Manejo de dor pós-operatória: avaliação, intervenções e segurança

Conceito e objetivos do manejo da dor pós-operatória

Dor pós-operatória é uma experiência sensorial e emocional relacionada à lesão tecidual do procedimento cirúrgico. O manejo adequado busca: reduzir sofrimento, permitir respiração profunda e tosse eficaz, facilitar mobilização precoce, melhorar sono e alimentação, e diminuir risco de complicações associadas à imobilidade. Na prática de enfermagem, o foco é avaliar de forma sistemática, implementar intervenções prescritas com segurança (analgesia multimodal) e reavaliar resposta, identificando precocemente efeitos adversos e falhas terapêuticas.

Avaliação sistemática da dor: o que perguntar e como registrar

1) Escolha da escala adequada

Use sempre a mesma escala para comparar evolução, registrando horário e contexto (repouso, movimento, fisioterapia, troca de curativo).

• Escala Numérica (0–10): indicada para pacientes comunicativos. Pergunta padrão: “De 0 a 10, quanto está doendo agora?”
• Escala de Faces: útil para pessoas com dificuldade de quantificar números (ex.: baixa escolaridade, barreiras de linguagem) e alguns idosos. Solicite que a pessoa aponte a face que melhor representa a dor.
• Escalas comportamentais (quando não há comunicação confiável): observar indicadores como expressão facial, agitação, postura de proteção, vocalização, resistência ao cuidado, consolabilidade. Exemplos de itens frequentemente avaliados: caretas, rigidez, inquietação, gemidos, aumento de tensão ao toque.

2) Caracterização completa (além do “quanto dói”)

• Localização: peça para apontar; diferencie dor incisional, profunda, articular, muscular, dor em ombro (ex.: pós-laparoscopia), dor em panturrilha (atenção para sinais de trombose, se presentes).
• Características: em queimação, pontada, pressão, cólica, choque. Dor “em queimação” pode sugerir componente neuropático; dor em cólica pode sugerir espasmo/visceral.
• Início e padrão: contínua vs. intermitente; piora em determinados horários ou após mobilização.
• Fatores de alívio/piora: movimento, tosse, posição, alimentação, micção, evacuação, ansiedade, manipulação de drenos/curativos.
• Impacto funcional: capacidade de inspirar profundamente, tossir, sentar/levantar, caminhar, dormir, alimentar-se, participar de exercícios. Uma dor “6/10” que impede levantar pode exigir conduta diferente de uma “6/10” tolerável em repouso.
• Efeito de intervenções anteriores: qual medicação foi usada, dose, via, horário, e quanto melhorou (ex.: de 8/10 para 3/10 em 30–60 min).

3) Exemplo de registro objetivo

14:00 – Dor 7/10 (escala numérica), incisão abdominal, tipo “pontada”, piora ao tossir e ao sentar. Impacto: evita deambular. Intervenção: analgesia prescrita administrada às 14:05. Reavaliação programada: 14:35.

Analgesia multimodal: lógica e papel da enfermagem

Analgesia multimodal combina diferentes classes e técnicas para atuar em múltiplos mecanismos de dor, reduzindo necessidade de opioides e seus efeitos adversos. A enfermagem contribui garantindo aprazamento correto, checagem de contraindicações, orientação ao paciente e monitorização de resposta e eventos adversos.

Principais componentes (exemplos comuns)

• Não opioides: paracetamol, anti-inflamatórios (quando prescritos e permitidos), adjuvantes conforme protocolo.
• Opioides: morfina, tramadol, oxicodona, fentanil, conforme prescrição e via (oral, IV, PCA, neuroaxial).
• Técnicas regionais: analgesia peridural/raqui, bloqueios periféricos, infiltração local.
• Medidas não farmacológicas: posicionamento, suporte ao local da incisão, frio/calor quando indicado, relaxamento, ambiente favorável ao sono.

Checagens de segurança antes de administrar analgesia (passo a passo)

1. Confirmar prescrição: medicamento, dose, via, intervalo, limites de dose diária e critérios “se necessário”.
2. Verificar alergias e contraindicações: histórico de reação prévia; restrições clínicas relevantes (ex.: risco de sangramento/lesão renal para anti-inflamatórios, quando aplicável; sedação excessiva para opioides).
3. Revisar medicações concomitantes: sedativos/hipnóticos, outros opioides, anti-histamínicos sedativos; somatório aumenta risco de sedação e depressão respiratória.
4. Avaliar dor e função antes: intensidade, localização, impacto funcional e objetivo (ex.: “conseguir levantar e caminhar”).
5. Planejar o timing: antecipar analgesia antes de mobilização, fisioterapia, troca de curativo, banho no leito, quando possível e prescrito.
6. Orientar o paciente: o que esperar (alívio parcial vs total), tempo de início (IV mais rápido; VO mais lento), e necessidade de avisar se houver tontura, coceira intensa, náusea, dificuldade para urinar.

Monitorização de efeitos adversos: o que observar e como agir

Opioides: eventos adversos prioritários

• Depressão respiratória: sonolência importante, respiração lenta/superficial, dificuldade de manter-se acordado. A sedação costuma preceder a depressão respiratória; por isso, avaliar nível de sedação é essencial.
• Hipotensão: tontura, fraqueza, palidez, queda de pressão, especialmente em associação com bloqueios neuraxiais ou hipovolemia.
• Prurido: comum em opioides (especialmente neuraxiais). Avaliar intensidade e impacto; diferenciar de reação alérgica (urticária, broncoespasmo, edema).
• Retenção urinária: queixa de bexiga cheia, desconforto suprapúbico, baixo débito urinário; mais frequente com opioides e técnicas neuraxiais.
• Náuseas e vômitos: risco de aspiração e desconforto; observar relação temporal com dose e movimento.
• Constipação: relevante em uso contínuo; monitorar padrão intestinal e medidas preventivas conforme protocolo.

Checklist prático de segurança após opioide (adaptável ao protocolo local)

• Reavaliar dor e sedação no tempo esperado para a via administrada.
• Observar padrão respiratório e nível de alerta.
• Checar pressão arterial e sintomas associados quando aplicável.
• Investigar prurido, náusea, retenção urinária e tolerância à mobilização.
• Documentar resposta e eventos adversos, e comunicar alterações relevantes.

PCA (analgesia controlada pelo paciente): cuidados de enfermagem

A PCA permite que o paciente administre pequenas doses de analgésico (geralmente opioide) por bomba, dentro de limites programados (dose em bolus e intervalo de bloqueio). O objetivo é analgesia mais estável e com maior autonomia, reduzindo picos de dor.

Passo a passo de checagem e orientação

1. Conferir programação: concentração, dose do bolus, lockout (intervalo de bloqueio), limite por hora (se houver) e via (IV/SC/epidural conforme sistema).
2. Verificar identificação e acesso: linha dedicada quando indicado, conexões seguras, permeabilidade do acesso, ausência de infiltração.
3. Educar o paciente: somente o paciente deve acionar o botão; orientar a apertar ao início da dor ou antes de mobilizar, não esperar dor “insuportável”.
4. Prevenir “PCA by proxy”: orientar família e equipe a não acionar para o paciente, pois aumenta risco de superdosagem.
5. Monitorar eficácia: dor em repouso e ao movimento, número de tentativas/doses entregues (quando disponível), e necessidade de resgate.
6. Monitorar segurança: sedação, prurido, náuseas, retenção urinária e sinais de depressão respiratória; atenção redobrada em idosos, apneia do sono, obesidade e uso concomitante de sedativos.

Sinais de alerta na PCA (quando reavaliar imediatamente e considerar recontato médico)

• Dor persistente moderada a intensa apesar de múltiplas doses entregues.
• Sedação crescente, dificuldade de despertar, fala arrastada.
• Prurido intenso refratário, náuseas/vômitos incoercíveis.
• Suspeita de falha do equipamento, oclusão, infiltração ou desconexão.

Analgesia peridural/raqui: monitorização e cuidados específicos

Na analgesia neuraxial (peridural/raqui), podem ser usados anestésicos locais, opioides ou combinação, proporcionando excelente analgesia e menor necessidade de opioide sistêmico. Exige vigilância para efeitos hemodinâmicos e bloqueios motores/sensitivos.

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O que avaliar rotineiramente

• Nível de dor e qualidade da analgesia (repouso e movimento).
• Bloqueio sensitivo e motor: fraqueza em membros inferiores, dificuldade para mobilizar, sensação de dormência extensa.
• Hipotensão: pode ocorrer por bloqueio simpático; observar sintomas e medidas conforme protocolo.
• Retenção urinária: monitorar diurese e desconforto.
• Prurido e náuseas: mais comuns quando há opioide neuraxial.
• Local do cateter (peridural): curativo íntegro, sinais de vazamento, umidade, dor local, hiperemia; conexões seguras.

Cuidados práticos com o cateter peridural

1. Manter curativo limpo e seco; não manipular conexões sem técnica asséptica.
2. Checar identificação da via (evitar administração inadvertida de medicações por via errada).
3. Garantir que a bomba/infusão esteja conforme prescrição e protocolo institucional.
4. Registrar achados neurológicos e hemodinâmicos conforme rotina.

Bloqueios periféricos e infiltração local: pontos de atenção

Bloqueios (ex.: femoral, adutor, interescalênico) podem reduzir dor e consumo de opioide, mas podem causar fraqueza/alteração sensitiva no território bloqueado, aumentando risco de queda e lesões por pressão.

Cuidados de enfermagem

• Segurança na mobilização: avaliar força e sensibilidade antes de deambular; usar auxílio e orientar paciente sobre dormência.
• Proteção do membro: evitar calor direto e traumas em área insensível; checar integridade cutânea.
• Reconhecer falha do bloqueio: dor intensa no território esperado, necessidade frequente de resgate.
• Observar sinais de toxicidade por anestésico local quando aplicável ao contexto (ex.: zumbido, gosto metálico, tontura, alterações neurológicas); seguir protocolo institucional e acionar equipe médica/anestesia se suspeito.

Medidas não farmacológicas: quando e como aplicar

Medidas não farmacológicas complementam a analgesia e podem reduzir ansiedade, tensão muscular e percepção dolorosa. Devem ser individualizadas e registradas como intervenção de enfermagem.

Intervenções com passo a passo

Posicionamento e suporte à incisão

1. Avaliar qual posição piora/alivia a dor (ex.: decúbito lateral com travesseiro de apoio).
2. Alinhar corpo e reduzir tensão sobre a incisão (apoio de coxins).
3. Ensinar “splinting”: segurar um travesseiro sobre a incisão ao tossir, rir ou mudar de posição.

Frio/calor (quando indicado)

• Frio: pode ajudar em dor inflamatória local e edema (ex.: algumas cirurgias ortopédicas), se permitido pelo protocolo e sem contraindicações locais.
• Calor: pode aliviar espasmo muscular em situações selecionadas, quando autorizado.

1. Confirmar indicação e contraindicações (pele frágil, alteração de sensibilidade, risco de queimadura, curativos específicos).
2. Proteger a pele com barreira (tecido) e limitar tempo conforme protocolo.
3. Reavaliar pele e dor após aplicação; suspender se houver desconforto, palidez intensa, vermelhidão persistente ou piora da dor.

Relaxamento e respiração guiada

1. Reduzir estímulos (luz/ruído) quando possível.
2. Orientar respiração lenta: inspirar pelo nariz 3–4 segundos, expirar 4–6 segundos, por 2–5 minutos.
3. Associar com relaxamento muscular progressivo (ombros, mandíbula, mãos) e foco em um ponto/contagem.
4. Reavaliar dor e ansiedade após a técnica; registrar efeito.

Fluxo de reavaliação pós-medicação e tomada de decisão

Reavaliação programada: quando medir novamente

O tempo de reavaliação depende da via e do fármaco. Use o protocolo institucional como referência. Na ausência de orientação específica, uma prática comum é reavaliar mais cedo para vias de ação rápida e mais tarde para vias de ação lenta, sempre observando resposta clínica e segurança.

Fluxo prático (modelo aplicável à rotina)

1. Antes: avaliar dor (escala), localização, impacto funcional e sedação; definir meta com o paciente (ex.: “dor ≤3/10 em repouso e conseguir sentar”).
2. Intervir: administrar analgesia conforme prescrição e/ou aplicar medida não farmacológica; planejar mobilização/atividade no pico de efeito.
3. Reavaliar: no tempo apropriado, repetir escala e avaliar função (ex.: levantar, caminhar alguns passos, tossir com suporte).
4. Documentar: intensidade antes/depois, intervenção, efeitos adversos, e se a meta foi atingida.
5. Escalonar: se meta não atingida, verificar causas (dose insuficiente, via inadequada, falha de bomba/cateter, dor neuropática/espasmo, ansiedade) e seguir protocolo de resgate/contato médico.

Critérios para recontato médico/anestesia (segurança e falha analgésica)

Recontato imediato (prioritário)

• Sinais de depressão respiratória ou sedação importante/progressiva.
• Hipotensão sintomática ou persistente após intervenção inicial conforme protocolo.
• Suspeita de reação grave a medicamento (ex.: urticária generalizada, broncoespasmo, edema de face/língua).
• Déficit neurológico novo ou progressivo em contexto de peridural/bloqueio (fraqueza importante, dormência extensa não esperada).
• Suspeita de falha/disfunção de PCA/peridural (alarme recorrente, oclusão, desconexão, vazamento) com dor não controlada.

Recontato em tempo oportuno (ajuste terapêutico)

• Dor moderada a intensa persistente apesar de intervenções prescritas e resgates permitidos.
• Necessidade frequente de resgate (padrão de “fim de dose”), sugerindo ajuste de esquema.
• Efeitos adversos que limitam o tratamento (prurido intenso, náuseas/vômitos refratários, retenção urinária significativa).
• Suspeita de componente neuropático/espasmo não coberto pelo esquema atual (dor em queimação, choque, hipersensibilidade ao toque).

Informações essenciais ao comunicar (SBAR em formato prático)

S (Situação): Dor 8/10 persistente 1h após analgesia; impede deambulação. PCA com muitas tentativas e poucas doses entregues. B (Background): Pós-operatório de X, sem alergias conhecidas, em uso de Y. A (Avaliação): Dor incisional + ao movimento, sedação leve, sem prurido; suspeita de falha de acesso/bomba. R (Recomendação): Avaliar ajuste de dose/adição de adjuvante e checar funcionamento da PCA/acesso.