Nexo causal e Nexo Técnico na perícia do INSS: critérios e aplicação pelo Perito Médico

Conceitos operacionais: nexo causal, concausalidade e Nexo Técnico

Nexo causal é a relação de causa e efeito entre um evento/exposição e um agravo (doença ou lesão), capaz de explicar o surgimento, a piora ou a manutenção do quadro. Na perícia do INSS, o nexo não é “certeza absoluta”; é uma inferência técnica baseada em coerência clínica, temporalidade, plausibilidade biológica e consistência documental.

Concausalidade ocorre quando o trabalho não é a causa única, mas contribui de modo relevante para o desencadeamento, agravamento ou antecipação do agravo. Na prática, o perito avalia se a contribuição ocupacional é material (não trivial) e se existe encadeamento lógico entre exposição e desfecho.

Temporalidade é o alinhamento entre: início/latência do agravo, período de exposição, evolução clínica e resposta a afastamento/retorno. Temporalidade adequada não prova nexo por si só, mas temporalidade incompatível enfraquece fortemente a hipótese.

Nexo Técnico é a inferência de relação entre agravo e trabalho sustentada por elementos técnicos (clínicos, epidemiológicos e documentais). Operacionalmente, ele pode ser sustentado por: (1) compatibilidade clínica e biomecânica/psicossocial; (2) coerência temporal; (3) evidência epidemiológica (associação entre atividade e agravo); (4) documentação laboral e assistencial consistente. O perito deve explicitar quais pilares foram usados e qual o peso de cada um.

Critérios práticos para análise de nexo: um roteiro aplicável

1) Definir a hipótese de nexo (e hipóteses alternativas)

Antes de “provar” algo, formule hipóteses concorrentes. Exemplo: “tendinopatia do manguito rotador relacionada a sobrecarga ocupacional” versus “tendinopatia degenerativa relacionada à idade e atividades extraocupacionais”.

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• Hipótese A (ocupacional): exposição no trabalho é suficiente e compatível para causar/agravar o agravo.
• Hipótese B (extraocupacional/degenerativa): fatores pessoais e extraocupacionais explicam melhor o quadro.
• Hipótese C (mista/concausal): trabalho contribui, mas não é causa única.

2) Mapear exposição ocupacional com foco em dose, frequência e plausibilidade

Transforme a descrição do trabalho em variáveis analisáveis. O objetivo é sair de termos genéricos (“pega peso”, “muito estresse”) para parâmetros úteis.

• Tipo de exposição: biomecânica (força, repetição, postura), traumática (acidente), química, física, organizacional/psicossocial.
• Dose e frequência: quantas horas/dia, quantos ciclos/minuto, peso aproximado, picos de demanda, metas, turnos.
• Controle e pausas: autonomia, pausas, rodízio, suporte.
• Histórico: tempo total na função, mudanças de função, intensificação recente.

3) Testar temporalidade e coerência evolutiva

• Início: sintomas começaram após início/alteração da exposição? Houve evento gatilho?
• Latência esperada: algumas condições exigem tempo de exposição; outras são imediatas (trauma).
• Curso: piora em períodos de trabalho e melhora com afastamento? Reaparece no retorno?
• Marcos documentais: datas em atestados, prontuários, exames e comunicações ao empregador devem ser coerentes entre si.

4) Avaliar compatibilidade clínico-funcional

Confronte diagnóstico, sinais, exames e limitações com o mecanismo alegado.

• Compatibilidade anatômica/biomecânica: o padrão de dor/lesão “faz sentido” com a tarefa?
• Gravidade e extensão: magnitude do achado é compatível com a história?
• Diagnósticos diferenciais: condições sistêmicas, degenerativas, metabólicas, reumatológicas, neurológicas.
• Resposta terapêutica: evolução com tratamento e com modificação de exposição.

5) Integrar evidência epidemiológica (sem substituir o caso individual)

Epidemiologia ajuda a calibrar plausibilidade: se determinada atividade tem associação conhecida com um agravo, isso aumenta a plausibilidade, mas não dispensa a coerência individual. Da mesma forma, ausência de associação forte não exclui nexo em casos específicos (especialmente em exposições intensas ou eventos agudos).

• Use como “peso”: aumenta ou reduz plausibilidade, não é prova isolada.
• Procure consistência: se o agravo é comum na população geral, exija maior robustez de elementos ocupacionais para sustentar nexo.

6) Checar documentação e consistência externa

Documentos não “criam” nexo, mas podem sustentá-lo ou enfraquecê-lo por consistência temporal e descritiva.

• Assistenciais: prontuários, relatórios, exames com datas e evolução.
• Laborais: descrição de função, mudanças de posto, registros de acidente, afastamentos anteriores.
• Coerência interna: versões do segurado, do médico assistente e dos documentos convergem?
• Qualidade: relatórios com exame objetivo e CID/diagnóstico fundamentado têm mais peso do que declarações genéricas.

7) Pesar fatores extraocupacionais e vulnerabilidades individuais

O objetivo não é “culpar” o indivíduo, mas estimar contribuição causal. Liste fatores que podem explicar o agravo independentemente do trabalho ou que aumentem suscetibilidade.

• Degenerativos/idade: artrose, tendinopatias crônicas, discopatias.
• Metabólicos/sistêmicos: diabetes, hipotireoidismo, obesidade, doenças reumatológicas.
• Hábitos e atividades: esporte de impacto, trabalho informal, cuidados domésticos intensos.
• Eventos não ocupacionais: quedas, acidentes fora do trabalho.

8) Decidir entre nexo, ausência de nexo ou concausalidade

Após pesar os elementos, escolha a hipótese mais plausível e declare o grau de plausibilidade (alto/moderado/baixo), explicitando o que seria necessário para aumentar a certeza (por exemplo, prontuário mais antigo, descrição formal de função, exame de imagem datado).

Estrutura de argumentação técnica (modelo reutilizável)

Use uma estrutura padronizada para reduzir subjetividade e tornar o raciocínio auditável.

Hipótese principal (ocupacional / não ocupacional / concausal): [descrever em 1 frase]

Dados que sustentam (clínicos, temporais, epidemiológicos, documentais): - [...] - [...]

Dados que contradizem / enfraquecem: - [...] - [...]

Análise de alternativas (diagnósticos diferenciais e fatores extraocupacionais): - [...]

Conclusão técnica sobre nexo: [presente/ausente/concausal] + justificativa sintética

Grau de plausibilidade: [alto/moderado/baixo] e por quê

Incertezas e dados faltantes relevantes: [o que falta e como isso impacta]

Como lidar com incerteza e evidência incompleta

Princípios práticos

• Separar “não comprovado” de “improvável”: ausência de documento pode impedir confirmação, mas não torna automaticamente falso; avalie coerência global.
• Evitar salto lógico: não inferir nexo apenas por coincidência temporal ou por existir diagnóstico.
• Explicitar o que falta: declare quais dados seriam decisivos (ex.: data do exame inicial, descrição formal do posto, registro do evento traumático).
• Trabalhar com plausibilidade: quando não há certeza, classifique o nexo pelo peso dos elementos e registre limitações.
• Consistência mínima: se há contradições relevantes (datas incompatíveis, mecanismo impossível), isso reduz fortemente a plausibilidade.

Checklist de robustez (rápido)

• Clínica: diagnóstico bem caracterizado? sinais e exames coerentes?
• Tempo: cronologia consistente? latência compatível?
• Exposição: dose plausível? duração suficiente? mecanismo compatível?
• Documentos: registros contemporâneos ao início? coerência entre fontes?
• Alternativas: há explicação extraocupacional mais forte?

Casos exemplificativos (cenários frequentes)

Caso 1: Doença degenerativa (coluna lombar) com alegação de nexo ocupacional

Cenário: segurado de 52 anos, dor lombar crônica há 6 anos, piora nos últimos 8 meses. Trabalha como motorista com longas jornadas sentado e carga/descarga eventual. RM recente: discopatia degenerativa e protrusões.

Hipótese: concausalidade (trabalho como fator agravante), versus ausência de nexo (degenerativo predominante).

Dados que sustentam:

• Exposição prolongada a vibração/posição sentada e episódios de carga/descarga.
• Piora referida em períodos de maior jornada e melhora parcial em férias/afastamentos curtos (se documentado).
• Limitação funcional compatível com lombalgia mecânica.

Dados que contradizem:

• História longa e progressiva compatível com degeneração relacionada à idade.
• Ausência de evento específico e ausência de documentação contemporânea ao início.
• Fatores extraocupacionais relevantes (ex.: obesidade, sedentarismo), se presentes.

Conclusão técnica (exemplo): concausalidade com plausibilidade moderada quando há coerência temporal de piora associada à intensificação do trabalho e exposição relevante; ausência de nexo tende a ser mais plausível se a exposição é baixa/ocasional e a evolução é típica degenerativa sem correlação temporal.

Caso 2: Lesão traumática (entorse de joelho) e nexo direto

Cenário: segurado de 29 anos relata torção do joelho ao descer escada no ambiente de trabalho, com dor imediata e derrame articular. Atendimento no mesmo dia. RM em 10 dias: lesão meniscal.

Hipótese: nexo causal direto por evento traumático.

Dados que sustentam:

• Temporalidade imediata (sintoma agudo após evento).
• Documentação contemporânea (atendimento de urgência com descrição do mecanismo).
• Exame e imagem compatíveis com trauma.

Dados que contradizem:

• História prévia de dor/instabilidade no mesmo joelho, se documentada, pode sugerir lesão pré-existente.

Conclusão técnica (exemplo): nexo presente com plausibilidade alta quando mecanismo, clínica e documentação são convergentes. Se houver sinais de condição prévia, pode-se discutir concausalidade (evento como desencadeador de descompensação).

Caso 3: Transtornos mentais com alegação de nexo ocupacional (assédio/pressão por metas)

Cenário: segurada de 38 anos, sintomas ansioso-depressivos há 10 meses, refere piora após mudança de chefia e aumento de metas. Em acompanhamento psiquiátrico há 6 meses. Relatórios descrevem sintomas, mas com pouca descrição de contexto laboral. Há histórico prévio de transtorno de ansiedade há 8 anos, com períodos de remissão.

Hipóteses: (A) agravamento relacionado a estressores ocupacionais (concausalidade) versus (B) recorrência do transtorno com fatores pessoais predominantes.

Dados que sustentam:

• Cronologia: início/piora após mudança organizacional, se consistente em registros.
• Relatos consistentes e persistentes sobre estressores específicos (não genéricos), com repercussão funcional.
• Melhora parcial em afastamento, se documentada.

Dados que contradizem:

• Histórico prévio relevante com recorrências independentes do trabalho.
• Ausência de documentação contemporânea do ambiente (ex.: registros internos, mudanças formais, comunicações) e relatórios clínicos sem ancoragem temporal.
• Fatores extraocupacionais importantes (luto, separação, violência, uso de substâncias), se presentes.

Como sustentar tecnicamente sem “provar” o ambiente: o perito não precisa julgar fatos administrativos, mas pode avaliar se a narrativa é consistente, se há correlação temporal e se a evolução clínica é compatível com estressores. Quando a evidência é incompleta, registrar incertezas e optar por plausibilidade moderada/baixa, conforme o conjunto.

Caso 4: Condição multifatorial (síndrome dolorosa em membros superiores) com exposição mista

Cenário: segurado de 45 anos, dor difusa em punhos e antebraços, parestesias, piora ao digitar e ao usar ferramentas. Trabalha parte do dia em computador e parte em manutenção leve. Exames: eletroneuromiografia com alterações leves compatíveis com compressão nervosa; ultrassom com tenossinovite discreta. Tem diabetes e sobrepeso.

Hipótese: concausalidade (trabalho + fatores metabólicos) versus predominância extraocupacional.

Dados que sustentam:

• Exposição repetitiva e postural (digitação/ferramentas) com piora durante a jornada.
• Achados compatíveis com sobrecarga e compressão leve.
• Possível melhora com redução de exposição, se houver registros.

Dados que contradizem:

• Diabetes como fator de neuropatia e maior suscetibilidade a compressões.
• Achados leves e inespecíficos, com sintomas desproporcionais (exigir cautela e diferenciais).

Conclusão técnica (exemplo): concausalidade com plausibilidade moderada quando há exposição relevante e coerência temporal, reconhecendo que fatores metabólicos podem ser determinantes e devem ser explicitados como concorrentes.

Passo a passo prático para redigir o nexo no laudo (sem depender de jargões)

Passo 1: Enunciar o agravo e o evento/exposição

Descreva diagnóstico/síndrome e qual exposição ou evento é alegado como causal.

Passo 2: Fixar a linha do tempo

Liste datas-chave: início de sintomas, mudanças de função, atendimentos, exames, afastamentos, recaídas.

Passo 3: Descrever exposição em termos verificáveis

Converta a atividade em elementos: repetição, força, postura, turnos, metas, eventos traumáticos, duração.

Passo 4: Confrontar mecanismo com clínica e exames

Explique por que o mecanismo é compatível (ou não) com o padrão clínico e com os achados objetivos.

Passo 5: Considerar alternativas e concausas

Liste fatores pessoais/extraocupacionais e discuta se explicam melhor o quadro ou se atuam como vulnerabilidade.

Passo 6: Declarar a decisão e o grau de plausibilidade

Escolha: nexo presente, ausente ou concausal. Indique plausibilidade (alta/moderada/baixa) e justifique com 3 a 5 pontos objetivos.

Passo 7: Registrar incertezas relevantes

Se faltarem dados, explicite o impacto: “A ausência de registro contemporâneo ao início reduz a robustez da temporalidade” ou “A falta de descrição formal do posto impede estimar dose de exposição”.