Marcha neurofuncional: observação clínica, padrões comuns e metas terapêuticas

Conceito de marcha neurofuncional

Marcha neurofuncional é a análise e o treino da locomoção considerando como o sistema nervoso organiza o movimento para cumprir uma tarefa (andar) em um contexto real: diferentes superfícies, mudanças de direção, necessidade de atenção, fadiga e objetivos do paciente. Na prática clínica, o foco não é apenas “como o paciente anda”, mas o que limita a função (ex.: reduzir tropeços, aumentar velocidade para atravessar a rua, caminhar com segurança em casa) e quais estratégias o paciente usa para compensar déficits.

Abordagem sistemática de observação clínica da marcha

1) Preparação rápida do ambiente e do paciente

• Trajeto: 8–10 m em linha reta, com espaço para virar; se possível, inclua um trecho com obstáculo baixo e uma marcação de tempo.
• Calçado e órteses: observar com e sem dispositivo quando for seguro; registrar qual condição foi usada.
• Auxiliares de marcha: tipo (bengala, muleta, andador), altura, padrão de uso (sequência, apoio), e se o dispositivo melhora estabilidade ou cria assimetrias.
• Segurança: cinto de marcha quando indicado; combinar comando simples (“ande no seu ritmo até o cone e volte”).

2) Observação por fases da marcha (o que olhar em cada uma)

Use uma sequência fixa para reduzir esquecimentos. Uma forma prática é observar contato inicial, resposta à carga, apoio médio, apoio terminal, pré-balanço, balanço inicial, balanço médio e balanço terminal. Em cada fase, foque em: pé/tornozelo, joelho, quadril/pelve, tronco e membros superiores.

3) Parâmetros espaço-temporais (medidas simples e observáveis)

• Velocidade: tempo para percorrer 10 m (ou 6 m) em ritmo confortável e rápido; anotar em m/s quando possível.
• Cadência: passos por minuto (contar passos em 30 s e multiplicar por 2).
• Comprimento do passo e da passada: comparar lado a lado (diferença visível já sugere assimetria funcional).
• Tempo de apoio simples e duplo: observar se há aumento de duplo apoio (estratégia comum de “segurança”).
• Largura da base: base alargada pode indicar busca de estabilidade; base estreita pode aumentar risco em quem tem instabilidade mediolateral.

4) Simetria e variabilidade

Além de “direita vs esquerda”, observe consistência: o padrão se repete ou muda a cada passo? Variabilidade alta (passos com tamanhos e tempos muito diferentes) costuma aumentar risco de tropeços e quedas, especialmente em ambientes complexos.

5) Alinhamento e controle segmentar (pelve, joelho, tornozelo)

• Pelve: queda pélvica contralateral (Trendelenburg), rotação excessiva, hiking (elevação) no balanço, anteversão/retroversão marcadas.
• Joelho: recurvato (hiperextensão) no apoio, colapso em flexão, valgo/varo dinâmico, rigidez (pouca flexão no balanço).
• Tornozelo/pé: equino (contato em antepé), inversão/supinação, pronação excessiva, “foot slap”, arrasto do antepé.

Regra prática: descreva o que acontece (ex.: “contato em antepé e inversão”), quando acontece (fase), e o impacto funcional (ex.: “reduz clearance e aumenta tropeços”).

6) Uso de auxiliares e estratégias compensatórias

Registre se o auxiliar melhora (ex.: reduz duplo apoio, aumenta velocidade, melhora alinhamento) ou se mascara déficits (ex.: descarga excessiva no membro superior, padrão rígido, aumento de assimetria). Observe também compensações comuns: inclinação do tronco, circundução, hiking pélvico, rotação externa do quadril, passos curtos, pausas frequentes.

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Passo a passo prático: roteiro de observação em 3 passagens

Passagem 1 — “Ritmo confortável” (linha reta)

• Posicione-se lateralmente para ver fases e clearance do pé.
• Observe: contato inicial, controle do joelho no apoio, progressão do corpo sobre o pé, e padrão de balanço.
• Anote 3 itens: principal limitação (ex.: arrasto do antepé), principal compensação (ex.: hiking), principal risco (ex.: instabilidade no apoio).

Passagem 2 — “Vista frontal e posterior”

• De frente: largura da base, alinhamento joelho-pé, simetria de passos, oscilação de tronco.
• Por trás: queda pélvica, rotação pélvica, varo/valgo do calcâneo, trajetória do pé no balanço.

Passagem 3 — “Ritmo rápido e tarefa funcional”

• Peça para aumentar a velocidade com segurança.
• Observe se o padrão melhora (ganho de automatismo) ou piora (perda de controle, mais arrasto, mais instabilidade).
• Inclua uma demanda funcional (virar, obstáculo, dupla tarefa) e compare com a marcha simples.

Padrões frequentes de marcha: descrição funcional, possíveis causas e consequências

Marcha hemiparética (pós-AVC e outras lesões unilaterais)

Descrição funcional típica: assimetria marcada; no membro afetado pode haver contato em antepé, dificuldade de avançar a tíbia no apoio, passo curto do lado não afetado, e no balanço pode ocorrer arrasto do antepé com circundução ou hiking pélvico. O membro superior pode estar com pouca oscilação e postura em flexão, reduzindo contrabalanço.

Possíveis causas (exemplos):

• Fraqueza: dorsiflexores (arrasto), flexores de joelho (balanço rígido), extensores de quadril (passo curto), abdutores de quadril (queda pélvica).
• Déficit sensorial/proprioceptivo: contato inicial “incerto”, olhar para o chão, variabilidade do passo.
• Controle seletivo reduzido: dificuldade de dissociar quadril/joelho/tornozelo, levando a padrões em bloco.
• Alterações de tônus: tendência a equino/inversão, rigidez do joelho, dificuldade de liberar o membro no pré-balanço.

Consequências comuns: aumento do gasto energético (compensações amplas como circundução), risco de tropeços (clearance reduzido), dor por sobrecarga (ex.: joelho em recurvato, quadril contralateral), e menor participação (evita ambientes externos).

Marcha atáxica (cerebelar ou sensorial)

Descrição funcional típica: base alargada, passos irregulares, oscilação do tronco, dificuldade em manter trajetória reta, variação grande de comprimento e tempo do passo. Em viradas e mudanças de velocidade, a instabilidade costuma aumentar. Pode haver “pisadas” mais fortes buscando feedback sensorial.

Possíveis causas (exemplos):

• Coordenação e temporização prejudicadas: dificuldade de ajustar a fase de apoio e balanço.
• Déficit sensorial (ataxia sensorial): piora no escuro ou em superfícies instáveis; dependência visual.
• Controle seletivo inconsistente: correções tardias e amplas.

Consequências comuns: alto risco de quedas por variabilidade e instabilidade mediolateral, fadiga por co-contração e “correções” frequentes, limitação em ambientes com múltiplos estímulos (rua, mercado).

Marcha parkinsoniana (hipocinética)

Descrição funcional típica: passos curtos, redução da oscilação dos braços, tronco inclinado à frente, dificuldade para iniciar e parar, viradas em múltiplos passos, e possível festinação (aceleração involuntária com passos cada vez menores). Pode ocorrer congelamento (freezing), especialmente em portas, mudanças de direção e dupla tarefa.

Possíveis causas (exemplos):

• Bradicinesia: amplitude reduzida de movimento (passo curto, pouca dorsiflexão/impulso).
• Rigidez: tronco e cinturas com pouca rotação, reduzindo eficiência e adaptação.
• Déficit de automatização: maior dependência de atenção e pistas externas; piora com dupla tarefa.

Consequências comuns: maior risco de quedas em viradas e transições, redução de velocidade funcional (atravessar rua), dor e fadiga por postura e rigidez, restrição de participação por medo de congelar em público.

Avaliação durante a marcha: desafios que revelam limitações ocultas

Viradas (180° e 360°)

• Como testar: caminhar até um ponto e virar; depois solicitar 360° no lugar (se seguro).
• O que observar: número de passos para virar, estabilidade mediolateral, necessidade de apoio manual, “travamentos”, perda de alinhamento do joelho/pé.
• Interpretação funcional: viradas exigem desaceleração, rotação de tronco/pelve e ajustes rápidos; piora aqui sugere dificuldade de adaptação e maior risco em casa (corredores, banheiro).

Mudança de velocidade (confortável → rápido → lento)

• Como testar: pedir para acelerar por 3–4 m e depois reduzir.
• O que observar: se o passo aumenta (amplitude) ou apenas a cadência; se surgem compensações (arrasto, instabilidade, recurvato); capacidade de frear com controle.
• Interpretação funcional: capacidade de modular velocidade é essencial para atravessar rua, acompanhar alguém, evitar colisões.

Obstáculos e superfícies

• Como testar: transpor um obstáculo baixo (ex.: 5–10 cm), contornar cones, subir/descender um degrau se apropriado.
• O que observar: clearance do pé, planejamento do passo (ajuste antes do obstáculo), uso de olhar fixo no chão, necessidade de parar antes de transpor.
• Interpretação funcional: revela limitações de controle do balanço, antecipação e confiança.

Dupla tarefa (motora ou cognitiva)

• Como testar: caminhar contando de 3 em 3, nomeando palavras, carregando um objeto leve, ou conversando.
• O que observar: redução de velocidade, aumento de variabilidade, desvios de trajetória, congelamento, necessidade de parar para pensar (“stop walking when talking”).
• Interpretação funcional: indica quanto a marcha depende de atenção; importante para segurança em ambientes reais.

Metas terapêuticas de marcha centradas no paciente (com critérios de progressão)

Como transformar achados em metas funcionais

Metas eficazes conectam capacidade (o que o corpo consegue), segurança (risco aceitável) e participação (onde o paciente quer chegar). Em vez de “melhorar a marcha”, descreva o contexto, a medida e o nível de assistência.

Exemplos de metas (ajuste para o contexto do paciente)

• Distância: “Caminhar 300 m em superfície plana com 1 pausa máxima, usando bengala, sem tropeços, para ir até a padaria.”
• Velocidade: “Atingir velocidade confortável de 0,9 m/s em 10 m para atravessar a rua com segurança no semáforo do bairro.”
• Segurança: “Realizar virada de 180° sem perda de equilíbrio e sem apoio manual em 4 de 5 tentativas.”
• Participação: “Caminhar dentro do mercado por 20 minutos empurrando carrinho leve, mantendo trajetória e sem necessidade de parar para dupla tarefa (conversar).”
• Redução de compensação relevante: “Reduzir arrasto do antepé no balanço (0 tropeços em 10 passagens) mantendo o mesmo auxiliar.”

Critérios práticos para progressão do treino de marcha

Progrida uma variável por vez, mantendo segurança e qualidade mínima do padrão.

• Base → reduzir dependência: de andador para bengala, ou de bengala para sem auxiliar (quando indicado), com critérios de estabilidade e ausência de quase quedas.
• Ambiente: corredor previsível → obstáculos → superfícies variadas → ambiente comunitário.
• Velocidade: confortável → intervalos rápidos curtos → manutenção de velocidade por mais tempo.
• Complexidade: marcha simples → viradas frequentes → dupla tarefa → dupla tarefa em viradas/obstáculos.
• Assistência: diminuir contato/apoio do terapeuta e aumentar autonomia, desde que não aumente variabilidade perigosa ou compensações que elevem risco/dor.

Indicadores de que está pronto para progredir

• Executa a tarefa-alvo com padrão consistente (baixa variabilidade) e sem eventos de quase queda.
• Mantém clearance do pé adequado e contato inicial mais previsível na maioria das tentativas.
• Consegue modular velocidade (acelerar e desacelerar) sem perda importante de alinhamento.
• Realiza viradas e obstáculos com estratégia eficiente (menos pausas, menos passos extras) e com percepção de esforço tolerável.
• Relata confiança crescente e aumento de participação em atividades reais (ex.: sair de casa, caminhar em locais movimentados).