Visão geral: sistema ventricular e líquor (LCR) como “trajeto anatômico”
O sistema ventricular é um conjunto de cavidades contínuas no encéfalo por onde circula o líquor (LCR). Em imagem (TC/RM), ele funciona como um “mapa interno”: a forma e o calibre de cada segmento ajudam a localizar obstruções, inferir relações com estruturas adjacentes e reconhecer padrões de hidrocefalia. O LCR é produzido principalmente pelos plexos coroides (visíveis como estruturas franjadas/realçadas em locais típicos) e percorre um caminho relativamente previsível: ventrículos laterais → forames interventriculares (de Monro) → terceiro ventrículo → aqueduto cerebral (de Sylvius) → quarto ventrículo → aberturas para o espaço subaracnoide → cisternas principais → circulação ao redor do encéfalo e medula.
1) Ventrículos laterais: corpo e cornos (marcos para reconhecer em imagem)
1.1 Corpo do ventrículo lateral
Onde procurar: cortes axiais ao nível dos núcleos da base/tálamo e cortes coronais na altura do corpo caloso. O corpo do ventrículo lateral é uma cavidade alongada, geralmente com formato de fenda/“vírgula”, situada profundamente no hemisfério.
- Teto: corpo caloso (em especial o corpo do corpo caloso). Em RM sagital, o corpo caloso é um arco de substância branca; imediatamente abaixo dele, o ventrículo aparece como uma fenda hipointensa em T1/hiperintensa em T2 (dependendo da sequência).
- Parede medial: septum pellucidum (lâmina fina que separa os ventrículos laterais direito e esquerdo anteriormente). Em coronal, o septum é uma linha delgada entre as cavidades; sua presença ajuda a confirmar que você está no corpo/porção anterior dos ventrículos laterais.
- Assoalho (relação-chave): tálamo (mais posteriormente) e estruturas do corpo do núcleo caudado (mais anteriormente). Em muitos cortes axiais, o tálamo forma parte do contorno inferomedial do ventrículo lateral.
- Estrutura adjacente importante: fórnix. O fórnix corre próximo à linha média, inferior ao septum pellucidum e superior ao tálamo, formando parte do “limite” medial do sistema ventricular. Em coronal, o fórnix pode ser visto como feixes brancos próximos à linha média, abaixo do septum.
1.2 Corno anterior (frontal)
Onde procurar: cortes axiais mais anteriores, acima do nível dos forames de Monro. O corno anterior é tipicamente triangular/“em ponta”, apontando para o lobo frontal.
- Teto e parede anterior: corpo caloso (genu e porção anterior).
- Parede medial: septum pellucidum (marco clássico).
- Parede lateral: cabeça do núcleo caudado (em imagem, a cabeça do caudado faz uma saliência na parede lateral do corno anterior).
1.3 Corno posterior (occipital)
Onde procurar: cortes axiais mais posteriores. O corno posterior se estende para o lobo occipital e pode ser mais fino/variável entre indivíduos.
- Relação prática: dilatação desproporcional do corno posterior pode sugerir obstrução mais proximal (por exemplo, no átrio/trígono) ou padrões específicos de hidrocefalia; porém, a interpretação deve sempre considerar simetria e contexto clínico.
1.4 Corno inferior (temporal)
Onde procurar: cortes axiais inferiores, ao nível dos lobos temporais. O corno inferior curva-se para baixo e para frente.
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- Relação prática: a dilatação do corno temporal é um sinal sensível de aumento da pressão intraventricular e pode aparecer precocemente em hidrocefalia obstrutiva. Em TC, cornos temporais “arredondados” e visíveis com maior calibre chamam atenção.
1.5 Átrio (trígono) e plexo coroide
O átrio é a região de confluência entre corpo, corno posterior e corno inferior. É um local típico de plexo coroide proeminente (pode calcificar em TC, especialmente em adultos). Reconhecer o átrio ajuda a orientar a transição entre porções do ventrículo lateral e a evitar confundir plexo coroide com hemorragia (a densidade/realce e a localização típica ajudam na diferenciação).
2) Forames interventriculares (de Monro): a “porta” para o terceiro ventrículo
Os forames interventriculares conectam cada ventrículo lateral ao terceiro ventrículo. Em imagem, não são sempre vistos como um “orifício” nítido; você os infere pela anatomia ao redor.
- Relações anatômicas úteis: o fórnix (colunas do fórnix) está próximo à linha média e ajuda a delimitar a região anterior-superior do terceiro ventrículo; o tálamo forma parte das paredes laterais do terceiro ventrículo mais posteriormente.
- Implicação para hidrocefalia: obstrução em um forame de Monro tende a causar dilatação unilateral do ventrículo lateral do mesmo lado (o outro ventrículo lateral pode permanecer normal), com terceiro e quarto ventrículos relativamente preservados.
3) Terceiro ventrículo: cavidade mediana entre os tálamos
O terceiro ventrículo é uma fenda na linha média. Em cortes axiais, aparece como uma cavidade estreita entre os tálamos; em coronal, é uma fenda vertical mediana.
- Paredes laterais: tálamo (porção superior/lateral) e estruturas diencefálicas adjacentes. Em imagem, a simetria dos tálamos ajuda a reconhecer o terceiro ventrículo como espaço entre eles.
- Teto (marco de orientação): região próxima ao fórnix e estruturas da linha média. A proximidade do fórnix com o teto do terceiro ventrículo é um guia para localizar a cavidade em cortes coronais.
- Recesso anterior e posterior (dica prática): pequenos prolongamentos do terceiro ventrículo podem ser percebidos em RM de alta resolução; na prática clínica, o mais importante é reconhecer o calibre do terceiro ventrículo e sua continuidade com o aqueduto.
4) Aqueduto cerebral (de Sylvius): o ponto crítico de estreitamento
O aqueduto é um canal fino no mesencéfalo que conecta o terceiro ao quarto ventrículo. Por ser naturalmente estreito, é um local frequente de obstrução.
- Onde procurar: RM sagital mediana é particularmente útil: o aqueduto aparece como um fino trajeto de LCR atravessando o mesencéfalo, entre o terceiro e o quarto ventrículo.
- Relação com o tronco encefálico: o aqueduto está dentro do mesencéfalo; portanto, qualquer processo expansivo mesencefálico pode comprometer seu lúmen.
- Padrão de hidrocefalia por obstrução do aqueduto: dilatação dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo, com quarto ventrículo normal ou pequeno (hidrocefalia triventricular).
5) Quarto ventrículo: entre tronco e cerebelo
O quarto ventrículo é uma cavidade romboide localizada entre o tronco encefálico (ponte e bulbo) anteriormente e o cerebelo posteriormente.
- Assoalho: face dorsal da ponte e do bulbo (fossa romboide). Em imagem, pense no quarto ventrículo como um espaço de LCR imediatamente posterior ao tronco.
- Teto: estruturas cerebelares e membranas associadas; em termos práticos de imagem, o cerebelo forma o limite posterior do quarto ventrículo.
- Formato: em cortes axiais na fossa posterior, pode ter aspecto triangular/losangular, variando com o nível do corte.
6) Saída do quarto ventrículo e cisternas principais: do intraventricular ao subaracnoide
O LCR sai do quarto ventrículo para o espaço subaracnoide por aberturas que conectam a cavidade ventricular às cisternas da fossa posterior.
6.1 Aberturas do quarto ventrículo
- Abertura mediana (forame de Magendie): comunica o quarto ventrículo com a cisterna magna (cisterna cerebelomedular), localizada inferior ao cerebelo e posterior ao bulbo.
- Aberturas laterais (forames de Luschka): comunicam com cisternas laterais na região do ângulo pontocerebelar, contribuindo para a distribuição do LCR na fossa posterior.
6.2 Cisternas subaracnoideas relevantes como marcos em imagem
- Cisterna magna (cerebelomedular): grande reservatório de LCR abaixo do cerebelo. Em TC/RM, é um espaço de LCR posterior ao bulbo e inferior aos hemisférios cerebelares.
- Cisterna prepontina: anterior à ponte. Em cortes axiais da fossa posterior, aparece como faixa de LCR entre a ponte e a base do crânio.
- Cisterna quadrigeminal (cisterna da lâmina tectal): posterior ao mesencéfalo, superior ao cerebelo. Útil para orientar a região do aqueduto/tecto mesencefálico em RM sagital.
- Cisterna suprasselar/interpeduncular: na base do encéfalo, anterior ao mesencéfalo. É um marco frequente em estudos de base do crânio e ajuda a avaliar circulação do LCR na região basal.
7) Passo a passo prático para “seguir o LCR” na TC/RM
Passo 1: confirme simetria e calibre dos ventrículos laterais
- Em axial, identifique cornos anteriores (triangulares) e avalie se estão arredondados/dilatados.
- Procure os cornos temporais: se estão facilmente visíveis e aumentados, isso favorece hidrocefalia.
- Observe o septum pellucidum: desvio pode sugerir assimetria de pressão (por exemplo, obstrução unilateral de Monro).
Passo 2: localize o terceiro ventrículo entre os tálamos
- Compare o calibre do terceiro ventrículo com o esperado para a idade e com os ventrículos laterais.
- Se laterais e terceiro estão dilatados, pense em obstrução no aqueduto ou mais distal (antes das saídas do quarto ventrículo).
Passo 3: avalie o aqueduto na melhor janela/planejamento
- Prefira RM sagital (ou sequências de alta resolução) para ver continuidade do LCR do terceiro para o quarto ventrículo.
- Se o quarto ventrículo não está dilatado, mas laterais e terceiro estão, o aqueduto é um ponto-chave.
Passo 4: examine o quarto ventrículo e as cisternas da fossa posterior
- Se o quarto ventrículo também está dilatado, a obstrução tende a ser distal ao quarto ventrículo (saídas) ou há problema de reabsorção (hidrocefalia comunicante).
- Observe cisterna magna e cisterna prepontina: apagamento/estreitamento pode sugerir efeito de massa na fossa posterior ou redução do espaço subaracnoide local.
Passo 5: procure sinais acompanhantes de hidrocefalia em imagem
- Edema transependimário: hipodensidade periventricular na TC ou hiperintensidade periventricular em T2/FLAIR na RM, sugerindo passagem de LCR através do epêndima por pressão elevada.
- Arredondamento ventricular: ventrículos com contornos mais globosos, especialmente cornos frontais e temporais.
- Proporção com sulcos: em hidrocefalia, pode haver dilatação ventricular desproporcional em relação aos sulcos corticais (embora a análise completa de padrões de atrofia vs hidrocefalia dependa do contexto e não se resume a um único sinal).
8) Padrões de dilatação: “onde dilata” ajuda a inferir “onde obstrui”
| Local provável de obstrução | Padrão ventricular esperado | Regiões que tendem a ficar mais proeminentes |
|---|---|---|
| Forame de Monro (unilateral) | Dilatação de um ventrículo lateral; terceiro e quarto geralmente sem dilatação importante | Corno frontal e temporal do lado afetado; desvio do septum pellucidum |
| Terceiro ventrículo (região anterior/forames de Monro bilateralmente) ou obstrução proximal que afete ambos os Monro | Dilatação dos ventrículos laterais; terceiro pode dilatar conforme o nível | Corpos ventriculares e cornos temporais; terceiro ventrículo pode tornar-se mais evidente |
| Aqueduto cerebral | Hidrocefalia triventricular: laterais + terceiro dilatados, quarto normal/pequeno | Terceiro ventrículo alargado e cornos temporais dilatados |
| Saídas do quarto ventrículo (Magendie/Luschka) ou obstrução logo após o quarto | Dilatação de laterais + terceiro + quarto | Quarto ventrículo aumentado; cisterna magna pode estar reduzida/alterada dependendo da causa |
| Hidrocefalia comunicante (reabsorção prejudicada no espaço subaracnoide) | Dilatação de todo o sistema ventricular, incluindo quarto | Ventrículos laterais e terceiro com aumento global; quarto também acompanha |
9) Relações anatômicas que ajudam a “ancorar” o diagnóstico em imagem
Corpo caloso e ventrículos laterais
O corpo caloso forma o teto dos ventrículos laterais. Em RM sagital, se você identifica o arco do corpo caloso, o ventrículo lateral estará imediatamente inferior. Isso é útil para não confundir espaços subaracnoides com cavidades ventriculares.
Septum pellucidum e linha média
O septum pellucidum é um separador fino entre os ventrículos laterais anteriormente. Desvios podem indicar assimetria ventricular; ausência/alterações podem ocorrer em variações anatômicas, mas, como marco, ele é especialmente útil para orientar cornos anteriores e corpo ventricular.
Fórnix e região dos forames de Monro
O fórnix, por sua posição próxima à linha média e ao teto do terceiro ventrículo, ajuda a “marcar” a transição entre ventrículos laterais e terceiro. Em cortes coronais, a região do fórnix é uma referência para procurar a comunicação (Monro) e entender por que obstruções ali podem gerar dilatação assimétrica.
Tálamo e terceiro ventrículo
O terceiro ventrículo é literalmente o espaço entre os tálamos. Se os tálamos estão bem identificados e o espaço entre eles está alargado, isso sugere dilatação do terceiro ventrículo (especialmente quando acompanhado por dilatação dos ventrículos laterais).
Tronco encefálico, cerebelo e quarto ventrículo
Na fossa posterior, pense em uma regra simples: tronco (anterior) — LCR do quarto ventrículo (central) — cerebelo (posterior). Se o espaço de LCR entre tronco e cerebelo está aumentado e com formato compatível com o quarto ventrículo, isso sugere dilatação do quarto ventrículo; se está comprimido, pode haver efeito de massa na fossa posterior ou alteração do espaço subaracnoide local.
