Interpretação sistemática do ECG para Enfermagem: método rápido e reprodutível

Objetivo do método

Na prática de Enfermagem, a leitura do ECG precisa ser rápida, padronizada e reprodutível, tanto no monitor multiparamétrico quanto no ECG de 12 derivações. Um método sistemático reduz erros, facilita comunicação com a equipe e ajuda a decidir quando há necessidade de intervenção imediata ou de registro formal do traçado.

Antes de interpretar: confirme calibragem (velocidade e ganho)

Por que isso vem primeiro

Frequência, intervalos e amplitude só são confiáveis se o traçado estiver calibrado. Em monitor, a escala pode variar conforme configuração; no ECG de 12 derivações, a calibragem costuma vir impressa no papel.

Como checar rapidamente

• Velocidade do papel: padrão 25 mm/s (às vezes 50 mm/s em taquicardias). Em 25 mm/s: 1 quadradinho pequeno = 0,04 s; 1 quadrado grande = 0,20 s.
• Ganho (sensibilidade): padrão 10 mm/mV. O “pulso de calibração” costuma mostrar um retângulo de 10 mm de altura (1 mV).
• No monitor: verifique a escala de amplitude e a velocidade de varredura (sweep). Se estiver em modo “comprimido”, intervalos podem parecer menores.

Passo a passo prático: método em 10 passos

Use sempre a mesma sequência. Uma forma útil é: Calibragem → FC → Regularidade → P → P:QRS → PR → QRS → Eixo (noções) → QT/QTc → ST/T (alertas).

1) Frequência cardíaca (FC)

No monitor, a FC numérica ajuda, mas confirme visualmente se há artefato/contagem errada. No ECG 12 derivações (25 mm/s), use métodos rápidos:

• Ritmo regular: regra do 300: FC ≈ 300 / nº de quadrados grandes entre dois R. Ex.: 4 quadrados grandes → ~75 bpm.
• Ritmo irregular: conte QRS em 10 s e multiplique por 6 (se o traçado tiver marcação de 10 s). Alternativa: conte em 6 s e multiplique por 10.

2) Regularidade

• Regular: intervalos R–R semelhantes (variação mínima).
• Irregularmente irregular: sem padrão repetitivo (pista importante para fibrilação atrial).
• Regularmente irregular: há padrão (ex.: extrassístoles em bigeminismo/trigeminismo).

3) Há onda P? Ela é consistente?

Procure P antes de cada QRS em uma derivação onde ela apareça bem (frequentemente DII no 12 derivações; no monitor, a derivação configurada pode variar). Perguntas úteis:

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• Existe onda P visível antes dos QRS?
• A morfologia da P é semelhante batimento a batimento?
• Há atividade atrial contínua (ondas “serrilhadas” sugerindo flutter) ou linha de base “tremida” sem P (pista para fibrilação atrial)?

4) Relação P:QRS (condução AV)

Determine se cada P conduz a um QRS e se há QRS sem P.

• 1:1: cada P seguida de QRS (ritmo sinusal ou atrial com condução 1:1).
• Mais P do que QRS: sugere bloqueio AV (2º ou 3º grau).
• Mais QRS do que P ou P ausente: ritmo juncional/ventricular ou taquiarritmia sem P discernível.

5) Intervalo PR

Meça do início da P ao início do QRS (em 25 mm/s: 1 quadradinho = 0,04 s).

• Normal: 0,12–0,20 s (3 a 5 quadradinhos pequenos).
• PR > 0,20 s: bloqueio AV de 1º grau (comunicar se novo/sintomático ou associado a bradicardia).
• PR variável com falhas de condução: pensar em bloqueio AV de 2º grau.

6) Duração do QRS

Meça do início ao fim do QRS.

• Estreito: < 0,12 s (origem supraventricular com condução normal ou por via acessória dependendo do contexto).
• Largo: ≥ 0,12 s (bloqueio de ramo, ritmo ventricular, taquicardia ventricular, hiperpotassemia, fármacos, etc.).

Em cenário de taquicardia com QRS largo, trate como potencial taquicardia ventricular até prova em contrário, especialmente se instável.

7) Eixo elétrico (noções úteis para triagem)

Para Enfermagem, o objetivo é reconhecer desvios grosseiros e mudanças novas que mereçam comunicação, sem necessidade de cálculo avançado.

Método rápido com DI e aVF:

• DI positivo e aVF positivo: eixo normal (aprox. 0 a +90°).
• DI positivo e aVF negativo: desvio para a esquerda (pode ser normal em alguns; valorize se novo ou com bloqueios).
• DI negativo e aVF positivo: desvio para a direita.
• DI negativo e aVF negativo: eixo extremo (alerta, especialmente se novo).

8) QT e QTc

O QT varia com a FC; por isso, o QTc (corrigido) é mais útil. Muitos aparelhos fornecem QTc automaticamente, mas confirme se o traçado está limpo e se a FC não está extremamente alta/baixa (o cálculo pode perder precisão).

• Como medir QT: do início do QRS até o final da onda T (evite incluir onda U se houver).
• Regra de triagem: QT parece “longo” se ultrapassa metade do intervalo R–R em ritmos regulares (regra prática, não substitui QTc).

QTc prolongado aumenta risco de torsades de pointes, especialmente com bradicardia, hipocalemia/hipomagnesemia e certos fármacos.

9) ST e T: análise em termos de alerta

O foco aqui é reconhecer padrões que exigem ação rápida (registrar 12 derivações, repetir, comparar, comunicar e correlacionar com sintomas).

• Supradesnivelamento de ST em derivações contíguas, especialmente com dor torácica/sudorese/náuseas: alerta para síndrome coronariana aguda com supra (necessidade de ECG 12 derivações imediato e comunicação urgente).
• Infradesnivelamento de ST e/ou inversão de T novas: pode indicar isquemia/lesão subendocárdica (valorize sintomas e instabilidade).
• Onda T muito apiculada e simétrica difusa: pensar em hiperpotassemia (correlacionar com clínica e exames, comunicar).
• Alterações dinâmicas (mudam em minutos): aumentam a suspeita de evento agudo.

10) Integração final: nomeie o ritmo e descreva achados-chave

Ao final, produza uma frase padrão para comunicação, por exemplo:

• “Ritmo regular, FC ~150 bpm, QRS estreito, sem P visível, provável TSV; paciente estável/instável.”
• “Bradicardia, FC 38 bpm, P presente, mais P do que QRS, suspeita de BAV avançado; PA em queda.”
• “Ritmo irregularmente irregular, sem P, QRS estreito, FC 130 bpm: fibrilação atrial com resposta ventricular rápida.”

Roteiro de perguntas para decisão prática (monitor e 12 derivações)

Use este roteiro como checklist mental. A ideia é chegar a decisões de Enfermagem: identificar ritmo, avaliar estabilidade, decidir intervenção imediata, registrar ECG e comunicar.

Checklist operacional

1. O paciente está estável? Verifique rapidamente: nível de consciência, dor torácica, dispneia, perfusão periférica, saturação, PA, sinais de choque, síncope/presíncope.

   • Se instável e o ritmo é compatível com arritmia significativa: priorize suporte (ABC), chame ajuda, prepare intervenções conforme protocolo institucional (ex.: cardioversão/desfibrilação quando indicado), e registre o máximo possível sem atrasar conduta.

2. O traçado está confiável? Se houver dúvida (artefato, eletrodo solto, tremor), corrija rapidamente e reavalie. Se persistir discrepância entre clínica e monitor, faça ECG 12 derivações.

3. Qual é a FC e é regular? Classifique como bradicardia, normocardia ou taquicardia; regular vs irregular.

4. Há onda P? Qual a relação P:QRS? Isso direciona para ritmos sinusais/atriais vs juncionais/ventriculares e para bloqueios AV.

5. QRS é estreito ou largo? Em taquicardia, QRS largo aumenta urgência e muda abordagem (tratar como potencial TV se dúvida).

6. Há sinais de isquemia/lesão (ST/T)? Se sim, faça/repita ECG 12 derivações, compare com anteriores se disponíveis e comunique imediatamente.

7. Há QTc prolongado ou muito curto? Se QTc prolongado relevante, revise medicações de risco, eletrólitos e comunique (risco de arritmias malignas).

8. Precisa registrar ECG 12 derivações agora? Indicações práticas incluem: dor torácica/suspeita de SCA, taquicardia sustentada, bradicardia sintomática, QRS largo novo, alterações de ST/T, pós-retorno de circulação espontânea, antes/depois de intervenções (ex.: cardioversão), mudança súbita do ritmo no monitor.

9. O que comunicar e como? Use SBAR ou formato objetivo: ritmo + FC + regularidade + QRS + achados críticos (ST/QTc/bloqueio) + estabilidade hemodinâmica + sintomas + intervenções já realizadas.

Quadros de referência: valores normais e limites críticos para comunicação

Tabela 1 — Parâmetros básicos

Tabela 2 — Achados de ST/T que exigem ação rápida

Modelo de anotação rápida (para prontuário e passagem de plantão)

Calibragem: 25 mm/s, 10 mm/mV (ou conforme monitor)  FC: ___ bpm  Ritmo: regular/irregular  P: presente/ausente  P:QRS: ___  PR: ___ s  QRS: ___ s (estreito/largo)  Eixo: normal/esq/dir/extremo (se 12D)  QTc: ___ ms  ST/T: sem alterações / alterações em ___  Estabilidade: PA ___, SpO2 ___, sintomas ___  Condutas: ECG 12D realizado? sim/não; equipe comunicada? sim/não; horário: ___

Dicas de segurança e armadilhas comuns (sem repetir qualidade/artefatos)

• Não confie apenas no número do monitor: confirme se o QRS detectado corresponde a pulso/perfusão (especialmente em taquiarritmias e em pacientes com baixa perfusão).
• Taquicardia de QRS largo: se houver dúvida, trate como potencial TV e acione equipe rapidamente, principalmente se houver hipotensão, dor torácica, rebaixamento de consciência ou sinais de choque.
• Bradicardia + sintomas: não “normalizar” por ser atleta/sono sem avaliar contexto; procure bloqueios AV e pausas.
• QTc prolongado: atenção a combinações de fármacos e distúrbios eletrolíticos; comunique antes que evolua para arritmia maligna.
• ST/T dinâmico: repetir ECG e registrar horários ajuda a equipe a identificar evolução.