Nível de consciência, cognição e comunicação na avaliação neurofuncional

Por que nível de consciência, cognição e comunicação mudam a avaliação neurofuncional

Na avaliação neurofuncional, a qualidade dos dados depende da capacidade do paciente de perceber estímulos, manter atenção, compreender instruções e responder de forma consistente. Alterações de consciência, cognição e comunicação podem: (1) reduzir a confiabilidade de testes motores e sensoriais, (2) aumentar risco de eventos adversos (quedas, remoção de dispositivos, fadiga excessiva), e (3) exigir adaptação imediata do exame e das intervenções (mais supervisão, tarefas mais simples, maior uso de demonstração e pistas). O objetivo aqui é identificar o “melhor nível de desempenho possível” do paciente no momento, sem confundir déficit motor com falha de compreensão, atenção ou planejamento.

Conceitos essenciais (o que observar e como interpretar)

Nível de consciência e responsividade

Refere-se ao grau de alerta e à capacidade de responder a estímulos (verbal, tátil, doloroso) e sustentar um estado de vigília durante a interação. Na prática, o fisioterapeuta precisa saber: o paciente acorda facilmente? mantém olhos abertos? responde de forma consistente? flutua ao longo da sessão? Essas respostas determinam se é seguro progredir para tarefas em ortostatismo, treino de marcha, transferências complexas ou se é necessário restringir-se a atividades em leito/cadeira com maior controle ambiental.

Atenção

Inclui atenção sustentada (manter foco), seletiva (filtrar distrações) e alternada (mudar foco). Déficits de atenção podem parecer “fraqueza”, “lentidão” ou “desmotivação”, mas frequentemente se manifestam como execução inconsistente, aumento de erros com dupla tarefa e necessidade de repetição constante de comandos.

Orientação

É a capacidade de reconhecer pessoa, local, tempo e situação. Desorientação aumenta risco de comportamento inseguro (levantar sem ajuda, retirar cateteres, recusar assistência) e pode exigir estratégias de reorientação e supervisão mais próxima durante mobilizações.

Compreensão, expressão e pragmática da comunicação

Mesmo com força e amplitude preservadas, um paciente pode não executar uma tarefa por não compreender o comando (afasia receptiva), não conseguir expressar dor/medo (afasia expressiva), ou ter comunicação pragmática alterada (respostas tangenciais, impulsividade verbal). O fisioterapeuta deve diferenciar: “não consegue” (déficit motor) de “não entendeu/ não planejou/ não manteve atenção”.

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Capacidade de seguir comandos

Seguir comandos envolve compreensão, atenção, memória de trabalho e planejamento motor. Um critério prático é verificar se o paciente consegue executar comandos simples e consistentes antes de aplicar testes que dependem de cooperação (por exemplo, testes de força manual, coordenação, tarefas funcionais complexas).

Passo a passo prático: triagem rápida durante a avaliação

1) Preparação do ambiente (30–60 segundos)

• Reduza distrações: desligar TV/rádio, diminuir circulação no quarto, posicionar-se no campo visual do paciente.
• Garanta recursos: óculos, aparelho auditivo, prótese dentária (quando aplicável).
• Checagem de segurança: linhas e cateteres visíveis, freios da cadeira, campainha acessível, calçado adequado se houver ortostatismo.

2) Responsividade e alerta (1–2 minutos)

Use uma sequência padronizada e registre o melhor nível observado e a consistência ao longo da interação.

• Chamada verbal: diga o nome do paciente e faça uma pergunta simples (“Como você está se sentindo agora?”).
• Comando simples: “Abra os olhos”, “Olhe para mim”, “Aperte minha mão”.
• Estímulo tátil leve: toque no ombro/antebraço se não houver resposta verbal imediata.
• Observação de flutuação: note sonolência, necessidade de repetição, latência de resposta, períodos de “desligamento”.

Registro objetivo sugerido: “Alerta intermitente; responde a voz em 2–3 s; mantém contato ocular por ~10 s; necessita 3 repetições para comandos simples.”

3) Atenção (2–3 minutos)

• Atenção sustentada: peça para contar de 1 a 20 ou nomear dias da semana; observe se perde o fio, para, se distrai com ruídos.
• Atenção seletiva: faça uma pergunta enquanto há estímulo ambiental leve (porta abrindo, conversa ao lado) e observe se o paciente mantém foco.
• Atenção alternada (quando seguro): peça para alternar entre duas tarefas simples (ex.: “toque sua orelha e depois seu nariz, alternando”).

Sinais de alerta clínico: desempenho cai abruptamente com dupla tarefa; aumenta impulsividade; não consegue manter foco por 10–20 s.

4) Orientação (1–2 minutos)

Perguntas diretas e curtas, uma por vez. Evite “testar” em tom confrontativo; o objetivo é segurança e planejamento terapêutico.

• Pessoa: “Qual é seu nome?”
• Local: “Onde estamos agora?”
• Tempo: “Que dia/ mês é hoje?” (aceite aproximações, registre precisão)
• Situação: “Por que você está aqui?”

Registro objetivo sugerido: “Orientado em pessoa e local; desorientado em tempo (refere mês incorreto); reconhece motivo da internação parcialmente.”

5) Seguir comandos (2–4 minutos)

Progrida do simples ao complexo, do unietapa ao multietapas. Compare execução com demonstração e com pistas táteis.

• Comandos de 1 etapa: “Mostre a língua”, “Levante o braço direito”.
• Comandos de 2 etapas: “Pegue a toalha e coloque no colo.”
• Comandos com lateralidade: “Toque com a mão esquerda no joelho direito.”
• Consistência: repita um comando após 1–2 minutos e observe se mantém desempenho.

Interpretação prática: se o paciente falha em comandos de 1 etapa de forma inconsistente, priorize adaptação do exame e segurança; evite testes que dependam de cooperação complexa sem suporte.

Como isso impacta segurança e escolha de intervenções

Decisões imediatas de segurança

• Alerta reduzido/flutuante: maior risco de queda e de perda de controle postural; prefira tarefas em sedestação com apoio, mobilização assistida, pausas frequentes e monitorização de sinais de fadiga.
• Desatenção/impulsividade: risco de levantar sem ajuda, puxar dispositivos, iniciar movimentos sem preparo; use instruções curtas, ritmo mais lento, posicionamento do terapeuta como “barreira” e controle ambiental.
• Desorientação: risco de não seguir recomendações; reoriente antes de transferências, use pistas visuais simples (relógio/calendário quando disponível) e combine com equipe medidas de supervisão.
• Incapacidade de seguir comandos: reduza complexidade, use demonstração e pistas táteis; se persistente, priorize intervenções baseadas em facilitação e tarefas guiadas com alta assistência.

Escolha e dosagem de intervenções

• Baixa atenção sustentada: sessões mais curtas, metas micro (ex.: 3 repetições com qualidade), intervalos programados, feedback imediato.
• Déficit de compreensão: intervenções com maior componente de demonstração/espelhamento, treino por imitação, uso de objetos reais (contexto funcional) em vez de comandos abstratos.
• Déficit cognitivo (memória/planejamento): tarefas segmentadas, rotina previsível, repetição consistente, redução de variações no início; progressão gradual para variabilidade quando houver estabilidade.

Adaptações do exame: estratégias gerais (aplicáveis a vários déficits)

Simplificação de instruções

• Use frases curtas e concretas: “Sente”, “Levante”, “Pare”.
• Um comando por vez; evite instruções com “e depois”.
• Evite negações (“não faça…”); prefira instrução positiva (“mantenha os pés no chão”).
• Confirme compreensão pedindo para o paciente repetir com suas palavras (quando possível).

Demonstração e modelagem

• Demonstre o movimento no seu próprio corpo ou no membro não afetado do paciente.
• Use espelho quando disponível para reforço visual.
• Após demonstrar, peça tentativa imediata (reduz demanda de memória de trabalho).

Pistas táteis e proprioceptivas

• Toque direcionador (ex.: mão no esterno para facilitar alinhamento em sedestação).
• Guia manual no início do movimento e retirada progressiva (fading).
• Contato firme e previsível; evite múltiplos toques rápidos que confundem.

Segmentação de tarefas (task breakdown)

• Divida em etapas observáveis: “Traga os pés para trás” → “Incline o tronco” → “Empurre com as mãos” → “Fique em pé”.
• Treine cada etapa isoladamente se houver falhas consistentes.
• Use marcadores externos: fita no chão para posicionar pés, cadeira como referência.

Adaptações específicas por condição

Afasia (receptiva e/ou expressiva)

Como pode aparecer na avaliação: respostas inadequadas a perguntas, dificuldade em nomear, frustração, execução errática por falha de compreensão.

Estratégias práticas:

• Reduza linguagem: comandos de 1 etapa, palavras-chave, ritmo lento.
• Use comunicação multimodal: gesto + demonstração + objeto real (ex.: mostrar a escova e indicar “pentear”).
• Perguntas fechadas: sim/não, escolha entre duas opções (“dor aqui ou aqui?” apontando).
• Tempo de resposta: aguarde 5–10 s antes de repetir; repetir rápido pode piorar desempenho.
• Valide esforço: registre se a execução melhora com demonstração (sugere compreensão verbal limitada).

Exemplo de adaptação: em vez de “Vamos fazer uma transferência para a cadeira e depois ficar em pé”, usar: “Sente” (demonstra) → “Pés aqui” (aponta) → “Empurre” (pista tátil nas escápulas/antebraços conforme necessário).

Negligência espacial unilateral

Como pode aparecer: ignora estímulos de um lado, colide com obstáculos, não usa membro do lado negligenciado, barbeia/arruma apenas metade do rosto, desvia olhar e tronco para o lado oposto ao negligenciado.

Estratégias práticas:

• Posicionamento: coloque-se e coloque alvos no lado negligenciado para “puxar” atenção.
• Varredura visual guiada: peça para “procurar” objetos do lado negligenciado com pistas verbais e gestuais.
• Pistas táteis: toque no ombro/mão do lado negligenciado antes de iniciar a tarefa.
• Ambiente: organize itens essenciais (campainha, água) de modo seguro e, quando apropriado, incentive exploração do lado negligenciado durante terapia com supervisão.

Exemplo de adaptação: no alcance funcional, posicione o alvo inicialmente próximo à linha média e progrida gradualmente para o lado negligenciado, mantendo instruções simples e reforço visual.

Apraxia (dificuldade de planejar/organizar movimentos aprendidos)

Como pode aparecer: entende o comando, tem força suficiente, mas erra sequência, usa objetos de forma inadequada, “trava” ao iniciar, melhora com contexto real.

Estratégias práticas:

• Contexto funcional: prefira tarefas com objetos reais (copos, escova) em vez de mímica.
• Segmentação + encadeamento: ensine passo a passo e repita na mesma ordem.
• Demonstração imediata: “Faça como eu” costuma ser mais eficaz que explicação verbal longa.
• Pistas táteis para iniciar: guiar o primeiro movimento e reduzir ajuda progressivamente.
• Evite excesso de opções: uma tarefa por vez, poucos objetos no campo visual.

Exemplo de adaptação: para vestir uma camiseta: entregar a peça já orientada, indicar “mão aqui” (apontar a manga), guiar o início do movimento e só então pedir continuação.

Déficit cognitivo (memória, funções executivas, julgamento, impulsividade)

Como pode aparecer: esquece instruções em segundos, não reconhece limites, inicia movimentos perigosos, persevera (repete ação sem objetivo), dificuldade em resolver problemas simples.

Estratégias práticas:

• Rotina e previsibilidade: mesma sequência de exercícios no início; mudanças graduais.
• Regras simples de segurança: uma frase-chave repetida (“Só levante comigo”).
• Feedback imediato e concreto: “Pare. Sente. Respire.”
• Controle de estímulos: reduzir ruído e multitarefas; evitar conversas paralelas durante transferências.
• Metas micro: tarefas curtas com pausas; monitorar fadiga cognitiva (queda de desempenho, irritabilidade, bocejos, olhar perdido).

Como registrar observações de forma objetiva (sem interpretações vagas)

Princípios de registro

• Descreva comportamentos observáveis (o que fez/ não fez), não rótulos (“confuso”, “desmotivado”).
• Inclua condições: ambiente, presença de ruído, horário, dor, medicação sedativa recente (se informado).
• Registre consistência: “2/5 tentativas”, “melhora com demonstração”, “piora após 10 min”.
• Diferencie capacidade de desempenho: o que consegue quando bem orientado vs. quando distraído.

Modelo prático de anotação (exemplos)

Consciência/alerta: sonolento no início; desperta com chamada verbal; mantém olhos abertos por ~2 min sem estímulo; flutua durante a sessão.  Responsividade: responde a comandos simples (1 etapa) em 4/5 tentativas com latência de 3–5 s.  Atenção: sustenta foco por ~20–30 s; distrai-se com ruídos no corredor; necessita redirecionamento frequente.  Orientação: orientado em pessoa e local; desorientado em tempo (não sabe data).  Comunicação: compreensão verbal limitada; melhora significativa com demonstração e gestos; respostas sim/não inconsistentes.  Segurança: impulsivo para levantar; tentou levantar sem aviso 2x; requer supervisão contínua durante sedestação à beira-leito e transferências.

Como comunicar achados à equipe interdisciplinar (handoff objetivo)

Ao comunicar, foque em: (1) risco imediato, (2) gatilhos que pioram, (3) estratégias que funcionam, (4) recomendações práticas para todos.

Estrutura SBAR adaptada

• S (Situação): “Paciente com flutuação de alerta e impulsividade; risco de levantar sem ajuda.”
• B (Background): “Hoje pela manhã mais sonolento; melhora após estímulo verbal e ambiente silencioso.”
• A (Avaliação): “Segue comandos de 1 etapa com demonstração; atenção sustentada ~30 s; desorientado em tempo; negligência à esquerda suspeita (colide com objetos à esquerda).”
• R (Recomendação): “Manter supervisão próxima em mobilidade; instruções de 1 etapa; posicionar itens essenciais à direita inicialmente e treinar varredura para esquerda com supervisão; evitar dupla tarefa durante transferências.”

O que vale sinalizar especificamente

• Necessidade de acompanhante/supervisão e em quais situações (banheiro, transferências, deambulação).
• Estratégias de comunicação eficazes (sim/não, gestos, demonstração).
• Fatores que pioram (ruído, fadiga, dor, horários).
• Suspeita de afasia/neglect/apraxia para alinhamento com fonoaudiologia, terapia ocupacional, neuropsicologia e enfermagem.

Checklist prático: supervisão, contenções não físicas e ajustes no manejo terapêutico

Use este checklist como triagem rápida antes e durante a sessão. Marque “Sim/Não” e registre exemplos.

Como usar o checklist para decidir o nível de supervisão

• Supervisão contínua (1:1 durante mobilidade): impulsividade + falha em comandos simples; desorientação com tentativas de levantar; flutuação importante de alerta; negligência com colisões.
• Supervisão próxima (ao alcance do braço em tarefas críticas): atenção limitada, mas segue comandos com demonstração; risco moderado em transferências.
• Supervisão intermitente: alerta estável, segue comandos consistentes, orientação preservada e comportamento seguro.

Ajustes imediatos no manejo terapêutico (exemplos práticos)

• Se há afasia: substituir explicações por demonstração; usar cartões simples de dor (apontar) se disponíveis; confirmar entendimento por execução.
• Se há neglect: posicionar terapeuta e alvo no lado negligenciado; iniciar tarefas na linha média; reforçar varredura antes de levantar.
• Se há apraxia: treinar transferências com sequência fixa e pistas; evitar instruções longas; usar objetos reais.
• Se há déficit executivo/impulsividade: reduzir estímulos, estabelecer “regra única”, usar pausas e comandos de parada; planejar sessão com tarefas de menor risco primeiro.