O que a enfermagem precisa “enxergar” por trás do traçado
No monitor, o ECG é uma representação indireta da atividade elétrica do coração captada por eletrodos na pele. Para a prática de enfermagem, a leitura básica fica mais segura quando você associa: (1) onde o impulso nasce, (2) por onde ele passa, (3) o que está despolarizando/repolarizando e (4) como isso aparece como ondas, segmentos e intervalos.
Eletrofisiologia aplicada: automatismo e condução
Automatismo (quem “dispara” o ritmo)
Automatismo é a capacidade de algumas células cardíacas gerarem impulso elétrico espontaneamente. Em condições habituais, o nó sinoatrial (SA) é o marcapasso dominante porque dispara mais rápido que os demais focos.
- Nó SA: inicia o impulso; define o ritmo sinusal quando domina.
- Nó AV: pode assumir se o SA falhar ou se houver bloqueio acima; tende a gerar ritmos mais lentos.
- Sistema His-Purkinje: pode assumir em falhas mais distais; geralmente ainda mais lento e com QRS mais largo quando é o marcapasso.
Implicação prática de segurança: quando o marcapasso “desce” (SA → AV → ventricular), a frequência tende a cair e a perfusão pode piorar. No monitor, isso pode aparecer como bradicardia e/ou QRS alargado, exigindo avaliação clínica imediata (PA, nível de consciência, perfusão periférica) e acionamento do protocolo institucional.
Condução (como o impulso se propaga)
Condução é a transmissão do impulso entre as células. O caminho típico é: nó SA → átrios → nó AV → feixe de His → ramos → fibras de Purkinje → ventrículos.
- Átrios: condução relativamente rápida, formando a onda P.
- Nó AV: condução lenta (atraso fisiológico), permitindo enchimento ventricular antes da contração.
- His-Purkinje: condução muito rápida, sincronizando a despolarização ventricular (QRS estreito quando íntegro).
Implicação prática de segurança: atrasos ou falhas de condução podem gerar bloqueios AV (bradicardia) ou bloqueios de ramo (QRS alargado). No monitor, isso muda intervalos e largura do QRS; clinicamente pode reduzir débito cardíaco.
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Despolarização e repolarização: o que cada fase significa no traçado
Despolarização
Despolarização é o evento elétrico que inicia a contração mecânica (com pequeno atraso eletromecânico). No ECG:
- Despolarização atrial → onda P.
- Despolarização ventricular → complexo QRS.
Repolarização
Repolarização é a recuperação elétrica para o próximo ciclo. No ECG:
- Repolarização ventricular → onda T.
- Repolarização atrial existe, mas geralmente fica “escondida” dentro do QRS e não é vista como onda separada.
Implicação prática de segurança: alterações de repolarização podem aparecer como mudanças em ST e T e podem indicar sofrimento miocárdico, distúrbios eletrolíticos ou efeito de fármacos. Para a enfermagem, isso é um alerta para correlacionar com sintomas, sinais vitais, oxigenação, dor torácica e contexto clínico.
Períodos refratários: por que o coração não “responde” a qualquer estímulo
Após despolarizar, a célula entra em períodos em que não consegue responder normalmente a novos estímulos:
- Refratário absoluto: não gera novo potencial de ação, mesmo com estímulo forte.
- Refratário relativo: pode responder, mas exige estímulo maior e pode gerar condução anormal.
Como isso se reflete no ECG e na segurança:
- O intervalo QT representa, de forma prática, o tempo total de despolarização + repolarização ventricular (período elétrico ventricular). QT prolongado aumenta risco de arritmias graves em determinados contextos.
- Batimentos muito precoces podem cair em fase vulnerável (refratário relativo), favorecendo instabilidade elétrica.
Como a atividade elétrica vira ondas, segmentos e intervalos
Onda P
O que é: despolarização dos átrios (impulso saindo do SA e se espalhando).
O que observar no monitor:
- Existe P antes de cada QRS?
- As P são semelhantes entre si (morfologia constante)?
- A frequência atrial parece organizada?
Intervalo PR
O que é: tempo do início da despolarização atrial até o início da despolarização ventricular. Inclui a condução pelo nó AV (atraso fisiológico).
Interpretação prática:
- PR prolongado sugere atraso de condução AV (pode ser bloqueio AV de 1º grau).
- PR variável pode sugerir bloqueios AV de graus mais avançados (avaliar relação P-QRS).
Segurança: atrasos importantes ou falhas de condução podem reduzir a frequência ventricular e causar sintomas (tontura, hipotensão, síncope). A enfermagem deve correlacionar com perfusão e nível de consciência.
Complexo QRS
O que é: despolarização ventricular. Quando o sistema His-Purkinje está íntegro, a ativação é rápida e o QRS tende a ser estreito.
O que observar:
- Largura: QRS alargado sugere condução intraventricular lenta (ex.: bloqueio de ramo) ou origem ventricular do batimento.
- Regularidade: intervalos R-R regulares ou irregulares.
- Relação com P: cada QRS é precedido por P? Há dissociação?
Segurança: QRS muito largo com bradicardia pode indicar ritmo de escape ventricular; pode ser instável hemodinamicamente.
Segmento ST
O que é: fase em que os ventrículos estão despolarizados de forma relativamente uniforme (linha “isoelétrica” esperada em muitos casos).
O que observar:
- ST em linha de base, supradesnivelado ou infradesnivelado.
- Mudanças novas em relação ao traçado prévio do paciente.
Segurança: alterações do ST podem sinalizar isquemia/lesão miocárdica ou outras condições. No monitor, mudanças dinâmicas exigem reavaliação imediata do paciente e comunicação rápida com a equipe médica conforme protocolo.
Onda T
O que é: repolarização ventricular.
O que observar:
- T muito alta, invertida ou assimétrica (sempre correlacionar com contexto).
- Mudanças após medicações ou alterações eletrolíticas.
Intervalo QT
O que é: tempo total da atividade elétrica ventricular (despolarização + repolarização). É um “marcador” do período elétrico ventricular.
Segurança:
- QT prolongado pode aumentar risco de arritmias graves em cenários específicos (ex.: certos fármacos, distúrbios eletrolíticos).
- Na prática, se houver QT aparentemente longo no monitor, revisar contexto: medicações, potássio/magnésio/cálcio, frequência cardíaca, sintomas.
Quadros de associação (mapas mentais) para leitura rápida no monitor
Mapa 1 — “Evento elétrico → componente do ECG”
| Evento elétrico | Estrutura principal | Como aparece no ECG | O que a enfermagem observa |
|---|---|---|---|
| Despolarização atrial | Átrios (impulso do SA) | Onda P | P presente e semelhante? P antes do QRS? |
| Atraso fisiológico AV | Nó AV | Intervalo PR | PR muito longo? PR variando? |
| Despolarização ventricular rápida | His-Purkinje | QRS estreito | QRS fino com ritmo organizado sugere condução preservada |
| Despolarização ventricular lenta | Condução intraventricular alterada | QRS alargado | QRS largo: pensar em bloqueio de ramo/ritmo ventricular |
| Platô elétrico ventricular | Ventrículos despolarizados | Segmento ST | ST desviado? Mudança nova? |
| Repolarização ventricular | Ventrículos | Onda T | T alterada? Contexto clínico e eletrólitos |
| Tempo elétrico ventricular total | Ventrículos | Intervalo QT | QT longo? Risco aumentado em contextos específicos |
Mapa 2 — “Alteração no traçado → hipótese funcional”
| Achado no monitor | O que pode significar (funcional) | Risco/atenção prática |
|---|---|---|
| Bradicardia com P antes de cada QRS e PR constante | Ritmo sinusal lento (automatismo do SA reduzido) | Avaliar perfusão, PA, sintomas; revisar causas (dor, hipóxia, fármacos) |
| PR prolongado | Atraso de condução no nó AV | Pode evoluir; monitorar tendência e sintomas |
| P sem QRS (batimentos “bloqueados”) | Falha intermitente de condução AV | Risco de bradicardia significativa; avaliar estabilidade e acionar protocolo |
| QRS alargado | Condução intraventricular lenta ou origem ventricular | Pode reduzir sincronismo e débito; observar PA e sinais de choque |
| ST alterado (novo ou dinâmico) | Alteração de repolarização/possível isquemia | Correlacionar com dor, dispneia, SpO2; comunicar rapidamente |
| QT aparentemente prolongado | Repolarização ventricular prolongada | Revisar medicações e eletrólitos; maior vigilância para arritmias |
Passo a passo prático: traduzindo o traçado em fisiologia (beira-leito)
Passo 1 — Identifique “quem está no comando” (automatismo)
- Procure onda P consistente antes do QRS: sugere comando atrial (sinusal ou atrial).
- Se não há P clara ou a relação P-QRS é inconsistente, considere comando mais baixo (AV/ventricular) ou atividade atrial desorganizada.
Passo 2 — Confira se a condução SA→AV→ventrículo está íntegra
- Meça/estime o PR: está estável e dentro do esperado para o paciente?
- Veja se toda P conduz (cada P seguida de QRS). Se há P “sobrando”, pense em bloqueio.
Passo 3 — Avalie a condução intraventricular pelo QRS
- QRS estreito: ativação ventricular rápida (His-Purkinje provável).
- QRS largo: ativação lenta (bloqueio de ramo, batimento ventricular, distúrbio de condução).
Passo 4 — Observe repolarização (ST e T) como “termômetro” elétrico
- Compare ST/T com traçados anteriores, se disponíveis.
- Se houver mudança nova, correlacione com clínica (dor, dispneia, palidez, sudorese), sinais vitais e oxigenação.
Passo 5 — Faça a checagem de segurança antes de “fechar” a interpretação
- Paciente primeiro: nível de consciência, PA, perfusão, SpO2, dor.
- Qualidade do sinal: eletrodos aderidos, artefatos, tremor, cabo solto.
- Contexto: medicações (ex.: que reduzem condução AV), eletrólitos, hipóxia, temperatura, pós-procedimento.
Exemplos práticos de correlação (monitor → mecanismo)
Exemplo 1 — PR alongado com ritmo regular
No monitor: P antes de cada QRS, ritmo regular, PR visivelmente maior que o habitual.
Mecanismo provável: condução mais lenta no nó AV (atraso AV).
O que muda para a enfermagem: reforçar monitorização de tendência (PR aumentando?), observar bradicardia associada e sinais de baixo débito; revisar fármacos que deprimem condução AV conforme prescrição e protocolos.
Exemplo 2 — QRS alargado novo
No monitor: QRS mais largo que antes, frequência semelhante.
Mecanismo provável: condução intraventricular mais lenta (ex.: bloqueio de ramo) ou mudança do foco de ativação.
O que muda para a enfermagem: avaliar estabilidade hemodinâmica, checar dor torácica/dispneia, comparar com ECG anterior se disponível, comunicar mudança nova conforme rotina.
Exemplo 3 — Bradicardia com P “sem resposta”
No monitor: ondas P regulares, mas alguns QRS “faltam”.
Mecanismo provável: falha intermitente de condução AV (bloqueio AV).
O que muda para a enfermagem: risco de queda de débito; avaliar sintomas, PA, perfusão; preparar medidas conforme protocolo (monitorização contínua, acesso pérvio, disponibilidade de marcapasso transcutâneo se indicado pela instituição/equipe).
