Cuidados com vias aéreas e prevenção de complicações respiratórias no pós-operatório

Conceito e objetivos dos cuidados respiratórios no pós-operatório

No pós-operatório, a anestesia, a dor, a imobilidade e o uso de opioides reduzem a ventilação alveolar, enfraquecem a tosse e favorecem retenção de secreções. O objetivo dos cuidados com vias aéreas é manter a permeabilidade (ar passando sem obstrução) e otimizar a ventilação/oxigenação, prevenindo complicações como atelectasia, broncoaspiração, hipoxemia e pneumonia.

Principais mecanismos que levam a complicações respiratórias

• Hipoventilação por sedação, dor e fraqueza muscular → retenção de CO2 e queda de oxigenação.
• Redução da capacidade residual funcional (especialmente em decúbito dorsal e após cirurgias abdominais/torácicas) → colapso alveolar (atelectasia).
• Depressão do reflexo de tosse/deglutição (sedação, opioides) → risco de broncoaspiração.
• Acúmulo de secreções por tosse ineficaz e baixa hidratação → obstrução brônquica e infecção.

Estratificação de risco: quem exige vigilância intensificada

Critérios clínicos e cirúrgicos de maior risco

• Tabagismo atual ou recente (maior produção de secreção e disfunção mucociliar).
• Obesidade (redução de complacência pulmonar, maior risco de hipoventilação e apneias).
• Cirurgias abdominais altas e torácicas (dor e limitação de expansão pulmonar; maior incidência de atelectasia).
• Idade avançada, DPOC/asma, apneia obstrutiva do sono, insuficiência cardíaca.
• Anestesia geral prolongada, uso de bloqueadores neuromusculares, necessidade de opioides em altas doses.
• Náuseas/vômitos, rebaixamento de consciência, disfagia, refluxo gastroesofágico (risco de aspiração).

Metas de oxigenação (SpO2) e individualização

• Meta geral: manter SpO2 ≥ 94% (na ausência de doença pulmonar crônica com retenção de CO2).
• Pacientes com DPOC/risco de hipercapnia: alvo frequentemente 88–92%, conforme prescrição e protocolo institucional.
• Queda sustentada da SpO2 ou necessidade crescente de O2 para manter a meta é sinal de alerta e exige reavaliação imediata da causa.

Sinais de fadiga respiratória e deterioração

• Taquipneia persistente, uso de musculatura acessória, tiragens, batimento de asa nasal.
• Fala entrecortada, incapacidade de completar frases, agitação ou sonolência progressiva.
• Sudorese, cianose, alteração do nível de consciência.
• Respiração paradoxal ou padrão irregular.
• Hipoxemia apesar de oxigenoterapia adequada.

Intervenções para manter permeabilidade de vias aéreas e otimizar ventilação

1) Posicionamento terapêutico

O posicionamento é uma intervenção de alto impacto para melhorar a expansão pulmonar, reduzir atelectasia e diminuir risco de aspiração.

Passo a passo prático: posicionamento seguro

• Elevar cabeceira (semi-Fowler/Fowler, quando permitido) para favorecer ventilação e reduzir refluxo/aspiração.
• Alinhar cabeça e pescoço (evitar flexão excessiva) para manter via aérea superior pérvia.
• Alternar decúbitos conforme tolerância e restrições cirúrgicas, para melhorar relação ventilação/perfusão e mobilizar secreções.
• Em sonolência/rebaixamento de consciência: considerar decúbito lateral (posição de segurança) quando não houver contraindicação, para reduzir broncoaspiração.
• Mobilização precoce (sentar, ortostatismo, deambular) assim que liberado, pois aumenta volumes pulmonares e melhora higiene brônquica.

2) Oxigenoterapia: quando e como ajustar

A oxigenoterapia trata hipoxemia, mas não substitui a correção da causa (atelectasia, secreção, hipoventilação, broncoaspiração). O ajuste deve ser guiado por SpO2, padrão respiratório e resposta clínica.

Passo a passo prático: titulação de oxigênio

• Confirmar leitura confiável do oxímetro (perfusão, temperatura, esmalte, movimento) antes de aumentar O2.
• Iniciar com dispositivo conforme necessidade e protocolo (ex.: cânula nasal) e titrar para atingir a meta de SpO2 do paciente.
• Reavaliar em poucos minutos após qualquer ajuste: SpO2, frequência respiratória, esforço respiratório, ausculta e nível de consciência.
• Se necessidade crescente de O2 ou SpO2 não melhora: suspeitar de atelectasia extensa, broncoaspiração, broncoespasmo, edema pulmonar ou hipoventilação por opioide/sedação e acionar equipe médica conforme gravidade.
• Evitar hiperóxia desnecessária, especialmente em DPOC/risco de hipercapnia; manter dentro do alvo prescrito.

3) Higiene brônquica e manejo de secreções

Higiene brônquica inclui medidas para mobilizar e remover secreções, reduzindo obstrução e risco de pneumonia. A escolha depende do nível de consciência, força de tosse, dor e volume de secreção.

Medidas práticas de higiene brônquica

• Hidratação conforme prescrição (secreção mais fluida é mais fácil de eliminar).
• Nebulização/umidificação quando indicado para secreção espessa (seguir prescrição e protocolo).
• Fisioterapia respiratória quando disponível (técnicas de expansão, drenagem e desobstrução).
• Aspiração de vias aéreas (orofaríngea/nasofaríngea e, se aplicável, via aérea artificial) quando há secreção audível, tosse ineficaz ou queda de SpO2 associada a roncos e incapacidade de eliminar secreção.

Passo a passo prático: aspiração orofaríngea (princípios)

• Indicar apenas quando necessário (secreção visível/audível, tosse ineficaz, dessaturação associada a secreção).
• Posicionar com cabeceira elevada e cabeça lateralizada quando possível.
• Pré-oxigenar se o paciente dessatura facilmente (conforme protocolo).
• Aspirar com técnica asséptica, tempo curto e pausas para recuperação, observando sinais de desconforto, bradicardia ou queda de SpO2.
• Reavaliar ausculta, SpO2 e padrão respiratório após o procedimento.

4) Incentivo respiratório e expansão pulmonar

O incentivo respiratório (ex.: espirômetro de incentivo) e exercícios de respiração profunda aumentam a ventilação alveolar e ajudam a reverter/prevenir atelectasias, especialmente após cirurgias abdominais/torácicas.

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Passo a passo prático: uso do espirômetro de incentivo

• Preparar: posicionar sentado ou semi-Fowler; explicar que o objetivo é inspirar lenta e profundamente.
• Execução: selar os lábios no bocal, inspirar devagar até elevar o marcador ao alvo, sustentar 2–3 segundos e expirar normalmente.
• Repetições: realizar séries conforme protocolo institucional (ex.: 10 inspirações lentas por hora enquanto acordado), ajustando à tolerância.
• Associar com tosse ao final da série para mobilizar secreções, se não houver contraindicação.
• Monitorar: dor, tontura, fadiga; interromper se houver piora do desconforto respiratório.

Exercícios simples sem dispositivo

• Respiração diafragmática com inspiração lenta pelo nariz e expiração prolongada.
• Expansão torácica segmentar (mãos do profissional guiando a expansão, quando treinado e permitido).

5) Tosse assistida e proteção da incisão

A tosse efetiva remove secreções, mas pode ser limitada por dor e medo de deiscência. A tosse assistida melhora a eficácia e reduz desconforto.

Passo a passo prático: tosse assistida com contenção da ferida

• Analgesia otimizada antes do exercício (conforme prescrição), para permitir inspiração profunda e tosse.
• Contenção: orientar o paciente a apoiar um travesseiro/almofada sobre a incisão (abdome/tórax) e pressionar suavemente durante a tosse.
• Sequência: 2–3 inspirações profundas, seguida de 1–2 tosses fortes e curtas.
• Repetir conforme tolerância, especialmente após incentivo respiratório ou mudança de decúbito.
• Observar presença de secreção (cor, volume, odor) e sinais de broncoespasmo (sibilos).

6) Cuidados com pacientes sedados ou com rebaixamento de consciência

Pacientes sedados têm maior risco de obstrução de via aérea superior, hipoventilação e broncoaspiração. A prioridade é manter via aérea pérvia, vigilância contínua e prevenção de eventos relacionados a opioides/sedativos.

Medidas essenciais

• Posicionamento com cabeceira elevada e alinhamento cervical; lateralizar se houver risco de vômito e não houver contraindicação.
• Manter via aérea pérvia: observar roncos/estridor, queda de língua, secreção acumulada; utilizar cânula orofaríngea/nasofaríngea apenas se indicado e conforme competência/protocolo.
• Aspiração quando necessário para remover secreções e reduzir risco de aspiração.
• Oxigenoterapia titulada e reavaliação frequente; considerar necessidade de suporte ventilatório se hipoventilação.
• Vigilância de depressão respiratória associada a opioides: sonolência excessiva, redução da frequência respiratória, hipoxemia, pupilas puntiformes.

Prevenção e reconhecimento precoce das principais complicações

Atelectasia

O que é: colapso parcial de alvéolos, comum nas primeiras 24–48 horas, especialmente após anestesia geral e cirurgias abdominais/torácicas.

Como reconhecer: queda de SpO2, taquipneia, dispneia leve a moderada, redução de murmúrio vesicular e estertores finos em bases, piora ao decúbito dorsal, febre baixa pode ocorrer.

Prevenção/intervenções:

• Posicionamento com cabeceira elevada e mobilização precoce.
• Incentivo respiratório/respirações profundas programadas.
• Controle de dor para permitir expansão pulmonar.
• Higiene brônquica e tosse assistida.
• Se suspeita de atelectasia importante com dessaturação persistente: comunicar equipe para avaliação e condutas adicionais (ex.: fisioterapia intensiva, exames, suporte ventilatório).

Broncoaspiração

O que é: entrada de conteúdo gástrico/orofaríngeo nas vias aéreas, podendo causar pneumonite química e pneumonia aspirativa.

Fatores de risco: rebaixamento de consciência, náuseas/vômitos, refluxo, alimentação precoce sem avaliação, disfagia, sonda nasogástrica, opioides/sedativos.

Como reconhecer: tosse súbita, engasgo, dessaturação aguda, taquipneia, sibilos/roncos, alteração de voz, febre e infiltrado pulmonar tardio.

Prevenção/intervenções:

• Manter cabeceira elevada, especialmente durante e após alimentação.
• Garantir que o paciente esteja alerta para ingerir líquidos/alimentos; seguir liberação de dieta e avaliação de deglutição quando indicada.
• Controle de náuseas/vômitos conforme prescrição.
• Em episódio suspeito: posicionar lateralmente, aspirar secreções se necessário, ofertar O2, monitorar SpO2 e sinais respiratórios e acionar equipe para avaliação.

Hipoxemia

O que é: oxigenação insuficiente do sangue, manifestada por SpO2 abaixo da meta individual.

Causas comuns no pós-operatório: atelectasia, hipoventilação por opioides/sedação, broncoaspiração, broncoespasmo, secreção/rolha, edema pulmonar.

Como reconhecer: SpO2 baixa, dispneia, taquicardia, agitação/confusão, cianose tardia.

Conduta prática inicial (sequência):

• Checar sensor e perfusão; confirmar leitura.
• Reposicionar (cabeceira elevada), estimular respiração profunda.
• Aumentar O2 conforme protocolo para atingir a meta.
• Auscultar e avaliar presença de secreção; aspirar se indicado.
• Investigar hipoventilação por opioide/sedação (sonolência, FR baixa) e acionar equipe.

Pneumonia pós-operatória

O que é: infecção pulmonar favorecida por aspiração, retenção de secreções e ventilação inadequada.

Como reconhecer: febre persistente, tosse com expectoração purulenta, piora progressiva da dispneia, dor torácica pleurítica, estertores localizados, queda de SpO2, prostração.

Prevenção/intervenções:

• Mobilização precoce e mudança de decúbito.
• Incentivo respiratório e tosse assistida.
• Higiene oral (reduz carga bacteriana orofaríngea, importante em pacientes dependentes).
• Manter cabeceira elevada e medidas anti-aspiração.
• Identificar precocemente sinais e comunicar para avaliação e início oportuno de tratamento.

Segurança no uso de opioides: foco em prevenção de depressão respiratória

Por que opioides aumentam risco respiratório

Opioides reduzem o drive respiratório, aumentam sonolência e podem comprometer reflexos de proteção de via aérea. O risco é maior em idosos, obesos, pacientes com apneia do sono, DPOC, uso concomitante de sedativos e após anestesia geral.

Boas práticas de enfermagem com opioides

• Priorizar analgesia que preserve ventilação: incentivar estratégias multimodais prescritas (ex.: analgésicos não opioides associados) para reduzir necessidade de altas doses de opioide.
• Reavaliar após administração: observar nível de sedação, frequência e padrão respiratório e SpO2; atenção especial nas primeiras horas e após escalonamento de dose.
• Identificar sinais precoces de depressão respiratória: sonolência difícil de reverter, FR reduzida, respiração superficial, dessaturação, pausas respiratórias.
• Evitar combinações de risco sem vigilância reforçada (opioide + benzodiazepínico/hipnótico), seguindo prescrição e protocolos.
• Educar o paciente: orientar a não solicitar “dose extra” por ansiedade; estimular uso de técnicas não farmacológicas (posicionamento, respiração guiada) e comunicar dor antes de ficar intensa para evitar picos de dose.
• Escalonar rapidamente quando houver sinais de hipoventilação: interromper estímulos sedativos adicionais, ofertar O2, estimular respiração, posicionar e acionar equipe para conduta específica conforme protocolo institucional.

Roteiro prático de cuidados respiratórios por turno (checklist operacional)