Flutter atrial no ECG: identificação por padrão e diferenciação de FA

Conceito e por que o flutter “engana” no monitor

O flutter atrial é uma taquiarritmia supraventricular em que os átrios despolarizam de forma rápida e organizada, gerando uma atividade atrial repetitiva e regular. No ECG, essa atividade aparece como ondas F contínuas, com aspecto típico em “dente de serra”, porque não há uma linha de base isoelétrica nítida entre as ondas atriais.

O nó AV geralmente não conduz todos os impulsos atriais para os ventrículos (efeito “filtro”), então a frequência ventricular depende da relação de condução AV (por exemplo, 2:1, 3:1, 4:1 ou variável). Isso é o que faz o flutter, em alguns cenários, parecer uma taquicardia regular “sem ondas P”, especialmente no flutter 2:1.

Critérios de identificação do flutter atrial no ECG

1) Ondas F em “dente de serra”

• Ondas atriais repetitivas, regulares e contínuas, com aspecto serrilhado (“serrote”).
• Ausência de linha de base isoelétrica clara entre as ondas atriais.
• Mais visíveis com frequência em derivações inferiores (DII, DIII, aVF) e em V1, mas isso pode variar.

2) Frequência atrial típica

• Geralmente 250–350 bpm (muito comum em torno de ~300 bpm).
• Na prática, você pode suspeitar quando “há muitas ondas atriais” entre QRS, em padrão repetitivo.

3) Condução AV e impacto na frequência ventricular

A condução AV define a frequência ventricular e o padrão de regularidade:

Ponto-chave: flutter pode ser regular (condução fixa) ou irregular (condução variável). Por isso, “irregularidade” não é exclusiva de outras arritmias; o que define é a presença de ondas F organizadas.

Diferenciação prática: flutter atrial vs. FA (sem repetir conceitos já vistos)

O que procurar no traçado

• Flutter: atividade atrial organizada e repetitiva (ondas F com morfologia semelhante, padrão em dente de serra), frequentemente com condução AV em proporções (2:1, 3:1 etc.).
• FA: ausência de ondas atriais organizadas; não há padrão repetitivo de ondas F em serrote.

“Armadilhas” comuns na diferenciação

• Flutter com condução variável pode gerar intervalos RR irregulares e confundir com FA. A dica é “caçar” um padrão atrial repetitivo (ondas F semelhantes) em alguma derivação.
• Flutter 2:1 pode parecer uma taquicardia regular de QRS estreito a ~150 bpm “sem P visível”. Aqui, a suspeita deve ser alta.

Como suspeitar de flutter 2:1 que simula taquicardia regular

Sinais de alerta no ECG/monitor

• Taquicardia regular com QRS estreito em torno de 150 bpm (muito sugestivo quando “gruda” nessa faixa).
• Ausência de ondas P claras antes de cada QRS.
• Pequenas ondulações repetitivas entre QRS, às vezes discretas (podem estar sobrepostas à onda T).

Raciocínio prático (atalho útil)

Se a frequência ventricular está perto de 150 bpm e o ritmo é regular, pense: “pode ser flutter 2:1 até que se prove o contrário”. Isso ajuda a evitar que o flutter seja rotulado genericamente como “TSV regular” sem investigação do padrão atrial.

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Passo a passo para melhorar a visualização das ondas F (manobras de registro)

Passo 1: Escolher derivações que “mostrem” melhor o átrio

• Priorize observar DII, DIII e aVF (frequentemente evidenciam o serrilhado).
• Observe também V1, que pode mostrar atividade atrial com boa definição em muitos pacientes.
• Se estiver em monitor multiparamétrico, alterne a derivação exibida (por exemplo, de DII para V1, se disponível) e compare.

Passo 2: Ajustar ganho (amplitude) quando necessário

• Se as ondas F estiverem muito pequenas, aumente o ganho (sensibilidade) para ampliar a amplitude do traçado e tornar o serrilhado mais evidente.
• Após identificar o padrão, retorne ao ganho padrão se isso estiver atrapalhando a leitura de QRS/ST (quando aplicável).

Passo 3: Ajustar velocidade do papel/tela para “abrir” o traçado

• Quando disponível, aumentar a velocidade (por exemplo, de 25 para 50 mm/s) pode facilitar a contagem de ondas F e a identificação da relação AV.
• Use essa estratégia especialmente em suspeita de flutter 2:1, em que as ondas F podem se confundir com a onda T.

Passo 4: Contar a relação de condução AV na prática

1. Escolha um trecho com traçado mais limpo.
2. Identifique um QRS e procure ondas F entre esse QRS e o próximo.
3. Conte quantas ondas F ocorrem por ciclo ventricular e verifique se o padrão se repete (2:1, 3:1, 4:1).
4. Se a contagem variar ao longo do tempo, registre como condução variável.

Passo 5: Correlacionar com o quadro clínico e com a monitorização

• Verifique sintomas associados (palpitações, dor torácica, dispneia, tontura, síncope, rebaixamento do nível de consciência).
• Cheque sinais vitais e perfusão: PA, SpO₂, perfusão periférica, enchimento capilar, diurese (quando aplicável).
• Em taquicardia sustentada, reavalie frequentemente e documente horário de início, frequência, PA e sintomas.

Orientações de monitorização e segurança na enfermagem

Monitorização recomendada

• Manter monitorização contínua em pacientes com flutter atrial com resposta ventricular rápida ou sintomas.
• Registrar tira de ritmo em momentos-chave: início do episódio, mudanças de frequência, alteração de condução (ex.: de 2:1 para 3:1), piora clínica.
• Observar tendência de frequência e regularidade no monitor (mudanças podem indicar alteração da condução AV ou resposta a intervenções).

Alertas para instabilidade (acionar ajuda imediatamente)

Em flutter atrial com taquicardia sustentada, priorize reconhecer sinais de instabilidade hemodinâmica e comunicar rapidamente. Exemplos de sinais de alerta:

• Hipotensão ou queda progressiva da PA.
• Alteração do nível de consciência, síncope ou pré-síncope.
• Desconforto respiratório, hipoxemia ou sinais de fadiga.
• Dor torácica ou sinais de baixa perfusão (pele fria, sudorese, extremidades mal perfundidas).
• Taquicardia sustentada com piora clínica, mesmo com PA inicialmente preservada.

Comunicação rápida e registro objetivo (SBAR sugerido)

Ao acionar o médico/time de resposta rápida, comunique de forma estruturada e com dados do ECG/monitor:

S (Situação): Taquicardia sustentada; suspeita de flutter atrial (possível 2:1). FC atual ~150 bpm, ritmo regular. Sintomas: (descrever). PA: (valor). SpO2: (valor).  B (Background): Comorbidades relevantes e medicações em uso (se disponíveis). Início do episódio: (horário).  A (Avaliação): ECG/monitor mostra ondas F em dente de serra em (derivação). Condução AV provável (2:1/3:1/variável). QRS (estreito/largo).  R (Recomendação): Solicito avaliação imediata; paciente em monitorização contínua; tira de ritmo/ECG registrado; acesso venoso e materiais de emergência disponíveis conforme protocolo.

Cuidados práticos enquanto aguarda avaliação

• Garantir acesso venoso pérvio e checar equipamentos (monitor, oxigênio, aspirador, desfibrilador/carrinho de emergência conforme rotina do setor).
• Manter o paciente em repouso, reduzir estímulos e orientar a relatar piora de sintomas.
• Reavaliar sinais vitais em intervalos curtos se FC elevada e/ou sintomas.
• Documentar: frequência, PA, sintomas, derivações usadas, ajustes de ganho/velocidade e tiras impressas/salvas.