sugerem maior risco e exigem avaliação imediata de causas reversíveis e proteção de via aérea. Registre AVPU com horário.

3) Glasgow (GCS) quando houver rebaixamento, trauma, intoxicação ou evolução a monitorar

A Escala de Coma de Glasgow detalha a gravidade e permite acompanhar tendência. Some os componentes e registre cada um (ex.: E3 V4 M6 = GCS 13).

Pontos de atenção: queda de GCS ao longo do tempo é sinal de piora. Em trauma, GCS baixo aumenta risco de lesão intracraniana e necessidade de via aérea definitiva conforme protocolo médico.

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4) Pupilas: tamanho, simetria e reatividade

Avalie com lanterna, comparando ambos os olhos:

• Tamanho: isocóricas vs anisocoria.
• Reatividade à luz: rápida/lenta/ausente.
• Formato: regular/irregular.

Achados que elevam prioridade: anisocoria nova, pupilas fixas, midríase bilateral com rebaixamento, miose puntiforme com depressão respiratória (suspeita de opioide), pupilas não reativas após trauma.

5) Glicemia capilar (quando indicada) como causa reversível

Faça glicemia capilar na triagem sempre que houver:

• Rebaixamento de consciência (V/P/U no AVPU) ou GCS reduzido sem causa evidente.
• Confusão aguda, comportamento estranho, agitação inexplicada.
• Crise convulsiva atual ou recente (pós-ictal), especialmente em diabéticos ou uso de hipoglicemiantes.
• Sinais autonômicos compatíveis com hipoglicemia (sudorese fria, tremor, palidez) ou hiperglicemia grave (desidratação, respiração profunda).
• Suspeita de intoxicação ou jejum prolongado.

Conduta orientada a risco: hipoglicemia é emergência tempo-dependente. Acione fluxo institucional para correção imediata e reavaliação do nível de consciência após intervenção.

6) Sinais focais: triagem de AVC e outras lesões neurológicas

Busque déficits focais de instalação súbita:

• Assimetria facial, desvio de rima, fala arrastada/afasia.
• Fraqueza ou queda de braço/perna, assimetria de força.
• Alteração visual súbita, diplopia.
• Ataxia, desequilíbrio súbito, vertigem incapacitante com sinais neurológicos associados.

Use um rastreio rápido tipo FAST (Face-Arm-Speech-Time) e registre hora do início ou “última vez visto bem”. Déficit focal agudo geralmente implica alta prioridade e acionamento de protocolo de AVC conforme instituição.

Como diferenciar estados mentais alterados comuns na triagem

Delirium (confusão aguda)

Delirium é uma alteração aguda e flutuante da atenção e cognição, frequentemente associada a doença clínica (infecção, desidratação, hipóxia, distúrbios metabólicos, fármacos). Na triagem, o objetivo é reconhecer e priorizar, além de reduzir riscos (queda, retirada de dispositivos, aspiração).

Sinais típicos:

• Início em horas/dias, curso flutuante.
• Desatenção: não consegue manter foco, se distrai facilmente.
• Pensamento desorganizado: fala incoerente, troca de assunto.
• Alteração do nível de alerta: hiperativo (agitado) ou hipoativo (sonolento).

Triagem prática (4AT como referência rápida):

• Alerta: normal, sonolento, agitado?
• AMT4: idade, data de nascimento, local, ano (erros sugerem déficit).
• Atenção: pedir para dizer os meses do ano ao contrário (ou contar de 20 a 1).
• Agudo/flutuante: começou recentemente ou varia ao longo do dia?

Delirium em idoso, especialmente hipoativo, costuma ser sub-reconhecido e pode indicar gravidade clínica; eleva prioridade quando associado a instabilidade, febre, hipóxia, hipotensão, hipoglicemia, sinais focais ou suspeita de intoxicação.

Confusão aguda vs demência conhecida

• Confusão aguda: início recente, piora rápida, flutua, atenção prejudicada; pensar em causa clínica reversível.
• Demência: curso crônico e progressivo; atenção pode estar relativamente preservada no início. Mesmo com demência, piora súbita sugere delirium sobreposto.

Pergunta-chave ao acompanhante: “Isso é diferente do habitual? Quando começou? Houve piora hoje?”

Pós-ictal (após crise convulsiva)

Após uma crise, é comum período pós-ictal com sonolência, confusão, cefaleia e lentificação. Na triagem, diferencie pós-ictal esperado de sinais de gravidade.

Achados compatíveis com pós-ictal:

• Confusão e sonolência com melhora progressiva.
• Mordedura lateral de língua, dor muscular, incontinência.

Sinais de alerta:

• Crise prolongada ou crises repetidas sem recuperação completa.
• Trauma associado, febre, rigidez de nuca, déficit focal persistente.
• Hipoglicemia, hipóxia, saturação baixa, cianose.

Quando indicado, medir glicemia capilar e monitorar via aérea/respiração. Se houver vômitos ou rebaixamento importante, priorizar prevenção de aspiração.

Intoxicações suspeitas (álcool, sedativos, opioides, estimulantes e outras)

Suspeite de intoxicação quando houver alteração do nível de consciência desproporcional, pupilas anormais, depressão respiratória, agitação extrema, alucinações, odor característico, relato de uso, ou presença de embalagens/medicações.

Pistas clínicas úteis na triagem:

• Opioides: miose puntiforme, sonolência, depressão respiratória.
• Benzodiazepínicos/sedativos: sonolência, fala arrastada, ataxia, pupilas geralmente normais.
• Álcool: hálito etílico, ataxia, desinibição; não atribuir rebaixamento apenas ao álcool sem excluir hipoglicemia/trauma.
• Estimulantes (cocaína/anfetaminas): agitação, taquicardia, hipertensão, hipertermia, midríase.
• Anticolinérgicos: midríase, pele seca, retenção urinária, delirium.

Conduta de triagem orientada a risco: priorize avaliação de ventilação e proteção de via aérea; medir glicemia quando houver alteração do sensório; buscar sinais de trauma oculto (quedas) e registrar substâncias/horários quando possível.

Fluxos de decisão (triagem) para rebaixamento de consciência

Fluxo 1: Rebaixamento de consciência identificado (AVPU = V/P/U ou GCS < 15)

1) Segurança imediata e chamar apoio conforme gravidade/risco de via aérea/agitação/convulsão. 2) Avaliar resposta e proteger via aérea: posicionar, aspirar se necessário, oxigênio conforme protocolo, monitorização quando disponível. 3) Verificar glicemia capilar (se indicado) e tratar conforme protocolo institucional se baixa. 4) Avaliar pupilas e sinais focais (FAST). 5) Procurar causas prováveis rápidas: pós-ictal? intoxicação? trauma? febre/infecção? 6) Definir prioridade alta e encaminhar para área de atendimento imediato quando houver: U no AVPU, GCS baixo, piora progressiva, pupilas anormais, déficit focal, convulsão em curso/recorrente, depressão respiratória, vômitos com rebaixamento.

Fluxo 2: Confusão/agitação sem causa clara (suspeita de delirium/intoxicação)

1) Avaliar risco imediato: agressividade, risco de queda, tentativa de fuga, auto/heteroagressão. 2) Checar orientação e atenção (perguntas simples + teste de atenção). 3) Medir glicemia capilar se alteração aguda do comportamento/consciência. 4) Observar sinais autonômicos e pupilas (miose/midríase, sudorese, pele seca, tremor). 5) Investigar com acompanhante: início (horas/dias), flutuação, uso de álcool/drogas/medicações, doença recente. 6) Priorizar atendimento rápido se: início súbito, flutuação marcada, febre/hipóxia/hipotensão, sinais focais, hipertermia, depressão respiratória, ou incapacidade de manter segurança.

Fluxo 3: Pós-ictal vs emergência neurológica

1) Confirmar evento: testemunha descreve crise? duração? recuperação? 2) Checar glicemia capilar quando indicado. 3) Avaliar sinais de trauma e pupilas. 4) Reavaliar nível de consciência em intervalos curtos: melhora progressiva sugere pós-ictal. 5) Encaminhar como alta prioridade se: crises repetidas, recuperação incompleta prolongada, déficit focal persistente, febre/rigidez de nuca, trauma importante, ou sinais respiratórios.

Recomendações de segurança na triagem para paciente com alteração neurológica

Proteção de via aérea e prevenção de aspiração

• Se rebaixado e com risco de vômito/aspiração: posicionar em decúbito lateral (posição de recuperação) quando não houver contraindicação; manter cabeceira elevada quando possível.
• Manter sucção disponível e pronta para uso; remover próteses dentárias soltas quando indicado.
• Evitar oferta de líquidos/alimentos por via oral até avaliação.
• Monitorar padrão respiratório e saturação; acionar equipe para suporte avançado se houver hipoventilação, roncos/gorgolejo, estridor ou apneias.

Prevenção de quedas e lesões

• Paciente confuso ou hipoativo pode tentar levantar sem segurança: manter em local visível, grades conforme política institucional, campainha acessível quando aplicável.
• Remover objetos perfurocortantes do alcance e reduzir estímulos excessivos em delirium.

Contenção: quando considerar e como proceder

Contenção (física e/ou química) não é medida de rotina; é recurso para risco iminente de auto/heteroagressão, retirada de dispositivos essenciais ou incapacidade de manter segurança, sempre conforme normas institucionais, prescrição/ordem quando exigida e registro rigoroso.

• Priorize estratégias não farmacológicas: ambiente calmo, reorientação, presença de acompanhante quando permitido, reduzir ruído/luz, necessidades básicas (dor, frio, sede).
• Se contenção for necessária: usar técnica e dispositivos padronizados, equipe suficiente, checar perfusão e integridade de pele, manter vigilância e reavaliações periódicas documentadas.
• Em agitação com suspeita de intoxicação, considerar risco de hipertermia, rabdomiólise e arritmias; monitorização e encaminhamento rápido são essenciais.

Registro objetivo na triagem (o que não pode faltar)

• AVPU e/ou GCS (com componentes E/V/M) e horário.
• Pupilas: tamanho, simetria, reatividade.
• Presença/ausência de sinais focais (FAST) e hora de início/última vez visto bem quando suspeita de AVC.
• Glicemia capilar (valor e horário) quando realizada e conduta acionada conforme protocolo.
• Descrição de comportamento: agitação, sonolência, desatenção, alucinações; início e flutuação (relato do acompanhante).
• Suspeita de pós-ictal/intoxicação/trauma e evidências observadas (ex.: mordedura de língua, odor etílico, frascos).
• Medidas de segurança implementadas (posicionamento, aspiração disponível, vigilância, contenção conforme norma).

Exemplos práticos de aplicação na classificação de risco

Caso 1: Sonolência súbita na recepção

Paciente chega andando, mas senta e fica sonolento, responde apenas à voz (AVPU = V). Pupilas isocóricas e reativas. Sem queixa clara. Conduta de triagem: priorizar atendimento imediato, checar glicemia capilar; se baixa, acionar protocolo de correção e reavaliar nível de consciência após intervenção. Manter prevenção de aspiração e monitorar respiração.

Caso 2: Idoso “mais confuso que o normal”

Acompanhante relata início hoje, alternando sonolência e agitação. No teste de atenção, não consegue manter foco. Sem déficit focal evidente. Conduta: suspeitar delirium, elevar prioridade conforme sinais associados, checar glicemia se indicado, observar sinais de infecção/hipóxia e implementar medidas de segurança (prevenção de quedas, ambiente calmo, vigilância).

Caso 3: Pós-crise convulsiva com recuperação lenta

Paciente teve crise há 20 minutos, está confuso e sonolento, melhora parcial, mas mantém fala arrastada e fraqueza em um braço. Conduta: tratar como possível déficit focal pós-ictal vs evento vascular; registrar hora do evento, avaliar FAST, pupilas e encaminhar com alta prioridade para avaliação médica imediata.

Caso 4: Suspeita de opioide

Paciente encontrado sonolento, respiração lenta, pupilas puntiformes, responde apenas à dor (AVPU = P). Conduta: prioridade máxima, foco em via aérea/ventilação, acionar equipe e protocolo institucional; monitorização e prevenção de aspiração.