Derivações e posicionamento de eletrodos no ECG: prática segura na enfermagem

Conceito essencial: o que são derivações e por que o posicionamento importa

No ECG, “derivação” é a forma como o equipamento “enxerga” a atividade elétrica do coração a partir de pares de eletrodos (membros) e de eletrodos torácicos (precordiais). Cada derivação oferece um ângulo diferente de observação. Na prática da enfermagem, o posicionamento correto é determinante para: evitar falsas alterações (ex.: pseudo-infarto, pseudo-isquemia), permitir comparação seriada (mesmo paciente ao longo do tempo) e reduzir regravações.

Dois cenários comuns exigem abordagens diferentes:

• Monitorização (telemetria/UTI/emergência): foco em ritmo e tendências; usa 3 a 5 eletrodos (ou mais, conforme o monitor) e derivações selecionadas.
• ECG de 12 derivações: exame diagnóstico padronizado; requer posicionamento anatômico preciso dos eletrodos de membros e V1–V6.

Preparo seguro antes de colocar eletrodos (vale para monitor e 12 derivações)

1) Identificação e comunicação

• Confirme identificação do paciente e explique em linguagem simples: “vou colocar adesivos no tórax e membros para registrar o ECG”.
• Verifique alergias a adesivos/colofônia, dor importante, limitações de mobilidade e privacidade (exposição do tórax).

2) Higiene, pele e interferências

• Higienize as mãos e use luvas quando indicado (pele lesada, secreções, precauções).
• Remova oleosidade/suor com gaze e água/sabão suave ou álcool isopropílico (se permitido no serviço). Aguarde secar.
• Reduza impedância: friccione levemente a pele com gaze seca (ou abrasivo próprio) em pele íntegra para melhorar contato.
• Tricotomia apenas se necessário (muito pelo que impede adesão). Prefira aparador; evite lâmina quando possível.
• Retire fontes de artefato: cabos tensionados, tremor por frio/dor, celular encostado, eletrocautério (quando aplicável), cama vibratória.

3) Escolha do eletrodo e do gel

• Use eletrodos dentro da validade, com gel íntegro e adesivo adequado ao contexto (padrão, alta aderência, pele sensível).
• Em monitorização prolongada, prefira eletrodos de maior durabilidade e troque conforme protocolo (ou antes se descolar/gel secar).

Posicionamento para ECG de 12 derivações: passo a passo prático

Visão geral do que será colocado

• 4 eletrodos de membros: RA (braço direito), LA (braço esquerdo), RL (perna direita), LL (perna esquerda).
• 6 eletrodos precordiais: V1 a V6 no tórax.

Passo 1: posicionar eletrodos de membros (padrão e alternativas)

Padrão: em punhos e tornozelos (ou porção distal de antebraços e pernas), em pele limpa e seca.

Alternativa comum (emergência/UTI): posicionar em regiões mais proximais (ombros e quadris) para reduzir artefato por tremor/movimento, desde que simétrico e registrado/observado como adaptação. Exemplo: RA e LA na região deltoide/parte superior do tórax lateral; RL e LL em cristas ilíacas/abdome inferior lateral.

• Regra prática: membros devem ficar em posições equivalentes direita/esquerda para não distorcer o eixo.
• Evite: colocar eletrodos de membros no tórax sem simetria ou muito próximos entre si (piora qualidade e pode alterar amplitude).

Passo 2: localizar pontos anatômicos para V1–V6

O segredo é localizar corretamente o ângulo de Louis (junção manúbrio-esternal), identificar a 2ª costela e então contar espaços intercostais.

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• Ângulo de Louis → abaixo dele está a 2ª costela.
• Desça para o 4º espaço intercostal (EIC) para V1 e V2.

Passo 3: posicionar V1 e V2 (primeiro, para “ancorar” o mapa)

• V1: 4º EIC, borda esternal direita.
• V2: 4º EIC, borda esternal esquerda.

Erros frequentes: colocar V1/V2 no 2º EIC (alto demais) ou sobre a costela (em vez do espaço). Isso pode simular alterações de ST/T e mudar a morfologia do QRS.

Passo 4: posicionar V4 (antes de V3)

• V4: 5º EIC, linha hemiclavicular esquerda.

Dica: a linha hemiclavicular desce do meio da clavícula. Confirme o 5º EIC contando a partir do ângulo de Louis.

Passo 5: posicionar V3 entre V2 e V4

• V3: ponto médio entre V2 e V4 (em linha reta na parede torácica).

Passo 6: posicionar V5 e V6 alinhados com V4

• V5: mesma altura de V4 (5º EIC), linha axilar anterior esquerda.
• V6: mesma altura de V4 (5º EIC), linha axilar média esquerda.

Regra de alinhamento: V4, V5 e V6 devem ficar na mesma linha horizontal. Se V5/V6 ficam mais altos/baixos, pode haver mudança de progressão de R e interpretação equivocada.

Passo 7: checagem visual rápida do “mapa” antes de registrar

• V1 e V2 no 4º EIC junto ao esterno (direita e esquerda).
• V4 no 5º EIC linha hemiclavicular.
• V3 entre V2 e V4.
• V5 na linha axilar anterior e V6 na axilar média, ambos na mesma altura de V4.
• Eletrodos aderidos, sem dobras, sem gel ressecado, cabos sem tração.

Monitorização (3 a 5 eletrodos): posicionamento prático e seguro

Na monitorização, o objetivo é obter um traçado estável para ritmo e alarmes. O posicionamento pode variar conforme o sistema do monitor e a derivação escolhida (ex.: DII para arritmias, V1 para QRS e algumas taquiarritmias). Siga o padrão institucional, mas aplique princípios universais:

Princípios universais

• Evite proeminências ósseas (clavícula, esterno) e áreas de muita movimentação muscular.
• Prefira tórax (mais estável) em vez de punhos/tornozelos quando há tremor, agitação ou procedimentos frequentes.
• Simetria entre direita e esquerda para reduzir distorções.
• Organização de cabos: fixe cabos com folga e direcione para baixo/para o lado, reduzindo tração e artefato.

Exemplo prático (5 eletrodos, uso comum)

• RA: região infraclavicular direita (evitar sobre o osso).
• LA: região infraclavicular esquerda.
• RL: abdome inferior direito.
• LL: abdome inferior esquerdo.
• V (precordial): posição escolhida conforme objetivo (frequente: V1 no 4º EIC borda esternal direita, ou V5 na linha axilar anterior esquerda na altura de V4).

Observação: em monitorização, a posição do eletrodo “V” muda a derivação precordial exibida. Registre no prontuário quando usar V1, V3, V5 etc., especialmente se houver comparação de traçados.

Variações comuns em emergência e UTI (sem perder a segurança)

Paciente em decúbito, com acesso, drenos e dispositivos

• Priorize posições que não conflitem com cateteres, curativos e campos, mantendo o mais próximo possível do padrão.
• Se precisar deslocar um eletrodo, faça o deslocamento mínimo e documente a adaptação (ex.: “V5 levemente inferior por curativo”).

Artefato por tremor, calafrio ou dor

• Aqueça o paciente (cobertor), trate dor conforme prescrição e aguarde reduzir tremor antes do registro.
• Reposicione eletrodos de membros para regiões proximais (ombros/quadris) se necessário, mantendo simetria.
• Peça para o paciente relaxar braços e não falar durante o registro.

RCP, cardioversão/desfibrilação e procedimentos

• Não coloque eletrodos do ECG sob pás/adesivos de desfibrilação; mantenha distância para evitar descolamento e ruído.
• Após choque, reavalie adesão e integridade dos eletrodos e repita o registro se houver artefato.

Situações especiais: como adaptar sem comprometer o traçado

Paciente diaforético (muito suor)

• Seque bem a pele antes de aplicar.
• Prefira eletrodos de alta aderência e, se disponível, use barreira/filme protetor compatível com ECG (sem isolar o contato do gel).
• Fixe cabos para reduzir tração; reforce bordas com fita hipoalergênica se necessário (sem cobrir o centro do eletrodo).

Pele frágil (idoso, corticoterapia, desnutrição, neonatos conforme protocolo)

• Use eletrodos para pele sensível e evite abrasão vigorosa.
• Considere barreira protetora (filme) quando permitido, priorizando adesão sem trauma.
• Na remoção, sustente a pele e retire lentamente, paralelamente à pele; use removedor de adesivo se disponível.

Presença de marcapasso

• Não posicione eletrodos diretamente sobre o gerador (geralmente região infraclavicular), para evitar má adesão e desconforto.
• Em ECG de 12 derivações, mantenha V1–V6 nos pontos anatômicos; o marcapasso não muda o posicionamento, mas pode exigir atenção à qualidade do traçado (espículas podem ser discretas).
• Em monitorização, se houver dificuldade de detecção, ajuste derivação exibida conforme protocolo (muitas vezes V1 ajuda na visualização do QRS e espículas), sem “inventar” posições fora do tórax.

Curativos, drenos, ostomias e pós-operatório

• Evite remover curativos sem indicação. Desloque o eletrodo o mínimo possível mantendo a referência anatômica.
• Se V4/V5/V6 conflitam com curativo torácico, tente posicionar imediatamente adjacente, preservando a mesma altura (linha horizontal) e documente.
• Em pós-operatório doloroso, faça movimentos lentos, explique cada etapa e minimize tempo de exposição.

Gestantes

• O posicionamento de V1–V6 permanece o mesmo. Em gestação avançada, pode haver desconforto em decúbito dorsal: use leve inclinação lateral esquerda se necessário, mas tente manter o tórax acessível e o paciente relaxado.
• Eletrodos de membros podem ser colocados mais proximais se edema/tremor dificultarem, mantendo simetria.

Pacientes com dor (torácica, trauma, fratura de costela)

• Priorize analgesia conforme prescrição e comunicação empática para reduzir tensão muscular (artefato).
• Evite pressão excessiva ao palpar espaços intercostais; use referências visuais e palpação suave.
• Se houver trauma/hematoma, não aplique eletrodo sobre a lesão; posicione ao lado, mantendo o mais próximo possível do ponto anatômico e registre a adaptação.

Organização de cabos e checagens antes do registro (reduz regravações)

Organização de cabos

• Conecte cabos aos eletrodos com folga, evitando “puxar” o adesivo.
• Direcione cabos para baixo e para o lado do leito, agrupando-os (ex.: com presilha) para reduzir ruído por movimento.
• Evite cabos cruzando sobre o tórax de forma tensionada (aumenta artefato e desconforto).

Checagens rápidas de qualidade do sinal

• Adesão: todos firmes, sem bordas soltas.
• Pele: seca, sem excesso de loção/óleo.
• Ruído: tremor, fala, tosse, cama vibrando, cabo solto.
• Configuração: velocidade e ganho conforme padrão do serviço (ex.: 25 mm/s e 10 mm/mV quando aplicável) e filtros conforme protocolo (evitar filtros excessivos que distorçam ST).
• Identificação no equipamento: nome/registro, data/hora, posição do paciente (supino, semi-Fowler) se o sistema permitir.

Erros de posicionamento mais comuns e como evitar

Checklist operacional (antes de apertar “registrar”)

[ ] Identificação do paciente confirmada e explicado o procedimento (reduz movimento/ansiedade)  [ ] Pele limpa e seca; suor/oleosidade removidos; pelos aparados se necessário  [ ] Eletrodos dentro da validade, gel íntegro e adesão adequada ao tipo de pele  [ ] Eletrodos de membros em posições simétricas (distais ou proximais conforme necessidade)  [ ] V1: 4º EIC borda esternal direita  [ ] V2: 4º EIC borda esternal esquerda  [ ] V4: 5º EIC linha hemiclavicular esquerda  [ ] V3: entre V2 e V4  [ ] V5: linha axilar anterior esquerda, mesma altura de V4  [ ] V6: linha axilar média esquerda, mesma altura de V4  [ ] Cabos organizados, sem tração; paciente relaxado, sem falar e sem tremor  [ ] Configuração do aparelho conferida (velocidade/ganho/filtros conforme protocolo)  [ ] Adaptações necessárias (curativo, dor, gestação, pele frágil) realizadas e anotadas  [ ] Traçado prévio visualizado: linha de base estável, sem artefatos importantes