O que são fluxos de decisão e por que usar na avaliação
Fluxos de decisão são modelos práticos (tipo “checklist com caminhos”) que organizam o raciocínio clínico em etapas curtas: identificar risco, definir a hipótese mais provável, escolher testes e medidas que confirmem/negem essa hipótese e, por fim, transformar achados em objetivos e plano. A vantagem é reduzir omissões, padronizar a documentação mínima e tornar a tomada de decisão mais rápida e auditável.
Use os fluxos abaixo como modelos prontos. Você pode imprimir, adaptar para sua área (ortopedia, neuro, cardio) e incorporar ao seu registro (ex.: anexar ao prontuário como “folha de decisão”).
Fluxo 1 — Triagem de red flags e decisão de encaminhamento
Objetivo do fluxo
Decidir com segurança entre: (a) atendimento fisioterapêutico habitual; (b) atendimento com cautela e monitoramento; (c) encaminhamento não urgente; (d) encaminhamento urgente/emergência.
Fluxograma (modelo pronto)
INÍCIO (queixa principal) → Checagem rápida de risco (perguntas-chave + sinais observáveis) → Classificar gravidade → Conduta e documentação mínima| Etapa | Pontos de checagem (o que observar) | Perguntas-chave (o que perguntar) | Decisão |
|---|---|---|---|
| 1) Checagem imediata | Estado geral, palidez, sudorese fria, confusão, dispneia, dor torácica, incapacidade súbita de sustentar peso, febre alta aparente | “Você está com falta de ar agora?”, “Dor no peito?”, “Desmaiou ou quase desmaiou?”, “Perdeu força de repente?”, “Teve queda importante?” | Se sim para sinais graves: interromper avaliação e acionar suporte/encaminhar emergência |
| 2) Red flags por sistemas | Perda de peso inexplicada, febre persistente, dor noturna progressiva, histórico de câncer, imunossupressão, trauma relevante, uso crônico de corticoide, sinais neurológicos progressivos | “Teve febre nos últimos dias?”, “Perdeu peso sem querer?”, “Histórico de câncer?”, “A dor acorda você e piora com o tempo?”, “Teve trauma importante?” | Se presentes: avaliar urgência (encaminhamento imediato vs. não urgente) |
| 3) Red flags específicas (exemplos comuns) | Sinais de cauda equina, suspeita de fratura, infecção, trombose venosa profunda, síndrome coronariana, AVC | “Alterou controle de urina/fezes?”, “Dormência em sela?”, “Dor/inchaço em panturrilha com calor local?”, “Fraqueza facial ou fala enrolada?” | Se suspeita: encaminhar conforme gravidade e protocolo local |
| 4) Se não há red flags | Quadro estável, sinais vitais aceitáveis, sem piora rápida | “O que piora/melhora?”, “Qual sua principal limitação?” | Prosseguir para fluxos específicos (musculoesquelético, neuro, cardio) |
Critérios práticos de decisão (sem repetir conteúdo de capítulos anteriores)
- Encaminhamento urgente/emergência: sinais de instabilidade, déficit neurológico agudo/progressivo importante, dor torácica com sintomas associados, dispneia importante, suspeita de TVP/AVC, alterações esfincterianas com sinais compatíveis.
- Encaminhamento não urgente (médico): sintomas sistêmicos persistentes sem instabilidade, dor noturna progressiva, perda de peso inexplicada, falha terapêutica com piora progressiva, suspeita de condição não musculoesquelética.
- Atendimento com cautela: quadro sem red flags, mas com fatores de risco (ex.: comorbidades relevantes, uso de anticoagulante, pós-operatório recente). Exige monitoramento e rechecagens.
Documentação mínima (checklist)
- Red flags investigadas (marcar: presentes/ausentes) e quais.
- Sinais observados e sinais vitais disponíveis no momento (se aplicável).
- Decisão tomada (tratar/monitorar/encaminhar) e justificativa clínica em 1–2 frases.
- Orientações dadas ao paciente (incluindo sinais de piora e quando procurar serviço).
- Se encaminhou: destino (UPA, emergência, médico), meio (por conta própria/acompanhar/ambulância) e comunicação realizada.
Fluxo 2 — Dor musculoesquelética sem red flags: hipótese → testes → medidas → objetivos
Objetivo do fluxo
Transformar uma queixa musculoesquelética comum em um caminho operacional: levantar hipóteses testáveis, escolher testes que mudem a probabilidade, medir baseline e derivar objetivos e plano inicial.
Fluxograma (modelo pronto)
Queixa MSK sem red flags → Definir padrão (localização + comportamento + função) → 2–3 hipóteses principais → Testes direcionados (confirmar/descartar) → Medidas de baseline → Objetivos + plano inicial + reavaliaçãoPasso a passo prático (com pontos de checagem)
| Passo | Ponto de checagem | Perguntas-chave | Saída (o que registrar/decidir) |
|---|---|---|---|
| 1) Definir o padrão | Região, irradiação, início, mecanismo, comportamento (mecânico vs. inflamatório), fatores de alívio/piora, impacto funcional | “O que você não consegue fazer hoje?”, “Qual movimento piora mais?”, “Melhora com repouso ou com movimento?”, “Tem rigidez matinal? Quanto tempo?” | Frase-síntese do padrão (ex.: “dor mecânica no ombro ao elevar braço, piora com carga, sem sintomas sistêmicos”) |
| 2) Selecionar 2–3 hipóteses | Hipóteses devem ser testáveis e concorrentes (não uma lista longa) | “O que mais explica a limitação principal?” | Lista curta de hipóteses (ex.: tendinopatia, capsulite inicial, dor referida cervical) |
| 3) Escolher testes que mudem decisão | Priorizar testes com impacto em conduta (não “testar tudo”) | “Se esse teste der positivo/negativo, o que muda no plano?” | Sequência de testes (A→B→C) com critério de interpretação |
| 4) Medidas de baseline | Medir o que será reavaliado em curto prazo (1–3 semanas) e o que importa para o paciente | “De 0 a 10, qual a dor no pior momento?”, “Qual tarefa é a mais importante para voltar?” | 2–5 medidas (dor, função, amplitude/força, teste funcional, desfecho) |
| 5) Objetivos e plano inicial | Objetivos devem ter critério mensurável e prazo | “Qual melhora seria significativa para você?” | Objetivos + intervenções iniciais + educação + dose + critérios de progressão |
| 6) Rechecagem programada | Definir quando reavaliar e quais sinais indicam mudança de rota | “Se piorar X, você me avisa/retorna antes” | Data/condição de reavaliação e critérios de escalonamento/encaminhamento |
Modelo preenchido (exemplo rápido)
- Padrão: dor lombar mecânica há 10 dias após esforço, piora ao flexionar e ao sentar, melhora ao caminhar, sem sintomas sistêmicos.
- Hipóteses (2–3): (1) dor discogênica/irritação mecânica; (2) dor miofascial paravertebral; (3) dor referida de quadril (menos provável).
- Testes direcionados: triagem neurológica breve de MMII + movimentos repetidos (resposta direcional) + teste funcional (sentar-levantar) para reproduzir/quantificar.
- Medidas: NRS dor (pior/atual), PSFS (2 atividades), tempo no sentar-levantar 5x, amplitude de flexão (critério funcional), tolerância a sentar (min).
- Objetivos: reduzir NRS pior de 8→4 em 2 semanas; aumentar tolerância a sentar de 10→30 min; melhorar PSFS em 3 pontos.
Documentação mínima (checklist)
- Padrão da dor e principal limitação funcional (1–2 frases).
- Hipóteses principais (2–3) e hipótese prioritária.
- Testes realizados e resultados relevantes (positivos/negativos que mudam conduta).
- Medidas de baseline (com valores).
- Objetivos mensuráveis e plano inicial (incluindo critérios de progressão e reavaliação).
Fluxo 3 — Suspeita neurológica: triagem → critérios de gravidade → plano
Objetivo do fluxo
Organizar a tomada de decisão quando a queixa sugere envolvimento neurológico: diferenciar urgência, definir se é central/periférico provável, estabelecer prioridades de segurança e montar um plano inicial com monitoramento.
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Fluxograma (modelo pronto)
Sintoma sugestivo de neuro → Triagem rápida (início + progressão + sinais focais) → Classificar gravidade (urgente vs. não urgente) → Perfil provável (central vs periférico) → Plano + medidas + rechecagensTriagem rápida (perguntas-chave e checagens)
| Domínio | Perguntas-chave | Pontos de checagem | Interpretação prática |
|---|---|---|---|
| Início e evolução | “Começou de repente ou aos poucos?”, “Está piorando rapidamente?” | Progressão em horas/dias, flutuação, episódios | Início súbito/progressivo rápido aumenta urgência |
| Sinais focais | “Teve fala enrolada?”, “Visão dupla?”, “Fraqueza em um lado?”, “Perdeu coordenação?” | Assimetria de força, face, coordenação, marcha, nível de consciência | Sugere acometimento central e necessidade de avaliação médica imediata |
| Sensibilidade e dor | “Dormência/choque?”, “Queimação?”, “Distribuição em faixa/dermátomo?” | Padrão dermatomal vs. difuso, alodinia, parestesia | Ajuda a diferenciar periférico (raiz/nervo) vs. central |
| Função autonômica | “Mudou urina/fezes?”, “Tontura ao levantar?” | Retenção/incontinência, hipotensão postural | Pode indicar gravidade/necessidade de encaminhamento |
Critérios de gravidade (decisão)
- Encaminhar urgente/emergência se houver: início súbito de déficit neurológico, piora rápida, sinais de AVC, alteração de consciência, convulsão nova, perda importante de força progressiva, sinais compatíveis com compressão medular/cauda equina.
- Encaminhar não urgente (médico/neurologia) se: sintomas persistentes sem instabilidade, déficits leves estáveis, suspeita de neuropatia periférica progressiva, dor neuropática refratária, necessidade de investigação etiológica.
- Fisioterapia com monitoramento se: quadro estável, sem sinais de gravidade, com hipótese funcional/periférica provável e medidas de segurança definidas.
Plano inicial orientado por perfil (sem repetir protocolos de exame)
| Perfil provável | Foco do plano | Medidas/checagens de acompanhamento | Gatilhos de escalonamento |
|---|---|---|---|
| Periférico (radiculopatia/neuropatia) | Controle de sintomas, função, educação de proteção, progressão de carga conforme tolerância | Força segmentar-chave, sensibilidade em área-alvo, dor neuropática (escala), teste funcional específico | Piora de força, aumento de área de dormência, dor noturna intensa progressiva |
| Central (suspeita leve/estável já avaliada) | Segurança, marcha/equilíbrio, função, prevenção de quedas, treino orientado a tarefa | Teste de marcha, equilíbrio, fadiga, sinais vitais durante esforço | Novos sinais focais, quedas repetidas, piora rápida de coordenação |
Documentação mínima (checklist)
- Motivo da suspeita neurológica (sintomas e padrão).
- Início, progressão e presença/ausência de sinais de gravidade investigados.
- Decisão: tratar/monitorar/encaminhar e justificativa.
- Medidas funcionais escolhidas para reavaliar (com valores).
- Plano inicial e instruções de segurança (incluindo gatilhos de retorno/urgência).
Fluxo 4 — Queixa cardiorrespiratória: sinais vitais → tolerância ao esforço → conduta
Objetivo do fluxo
Estruturar a avaliação quando a queixa envolve dispneia, fadiga, baixa tolerância ao esforço, tosse, desconforto torácico atípico ou descondicionamento: checar segurança, quantificar tolerância e decidir conduta (exercício, monitoramento, encaminhamento).
Fluxograma (modelo pronto)
Queixa cardio/resp → Checar sinais vitais e sintomas atuais → Classificar risco imediato → Teste de tolerância ao esforço (submáximo) + monitoramento → Conduta (treino/educação/encaminhamento) + rechecagensPasso a passo prático com pontos de checagem
| Passo | Pontos de checagem | Perguntas-chave | Decisão/ação |
|---|---|---|---|
| 1) Sintomas atuais | Dispneia em repouso, dor torácica, palpitações, tontura, cianose, edema importante | “Está com falta de ar agora?”, “Dor no peito agora?”, “Tontura ao mínimo esforço?” | Se sintomas importantes em repouso: não testar esforço; encaminhar conforme gravidade |
| 2) Sinais vitais basais | PA, FC, FR, SpO2, temperatura (quando pertinente), percepção de esforço/dispneia | “Usa oxigênio?”, “Teve piora recente?” | Se fora de faixa segura para exercício: adiar teste, orientar e/ou encaminhar |
| 3) Estratificar risco | Comorbidades, medicações, história recente (infecção, internação), limitação funcional | “Consegue subir um lance de escada?”, “Quantas pausas precisa ao caminhar?” | Definir se fará teste leve, moderado ou apenas avaliação funcional observacional |
| 4) Teste submáximo | Monitorar FC, SpO2, sintomas, escala de dispneia/esforço, recuperação | “Qual seu nível de falta de ar agora (0–10)?”, “Consegue continuar?” | Interromper se sinais/sintomas de alerta durante o teste; registrar resposta |
| 5) Conduta | Definir dose inicial, pausas, progressão, educação de autogerenciamento | “Qual atividade você precisa recuperar primeiro?” | Plano com parâmetros (intensidade, duração, frequência) e critérios de progressão |
Pontos de interrupção durante esforço (checagem operacional)
- Piora importante de dispneia desproporcional, dor torácica, tontura, confusão.
- Queda relevante de SpO2 em relação ao basal ou dessaturação sustentada.
- Palidez intensa, sudorese fria, instabilidade de marcha.
- Recuperação muito lenta (sintomas persistem após repouso).
Documentação mínima (checklist)
- Sintomas atuais e triagem de risco imediato (presentes/ausentes).
- Sinais vitais basais (valores) e critérios usados para decidir testar ou não.
- Teste aplicado (qual), parâmetros monitorados e resposta (pico e recuperação).
- Conduta: dose inicial (intensidade/duração/frequência), orientações e sinais de alerta.
- Plano de reavaliação: quando repetir medidas e quais metas funcionais serão acompanhadas.
Como usar estes fluxos no dia a dia (implementação rápida)
Modelo de “folha única” para anexar ao prontuário
Você pode transformar cada fluxo em uma folha de marcação rápida. Estrutura sugerida:
- Topo: queixa principal + data + contexto (primeira consulta/retorno).
- Bloco 1: triagem de risco (itens SIM/NÃO) + decisão.
- Bloco 2: hipótese(s) + testes-chave realizados + resultados relevantes.
- Bloco 3: medidas de baseline (2–5) com valores.
- Bloco 4: objetivos mensuráveis + plano inicial + critérios de progressão + gatilhos de encaminhamento.
Regra prática de consistência (para não se perder no fluxo)
- Se um item muda a conduta, ele precisa estar documentado.
- Se um teste não muda a decisão, ele é candidato a ser removido do seu fluxo.
- Se uma medida não será reavaliada, ela não é prioridade como baseline.
