Conceito-chave: monitorar tendências, não apenas números
No pós-operatório, sinais vitais variam por dor, sangramento oculto, reposição volêmica, efeitos residuais de anestésicos e resposta inflamatória inicial. Por isso, a monitorização clínica deve priorizar tendências (direção e velocidade de mudança) e correlação com o quadro, em vez de interpretar um valor isolado.
- Valor isolado: pode ser artefato (manguito inadequado, movimento, má perfusão).
- Tendência: queda progressiva de PA + aumento de FC + pele fria sugere deterioração hemodinâmica mesmo com valores ainda “limítrofes”.
- Contexto: comparar com basal pré-operatório, comorbidades (HAS, DPOC), tipo de cirurgia, perdas estimadas e analgesia em uso.
Como ler tendências de forma prática
- Compare em série: pelo menos 3 medidas sequenciais (ex.: a cada 5–15 min no imediato, depois conforme protocolo).
- Observe amplitude: variações pequenas e estáveis costumam ser menos preocupantes que mudanças rápidas.
- Relacione sinais: uma alteração isolada (ex.: FC 110) tem peso diferente se acompanhada de hipotensão, oligúria, alteração de consciência ou dessaturação.
- Procure coerência fisiológica: SpO2 baixa com boa curva pleth e FR elevada é mais confiável do que SpO2 baixa com curva ruim e extremidades frias.
Montagem e checagem de equipamentos: passo a passo
1) Oximetria de pulso (SpO2)
Objetivo: estimar oxigenação e acompanhar tendência de perfusão periférica (qualidade do sinal).
Passo a passo:
- Escolha local com boa perfusão: dedo, lóbulo da orelha ou testa (quando disponível).
- Remova esmalte escuro/unhas postiças quando possível; aqueça extremidade fria.
- Posicione o sensor corretamente (emissor e receptor alinhados), evitando compressão excessiva.
- Confirme qualidade do traçado/pleth e coerência com pulso palpado/FC do monitor.
- Registre SpO2 e também FiO2/fluxo de O2 (ex.: cateter 2 L/min) para interpretar a tendência.
Validação e correção de artefatos:
- Movimento/tremor: estabilize o membro, troque local.
- Má perfusão (choque/vasoconstrição/hipotermia): aqueça, reposicione, considere orelha/testa; correlacione com clínica.
- Luz intensa: cubra o sensor.
- Arritmias: podem reduzir confiabilidade; correlacione com ECG e pulso.
2) Pressão arterial não invasiva (PANI)
Objetivo: acompanhar perfusão sistêmica e resposta a fluidos/analgesia/vasoativos (quando aplicável).
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Passo a passo:
- Selecione manguito adequado: largura ~40% da circunferência do braço e comprimento ~80%.
- Posicione no braço ao nível do coração, com marca sobre a artéria braquial.
- Evite braço com fístula, linfedema, mastectomia, acesso venoso com infusão irritante, lesão ou imobilização (conforme protocolo institucional).
- Programe intervalo conforme fase: mais frequente no imediato e após intervenções (analgesia, reposição volêmica, mudança de O2).
- Se valor inesperado, repita manualmente (ausculta/palpação) quando possível.
Validação e correção de artefatos:
- Manguito pequeno tende a superestimar PA; grande tende a subestimar.
- Braço fora do nível do coração: acima subestima, abaixo superestima.
- Movimento/dor: pode elevar PA e gerar leituras inconsistentes; reavaliar após analgesia e repouso.
3) ECG/monitorização cardíaca (quando indicado)
Indicações comuns: pacientes com cardiopatia, cirurgias de maior porte, instabilidade hemodinâmica, dessaturação inexplicada, dor torácica, uso de drogas vasoativas, arritmias prévias.
Passo a passo:
- Prepare pele (limpar, secar, remover oleosidade; tricotomia se necessário).
- Posicione eletrodos conforme padrão do serviço (3 ou 5 derivações).
- Verifique FC do monitor vs pulso palpado; ajuste alarmes.
- Observe ritmo, presença de extrassístoles, bradi/taquiarritmias e alterações de segmento ST quando disponível.
Validação e correção de artefatos:
- Ruído/artefato: eletrodo solto, pele úmida, cabo tensionado, tremor; reposicionar e reforçar adesão.
- Interferência elétrica: afastar cabos de fontes, organizar fios, checar aterramento conforme engenharia clínica.
Interpretação integrada: além dos sinais vitais
Para interpretar corretamente, combine sinais vitais com achados clínicos e dados simples de beira-leito:
- Perfusão: tempo de enchimento capilar, temperatura de extremidades, coloração, sudorese.
- Estado mental: sonolência esperada vs rebaixamento progressivo.
- Respiração: padrão ventilatório, uso de musculatura acessória, roncos/estridor, dor ao respirar.
- Diurese (quando monitorada): tendência de queda pode sinalizar hipoperfusão.
- Dor e sedação: dor intensa pode elevar FC/PA; sedação excessiva pode reduzir FR e levar à hipoventilação.
Padrões esperados no pós-operatório e sinais de alerta
Padrões relativamente esperados (dependem do contexto)
- FC discretamente elevada por dor, ansiedade, hipovolemia leve ou resposta ao estresse cirúrgico.
- PA variável nas primeiras horas, especialmente após analgesia, bloqueios neuraxiais ou mudanças de posição.
- SpO2 levemente menor em pacientes com atelectasia inicial, especialmente em decúbito e com dor que limita expansibilidade torácica.
- Temperatura: leve elevação pode ocorrer por resposta inflamatória; febre alta precoce exige investigação.
Quando suspeitar de choque (hipovolêmico/distributivo/obstrutivo/cardiogênico)
Pistas de tendência:
- Queda progressiva de PAS/PAM ou necessidade crescente de O2 para manter SpO2.
- Taquicardia persistente ou crescente, especialmente com pele fria, sudorese, enchimento capilar lento.
- Alteração de consciência, agitação ou sonolência fora do esperado.
- Oligúria (quando disponível) e piora de perfusão periférica.
Interpretação prática: hipotensão isolada após analgesia pode ocorrer; hipotensão + taquicardia + sinais de hipoperfusão sugere choque até prova em contrário.
Quando suspeitar de hipoventilação (efeito residual de anestésicos/opioides)
- FR baixa ou superficial, sonolência excessiva, dificuldade para manter via aérea pérvia.
- SpO2 pode estar “normal” com O2 suplementar, mascarando hipoventilação; observe padrão respiratório e nível de consciência.
- Roncos, obstrução de via aérea superior, dessaturação ao dormir.
Alerta: queda de FR e rebaixamento progressivo após dose de opioide/sedativo, especialmente em idosos, obesos e apneia do sono.
Quando suspeitar de sepse precoce
- Febre persistente ou crescente (ou hipotermia), taquicardia, taquipneia.
- Hipotensão ou necessidade de fluidos/vasoativos (em ambiente apropriado).
- Alteração do estado mental, calafrios, piora do aspecto de ferida/dreno, secreção purulenta, dor desproporcional.
Observação: nas primeiras 24–48h, febre pode ter causas não infecciosas; a suspeita aumenta quando há tendência de piora e sinais sistêmicos associados.
Quando suspeitar de efeito de anestésicos/bloqueios
- Hipotensão e bradicardia após bloqueio neuraxial ou anestésicos: avaliar nível de bloqueio, perfusão e sintomas.
- Sonolência e reflexos lentos: considerar residual anestésico/sedativo, especialmente se FR reduzida.
- Náuseas/vômitos podem acompanhar hipotensão postural e interferir em sinais vitais.
Quadros de condutas de enfermagem frente a alterações
Hipotensão
| Sinais/limiares práticos (ajustar ao protocolo) | Checagens imediatas (validar medida) | Condutas de enfermagem | Escalonamento / quando acionar equipe médica |
|---|---|---|---|
| PAS baixa ou queda significativa em relação ao basal; sintomas: tontura, pele fria, confusão, oligúria | Repetir PANI (manguito correto, braço ao nível do coração); checar FC/ritmo; avaliar sangramento em curativo/drenos; revisar balanço hídrico e perdas; avaliar dor e sedação | Garantir via aérea e O2 conforme necessidade; posicionar em decúbito e elevar pernas se apropriado e permitido; manter acesso venoso pérvio; checar infusões (analgésicos, vasodilatadores); aquecer paciente se hipotérmico; monitorar a cada 3–5 min se instável | Acionar imediatamente se: hipotensão persistente após rechecagem, sinais de hipoperfusão, queda rápida, sangramento ativo, alteração de consciência, dor torácica, arritmia, ou necessidade de aumento progressivo de O2 |
Taquicardia
| Cenários comuns | O que verificar | Condutas de enfermagem | Escalonamento |
|---|---|---|---|
| FC elevada persistente, especialmente com PA baixa, febre, dor, hipoxemia | Dor (antes/depois de analgesia); temperatura; SpO2 e padrão respiratório; sinais de sangramento; hidratação; ECG para ritmo; ansiedade/agitação; distensão vesical (se aplicável) | Tratar causas reversíveis conforme prescrição/protocolo (analgesia, medidas de conforto, O2, aquecimento); orientar respiração e posicionamento; reavaliar após intervenções com registro de tendência | Acionar se: FC muito alta ou crescente com hipotensão, dessaturação, dor torácica, arritmia no monitor, alteração do nível de consciência, ou suspeita de sangramento/sepse |
Febre
| Padrão | Validação | Condutas de enfermagem | Escalonamento |
|---|---|---|---|
| Temperatura elevada ou tendência ascendente; calafrios; taquicardia/taquipneia | Confirmar método (axilar/ timpânico/ oral) e repetir; avaliar ambiente (cobertores/aquecimento); inspecionar ferida, drenos e acessos; avaliar secreções respiratórias; revisar sinais vitais em conjunto | Hidratação conforme prescrição; medidas físicas conforme protocolo; coletar dados para comunicação estruturada (início, pico, sintomas associados, aspecto de ferida/drenos); monitorar resposta após antitérmico quando prescrito | Acionar se: febre alta precoce com instabilidade, calafrios intensos, hipotensão, alteração mental, piora respiratória, secreção purulenta, dor desproporcional, ou tendência de piora apesar de medidas iniciais |
Dessaturação (SpO2 baixa)
| Sinais | Checagens imediatas (artefatos) | Condutas de enfermagem | Escalonamento |
|---|---|---|---|
| Queda de SpO2 ou necessidade crescente de O2; dispneia; cianose; sonolência | Checar pleth/curva e posicionamento do sensor; comparar FC do oxímetro com pulso; avaliar perfusão periférica; verificar fonte de O2 (fluxo, conexão, umidificação quando aplicável) | Reposicionar (elevar cabeceira se permitido); estimular respiração profunda e tosse assistida quando apropriado; ajustar O2 conforme protocolo; avaliar via aérea (roncos/obstrução) e necessidade de aspiração; monitorar FR e nível de consciência; reavaliar em 1–3 min após intervenção | Acionar imediatamente se: SpO2 não melhora com medidas iniciais, rebaixamento de consciência, FR muito baixa/sinais de hipoventilação, estridor, uso de musculatura acessória, dor torácica, ou suspeita de tromboembolismo/edema agudo |
Comunicação e escalonamento: como reportar tendências com clareza
Ao acionar a equipe médica, priorize comunicação estruturada e dados em série. Um modelo prático é relatar: tendência + intervenções + resposta.
- Tendência: “PA caiu de 120/70 para 95/60 em 20 minutos; FC subiu de 88 para 118; pele fria; enchimento capilar 4s.”
- Intervenções realizadas: “Repeti medida com manguito adequado, paciente em decúbito, O2 ajustado para 3 L/min, acesso venoso pérvio, sem sangramento visível em curativo; dreno com aumento de débito sero-hemático.”
- Resposta: “Após 10 min, PA 90/55, FC 122, SpO2 94% com 3 L/min, sonolento.”
Checklist rápido antes de escalar (para reduzir alarmes falsos)
- Medida validada (equipamento, posicionamento, repetição)?
- Há coerência entre monitor e avaliação clínica (pulso, perfusão, respiração)?
- Houve intervenção recente que explique mudança (analgesia, sedação, mudança de posição, aquecimento)?
- O que está piorando em série (PA, FC, SpO2, FR, temperatura, consciência)?
Exemplos práticos de interpretação por tendência
Caso 1: “SpO2 90%” após chegada da recuperação
- Leitura inicial: SpO2 90% com cateter 2 L/min, pleth irregular, mão fria.
- Ação: aquecer extremidade, trocar sensor para orelha, elevar cabeceira, estimular respiração.
- Reavaliação: pleth melhora e SpO2 sobe para 95% sem aumentar O2.
- Interpretação: provável artefato por má perfusão periférica + hipoventilação leve; manter vigilância e registrar tendência com qualidade do sinal.
Caso 2: PA “normal” mas com piora progressiva
- Série: 125/75 (FC 92) → 112/70 (FC 105) → 102/65 (FC 118) em 30 min.
- Achados: pele fria, sudorese, débito de dreno aumentando.
- Interpretação: tendência compatível com deterioração hemodinâmica; mesmo sem hipotensão franca, tratar como potencial choque e escalar precocemente.
Caso 3: Sonolência e FR reduzida com SpO2 preservada em O2
- Série: FR 14 → 10 → 8, paciente mais difícil de despertar; SpO2 96% com máscara.
- Interpretação: possível hipoventilação por opioide/sedativo mascarada por O2 suplementar; prioridade é avaliar ventilação e via aérea, não apenas SpO2.
