O que é fibrilação atrial (FA) e por que importa na prática de Enfermagem
A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia supraventricular em que os átrios apresentam ativação elétrica desorganizada e muito rápida, resultando em contração atrial ineficaz. No ECG, isso se traduz em ausência de onda P verdadeira e em intervalos R–R variáveis (o clássico padrão “irregularmente irregular”). Para a Enfermagem, a FA é relevante por três motivos principais: (1) pode causar instabilidade hemodinâmica por resposta ventricular rápida; (2) aumenta o risco tromboembólico (especialmente AVC); (3) é comum em pacientes com comorbidades e uso de múltiplos fármacos, exigindo monitorização e comunicação estruturada.
Critérios de reconhecimento da FA no ECG (o que procurar no traçado)
1) Irregularidade irregular (R–R variável)
O achado mais útil à beira-leito é a variabilidade imprevisível dos intervalos R–R: não há padrão repetitivo (diferente de arritmias com irregularidade “regular”, como algumas extrassístoles em bigeminismo). Na monitorização, isso aparece como batimentos com espaçamentos diferentes, sem “cadência”.
2) Ausência de onda P
Na FA não existe onda P organizada antes de cada QRS. Em vez disso, a linha de base pode parecer “tremida” ou com pequenas ondulações. Atenção: em frequências ventriculares altas, a onda P pode estar “escondida” em outras ondas; por isso, o critério é a ausência consistente de P organizada e repetível em várias derivações/trechos do traçado.
3) Atividade fibrilatória (ondas f)
Podem ser vistas como oscilações finas ou grosseiras na linha de base, variando de amplitude. Nem sempre são evidentes, especialmente em traçados com ruído/artefato. Quando presentes, reforçam o diagnóstico.
4) Variabilidade da resposta ventricular
Como a condução pelo nó AV é variável, a frequência ventricular pode oscilar ao longo de minutos. Em um mesmo paciente, pode alternar entre períodos de resposta controlada e períodos de resposta rápida, principalmente com dor, febre, hipovolemia, hipóxia, ansiedade ou suspensão de medicações.
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FA com resposta ventricular controlada vs rápida (como diferenciar)
Definições práticas para Enfermagem
- FA com resposta ventricular controlada: frequência ventricular geralmente < 100 bpm em repouso (pode variar conforme protocolo institucional e condição clínica). O paciente pode estar assintomático ou com sintomas leves.
- FA com resposta ventricular rápida (RVR): frequência ventricular geralmente ≥ 100–110 bpm (muitas vezes 120–160 bpm). A chance de sintomas e instabilidade aumenta.
Como isso aparece no monitor/ECG
- Ambas: R–R irregular + ausência de P organizada.
- Diferença principal: densidade dos QRS (mais “juntos” na RVR) e maior variabilidade de intervalos em frequência alta.
Exemplos práticos (descrição de traçado)
- FA controlada: QRS estreitos, R–R irregular, frequência média ~80–90 bpm, paciente estável, PA preservada.
- FA RVR: QRS estreitos, R–R irregular, frequência média ~140 bpm, paciente com palpitações, dispneia, dor torácica ou hipotensão.
Passo a passo prático: confirmação rápida de FA no leito
- Garanta um trecho interpretável: observe 6–10 segundos de monitor/traçado. Se houver muito ruído, corrija contato de eletrodos e peça para o paciente reduzir movimento (sem repetir técnicas já abordadas em capítulos anteriores).
- Verifique a regularidade: marque mentalmente (ou com régua no papel) os intervalos R–R. Se não há padrão repetitivo, pense em FA.
- Procure onda P organizada: escolha um trecho com QRS bem visíveis e busque uma P consistente antes de cada QRS. Se não encontrar, fortalece FA.
- Observe a linha de base: presença de ondulações finas/grosseiras sugere ondas f (não obrigatório para fechar).
- Classifique a resposta ventricular: estime a frequência (monitor ou cálculo rápido) e categorize como controlada vs rápida.
- Correlacione com o paciente: avalie sintomas e sinais vitais imediatamente (impacto hemodinâmico).
Avaliação do impacto hemodinâmico (segurança em primeiro lugar)
O que avaliar imediatamente
- Pressão arterial: hipotensão ou queda progressiva após início de taquicardia sugere instabilidade.
- Perfusão: extremidades frias, sudorese, enchimento capilar lento, rebaixamento do nível de consciência.
- Respiração: dispneia, dessaturação, sinais de congestão pulmonar.
- Dor torácica: pode indicar isquemia por aumento de demanda.
- Diurese (quando aplicável): queda pode sinalizar baixo débito.
Sinais de alerta que exigem escalonamento imediato
FA com resposta rápida associada a hipotensão, dor torácica, edema agudo de pulmão, alteração do nível de consciência ou choque deve ser tratada como situação potencialmente instável. A Enfermagem deve priorizar monitorização contínua, acesso venoso pérvio, checagem de oxigenação e comunicação imediata ao time.
Risco tromboembólico e importância do tempo de início
Por que a FA aumenta risco de trombo
Na FA, a contração atrial é ineficaz, favorecendo estase sanguínea (especialmente no apêndice atrial esquerdo) e formação de trombos. Esses trombos podem embolizar e causar AVC isquêmico ou embolias sistêmicas.
Tempo de início: o que perguntar e registrar
Quando o início da FA é conhecido (por exemplo, “começou há 2 horas”), essa informação influencia decisões médicas sobre estratégia de controle de ritmo e necessidade de anticoagulação antes de cardioversão. A Enfermagem deve coletar e documentar:
- Horário de início dos sintomas (palpitações, falta de ar, tontura) e se foi súbito ou progressivo.
- Último momento em ritmo habitual (quando o paciente estava “normal”).
- Episódios prévios de FA e tratamentos anteriores.
- Uso atual de anticoagulantes e adesão (última dose, esquecimentos).
Monitorização e condutas de segurança na Enfermagem
Monitorização recomendada
- ECG/telemetria contínua quando FA nova, FA RVR, sintomas importantes ou ajuste de medicações.
- Frequência cardíaca: tendência (trend) é tão importante quanto um valor isolado.
- Pressão arterial: seriada; em instabilidade, intervalos curtos conforme protocolo.
- Oximetria e avaliação respiratória.
- Nível de consciência e perfusão periférica.
- Balanço hídrico quando indicado (risco de congestão/baixo débito).
O que checar como possíveis gatilhos (para comunicar ao time)
- Febre/infecção, dor, ansiedade.
- Hipovolemia/desidratação, sangramento.
- Hipóxia, exacerbação de DPOC/asma.
- Distúrbios eletrolíticos (especialmente potássio e magnésio, conforme prescrição e exames).
- Suspensão recente de betabloqueador/bloqueador de canal de cálcio/digoxina.
- Uso de estimulantes (cafeína excessiva, descongestionantes, drogas ilícitas) quando aplicável.
Comunicação estruturada ao time (exemplo prático)
Use um formato estruturado (ex.: SBAR) para reduzir omissões. Exemplo de conteúdo:
- S (Situação): “Paciente em FA no monitor, resposta ventricular rápida, FC 150, PA 88/56, dispneia.”
- B (Background): “História de hipertensão e insuficiência cardíaca; em uso de anticoagulante X, última dose ontem à noite; início de palpitações há 3 horas.”
- A (Avaliação): “R–R irregular, sem onda P; saturando 92% em ar ambiente; extremidades frias; dor torácica ausente/presente.”
- R (Recomendação): “Solicito avaliação imediata; paciente em monitorização contínua, acesso venoso pérvio, oxigênio conforme necessidade; preparo para medidas conforme prescrição.”
Cuidados de Enfermagem em pacientes com anticoagulação
Objetivos
- Reduzir risco tromboembólico com uso seguro do anticoagulante.
- Identificar precocemente sinais de sangramento.
- Garantir adesão e checagens antes de procedimentos.
Passo a passo de segurança (rotina prática)
- Confirme qual anticoagulante (varfarina, DOAC como apixabana/rivaroxabana/dabigatrana/edoxabana, heparinas) e indicação registrada.
- Verifique adesão e última dose: documente horário e possíveis falhas.
- Faça triagem de sangramento: gengivorragia, epistaxe, hematúria, melena, equimoses extensas, sangramento vaginal anormal, cefaleia intensa súbita (alerta neurológico).
- Monitore sinais vitais e hemoglobina/hematócrito quando disponíveis e conforme prescrição; atenção a queda de PA e taquicardia desproporcionais.
- Cuidados com punções: compressão adequada após venopunção/IM (evitar IM quando possível conforme protocolo), observar hematomas.
- Antes de procedimentos: sinalize ao time uso de anticoagulante e última dose; confirme orientações de suspensão/ponte (não decidir por conta própria).
Pontos de atenção por classe (efeitos adversos e vigilância)
| Classe | O que observar | Cuidados de Enfermagem |
|---|---|---|
| Varfarina | Sangramentos; interações com dieta/medicamentos; necessidade de controle laboratorial | Checar se há solicitação de INR; reforçar regularidade de doses; comunicar início de antibióticos/anti-inflamatórios conforme rotina; vigiar sinais de sangramento |
| DOACs | Sangramento; função renal influencia níveis | Confirmar função renal disponível quando aplicável; checar adesão (meia-vida curta: dose perdida aumenta risco); orientar não interromper sem orientação |
| Heparina/HBPM | Sangramento; trombocitopenia induzida por heparina (HIT) em contextos específicos | Observar sangramento em sítios de punção; monitorar plaquetas quando solicitado; atenção a dor/inchaço em membros e sinais trombóticos paradoxais (comunicar) |
Cuidados de Enfermagem em fármacos para controle de frequência/ritmo
Objetivo clínico (visão prática)
- Controle de frequência: reduzir resposta ventricular para melhorar sintomas e perfusão.
- Controle de ritmo: tentar restaurar e manter ritmo organizado em situações selecionadas (decisão médica), exigindo vigilância de efeitos adversos.
Principais classes e o que monitorar
| Medicação (classe) | Uso comum na FA | Efeitos adversos relevantes | O que a Enfermagem monitora |
|---|---|---|---|
| Betabloqueadores (ex.: metoprolol) | Controle de frequência | Bradicardia, hipotensão, broncoespasmo (em suscetíveis), piora de insuficiência cardíaca em alguns cenários | FC/PA seriadas, sinais de hipoperfusão, broncoespasmo; observar queda excessiva de FC |
| Bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos (ex.: diltiazem, verapamil) | Controle de frequência | Hipotensão, bradicardia, bloqueios AV; pode piorar IC sistólica | FC/PA, sinais de congestão/baixo débito; atenção a tontura/síncope |
| Digoxina | Controle de frequência (especialmente em repouso, em alguns pacientes) | Toxicidade: náuseas/vômitos, confusão, alterações visuais; bradicardia e arritmias | FC e ritmo, sintomas gastrointestinais/neurológicos; checar função renal e eletrólitos quando disponíveis; comunicar suspeita de toxicidade |
| Antiarrítmicos para controle de ritmo (ex.: amiodarona, outros conforme protocolo) | Controle de ritmo/frequência em cenários específicos | Bradicardia, hipotensão (especialmente IV), prolongamento de QT e risco de arritmias; efeitos sistêmicos em uso prolongado | Monitorização contínua do ritmo, FC/PA, sintomas; observar QT quando disponível no ECG; vigiar extravasamento/irritação venosa em infusão IV |
Passo a passo de vigilância durante ajuste de medicação
- Antes de administrar: confira FC/PA atuais, alergias, via de acesso, e se há parâmetros de suspensão (ex.: FC muito baixa, PA limítrofe) conforme prescrição.
- Durante e após: registre tendência de FC e PA (ex.: a cada 5–15 min em IV conforme protocolo; ou conforme rotina institucional).
- Observe sintomas: tontura, síncope, piora de dispneia, dor torácica, confusão.
- Ritmo no monitor: atenção a bradicardia, pausas, bloqueios e surgimento de outras arritmias.
- Comunique precocemente: queda importante de PA, bradicardia sintomática, sinais de hipoperfusão, piora respiratória, ou suspeita de toxicidade medicamentosa.
Diferenciais e armadilhas comuns (para evitar erro de reconhecimento)
- Flutter atrial com condução variável: pode parecer irregular; procure ondas “serrilhadas” (F) mais organizadas e padrão repetitivo em alguns trechos. Se houver dúvida, registre tira mais longa e comunique.
- Taquicardia atrial multifocal: irregularidade com ondas P de morfologias diferentes (há P, mas variáveis). Na FA, não há P organizada.
- Artefato: tremor, calafrios e movimentação podem simular ondas fibrilatórias. Confirme com pulso periférico e estabilidade do sinal no monitor; se o QRS “desaparece” no meio do ruído, suspeite de artefato.
