Neuroanatomia da medula espinal: organização segmentar, cornos, tratos e níveis

Organização segmentar da medula espinal

A medula espinal é organizada em segmentos, definidos pela origem/entrada das raízes dos nervos espinais. Cada segmento dá origem a um par de nervos espinais e se relaciona com territórios corporais (dermátomos e miótomos). Clinicamente e em imagem, é útil separar a medula em quatro regiões segmentares: cervical, torácica, lombar e sacral.

Segmentos vs. níveis vertebrais (por que não “batem”)

Durante o desenvolvimento, a coluna vertebral cresce mais do que a medula. Por isso, em adultos, os segmentos medulares ficam progressivamente mais cranializados em relação às vértebras correspondentes. Isso explica por que uma lesão vertebral pode comprimir segmentos medulares “mais altos” do que o nível ósseo sugere.

• Região cervical: segmentos relativamente próximos às vértebras cervicais, com menor discrepância.
• Região torácica: discrepância aumenta; segmentos torácicos ficam mais altos que as vértebras torácicas correspondentes.
• Regiões lombar e sacral: segmentos ficam concentrados mais cranialmente, próximos ao final da medula.

Intumescências, cone medular e cauda equina

A medula não tem calibre uniforme. Existem duas intumescências (aumentos de volume) associadas ao maior número de neurônios motores e interneurônios que controlam membros:

• Intumescência cervical (aprox. segmentos C5–T1): relacionada ao plexo braquial e à inervação do membro superior.
• Intumescência lombossacral (aprox. segmentos L2–S3): relacionada ao plexo lombossacral e à inervação do membro inferior.

O cone medular é a porção afilada terminal da medula, geralmente ao nível vertebral L1–L2 (variação individual existe). A partir do cone, as raízes lombares e sacrais descem dentro do canal vertebral formando a cauda equina. Um ponto prático: punções lombares para coleta de líquor são realizadas abaixo do cone (tipicamente em L3–L4 ou L4–L5), onde há raízes móveis na cauda equina, reduzindo risco de lesão medular.

Substância cinzenta por cornos: o que cada um “faz” e onde aparece

Em corte transversal, a substância cinzenta forma um “H” (ou borboleta) com três regiões principais: corno anterior, corno posterior e, em certos níveis, corno lateral. A distribuição e o tamanho desses cornos variam conforme o nível, e essa variação é uma das melhores pistas para reconhecer cortes.

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Corno anterior (ventral)

Contém neurônios motores somáticos (motoneurônios) que enviam axônios pela raiz ventral para músculos esqueléticos. Em níveis que inervam membros, o corno anterior é mais volumoso, refletindo maior demanda motora.

• Maior destaque: intumescências cervical e lombossacral.
• Menor destaque: níveis torácicos médios (controle motor segmentar do tronco é mais “fino” e menos volumoso).

Corno posterior (dorsal)

Recebe aferências sensoriais que entram pela raiz dorsal (após o gânglio da raiz dorsal). É uma região de processamento sensorial segmentar (dor, temperatura, tato grosseiro, propriocepção segmentar, entre outros). Em geral, está presente em todos os níveis, mas sua proporção relativa pode parecer maior quando a substância branca é menor (por exemplo, em níveis mais caudais).

Corno lateral (intermediolateral)

É característico de níveis com neurônios autonômicos pré-ganglionares:

• Simpático: segmentos T1–L2 (corno lateral bem reconhecível em muitos cortes torácicos e lombares altos).
• Parassimpático sacral: segmentos S2–S4 (não forma um “corno lateral” tão clássico quanto o simpático; a organização autonômica sacral é mais medial/intermediária, mas funcionalmente corresponde ao efluxo parassimpático).

Em um corte torácico típico, a presença de um corno lateral evidente é uma pista forte de que você está entre T1 e L2.

Substância branca: funículos e tratos de referência

A substância branca circunda a cinzenta e é organizada em funículos (colunas): posterior (dorsal), lateral e anterior (ventral). Dentro deles, passam tratos ascendentes e descendentes. Para orientação prática em neuroanatomia e imagem, três sistemas são referências essenciais: colunas dorsais, trato espinotalâmico e trato corticospinal.

Colunas dorsais (funículo posterior)

Conduzem principalmente tato discriminativo, vibração e propriocepção consciente. No funículo posterior, há uma organização que muda com o nível:

• Fascículo grácil: presente em todos os níveis, mais medial; carrega informações de membros inferiores e tronco inferior.
• Fascículo cuneiforme: aparece a partir de níveis mais altos (acima de aproximadamente T6); mais lateral; carrega informações de membros superiores e tronco superior.

Pista de reconhecimento: se você vê um funículo posterior “dividido” em duas porções (grácil medial e cuneiforme lateral), é um corte de nível torácico alto ou cervical.

Trato espinotalâmico (sistema anterolateral)

Conduz principalmente dor e temperatura (além de componentes de tato grosseiro). Localiza-se no funículo anterolateral. Uma regra prática para leitura de cortes: ele tende a ocupar uma faixa relativamente ampla na porção anterolateral da substância branca, e sua importância clínica é grande em síndromes medulares com perda de dor/temperatura.

Trato corticospinal (principal via descendente motora)

O trato corticospinal lateral é o componente mais proeminente na medula, situado no funículo lateral. Ele carrega comandos motores voluntários para motoneurônios e interneurônios espinais. Em cortes, costuma ser lembrado como uma região do funículo lateral mais posterior do que o sistema anterolateral, embora limites exatos não sejam “desenhados” anatomicamente em espécimes comuns.

Como a proporção cinzenta/branca muda por nível (e por quê)

Uma das chaves para reconhecer níveis em cortes transversais é entender que a substância branca aumenta à medida que você sobe (em direção cervical), porque mais fibras ascendentes já se acumularam e mais fibras descendentes ainda não “saíram” para sinapses segmentares. Já a substância cinzenta aumenta especialmente nas intumescências, por maior número de neurônios e circuitos locais para membros.

Reconhecimento prático em cortes transversais: um passo a passo

Use este roteiro sempre que estiver diante de um corte transversal (em atlas, peça anatômica, histologia ou imagem com boa resolução):

Passo 1: estime o “tamanho geral” do corte

• Muito grande: sugere cervical.
• Intermediário: sugere torácico ou lombar.
• Pequeno: sugere sacral (ou porção muito caudal).

Passo 2: compare a “moldura” de substância branca com o “H” de cinzenta

• Muita branca ao redor do H: níveis mais rostrais (cervical/torácico alto).
• Pouca branca e H dominante: níveis caudais (lombar/sacral).

Passo 3: avalie o corno anterior (motor)

• Cornos anteriores muito robustos: intumescência cervical (membro superior) ou lombossacral (membro inferior).
• Cornos anteriores finos: torácico médio.

Passo 4: procure corno lateral (pista autonômica)

• Corno lateral evidente: sugere T1–L2 (torácico/lombar alto).
• Ausente ou discreto: cervical e lombar baixo/sacral (lembrando que a organização autonômica sacral não se apresenta como “corno lateral” clássico).

Passo 5: inspecione o funículo posterior (colunas dorsais)

• Apenas fascículo grácil (sem divisão clara): sugere níveis abaixo de ~T6 (torácico baixo, lombar, sacral).
• Grácil + cuneiforme (divisão medial/lateral): sugere torácico alto ou cervical.

Passo 6: localize mentalmente os tratos de referência

• Colunas dorsais: sempre no funículo posterior; mais “complexas” (grácil+cuneiforme) em níveis altos.
• Espinotalâmico: sistema anterolateral; útil para correlacionar com déficits de dor/temperatura.
• Corticospinal lateral: funículo lateral; útil para correlacionar com sinais motores (fraqueza, hiperreflexia em lesões acima do segmento).

Exemplos guiados de identificação por nível (treino rápido)

Exemplo A: corte grande, muita substância branca, cornos anteriores volumosos

Interpretação provável: cervical na intumescência (C5–T1). Confirme procurando a divisão do funículo posterior em grácil (medial) e cuneiforme (lateral).

Exemplo B: corte com H estreito, corno lateral evidente, cornos anteriores pequenos

Interpretação provável: torácico (especialmente médio). O corno lateral sugere T1–L2; a cinzenta relativamente pequena reforça torácico.

Exemplo C: corte mais arredondado, pouca substância branca, cornos anteriores muito grandes

Interpretação provável: lombar (intumescência lombossacral). A predominância de cinzenta e cornos anteriores amplos é típica.

Exemplo D: corte pequeno, cinzenta dominante, funículos finos

Interpretação provável: sacral. A substância branca é mínima porque há menos fibras ascendentes acumuladas e muitas descendentes já terminaram em níveis superiores.

Relações anatômicas úteis: raízes, segmentos e estruturas terminais

Ao correlacionar sintomas, imagem e anatomia, diferencie:

• Lesão de segmento medular: tende a produzir sinais no nível (por exemplo, alteração sensitiva segmentar) e abaixo do nível (por acometimento de tratos).
• Lesão de raízes na cauda equina: tende a produzir padrão radicular, frequentemente assimétrico, envolvendo múltiplas raízes, sem sinais de trato longo típicos de lesão medular central.

Para orientação espacial: o cone medular marca o fim do tecido medular; abaixo dele, o canal vertebral contém principalmente raízes (cauda equina) e o filum terminale, o que muda a lógica de “corte transversal” quando você está muito caudal na coluna.