Equilíbrio e risco de quedas na Fisioterapia Neurológica

Conceito de equilíbrio e sua relação com risco de quedas

Equilíbrio é a capacidade de manter e recuperar a estabilidade do corpo (centro de massa) em relação à base de suporte, durante posturas estáticas e movimentos. Na Fisioterapia Neurológica, o risco de quedas aumenta quando há falhas em um ou mais componentes do equilíbrio (sensorial, motor e cognitivo), especialmente em situações reais como mudanças de direção, obstáculos, dupla tarefa e ambientes com baixa iluminação.

Componentes do equilíbrio: sensorial, motor e cognitivo

1) Componente sensorial: captar e integrar informações

O sistema nervoso utiliza principalmente três fontes de informação para estimar a posição e o movimento do corpo:

• Somatossensorial (propriocepção e tato): informa sobre apoio, pressão plantar, posição articular e deslocamentos.
• Visual: fornece referência espacial, velocidade do ambiente e orientação.
• Vestibular: detecta acelerações e orientação da cabeça em relação à gravidade.

Como alterações neurológicas afetam:

• AVC: integração sensorial pode ficar assimétrica; pode haver negligência espacial, piorando a exploração visual e a distribuição de peso.
• Doença de Parkinson: pode ocorrer dependência visual e pior adaptação sensorial em superfícies instáveis.
• Esclerose múltipla: alterações proprioceptivas e fadiga podem reduzir consistência das respostas posturais.
• Neuropatias/ataxias sensoriais: grande instabilidade no escuro ou em superfícies macias, por perda de feedback somatossensorial.

Exemplo prático: paciente que “vai bem” olhando para o chão, mas piora ao conversar e caminhar em corredor mal iluminado pode estar compensando com visão por déficit proprioceptivo/integração.

2) Componente motor: gerar estratégias e respostas

Inclui força funcional, amplitude, coordenação, velocidade de reação, controle de tronco, capacidade de ajustar base de suporte e executar estratégias (tornozelo, quadril, passo) para manter ou recuperar o equilíbrio.

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Como alterações neurológicas afetam:

• AVC: assimetria de carga, atraso de resposta no lado paretico, dificuldade de estratégia de passo e de ajustes rápidos.
• Parkinson: bradicinesia e rigidez reduzem amplitude e velocidade das reações; episódios de freezing aumentam risco em viradas e passagens estreitas.
• Ataxias cerebelares: hipermetria e oscilação aumentam instabilidade, especialmente em tarefas dinâmicas e mudanças rápidas.
• Lesão medular incompleta: limitações de força e controle seletivo alteram estratégias e transferências.

Exemplo prático: paciente que perde equilíbrio ao ser levemente empurrado lateralmente e não consegue dar um passo rápido de proteção sugere déficit de resposta reativa/estratégia de passo.

3) Componente cognitivo: atenção, planejamento e julgamento de risco

Equilíbrio funcional depende de atenção, capacidade de dividir foco (dupla tarefa), planejamento motor, tomada de decisão e percepção de risco. Em muitos casos, a queda ocorre por “erro de julgamento” (andar rápido demais, virar sem preparar, carregar objetos bloqueando visão).

Como alterações neurológicas afetam:

• Comprometimento cognitivo leve/demência: piora de atenção e julgamento; maior risco em ambientes novos.
• AVC: déficits executivos e negligência podem reduzir segurança em transferências e marcha.
• Parkinson: dupla tarefa frequentemente piora marcha e estabilidade; atenção pode “competir” com controle motor.

Exemplo prático: paciente que caminha estável em linha reta, mas tropeça ao responder perguntas simples, pode ter alto custo de dupla tarefa.

O que observar no equilíbrio: estático, dinâmico e reações

Equilíbrio estático

Capacidade de manter postura com mínima oscilação e sem necessidade de passos. Observações úteis:

• Alinhamento (tronco, pelve, cabeça) e assimetria de descarga de peso.
• Oscilação (amplitude e direção), uso excessivo de braços, rigidez.
• Influência de visão (piora com olhos fechados) e base de suporte (pés juntos, semi-tandem).

Equilíbrio dinâmico

Capacidade de manter estabilidade durante deslocamentos e mudanças de tarefa. Situações-chave:

• Início da marcha, parar, virar, contornar obstáculos.
• Alcance funcional (pegar objetos), mudanças de superfície.
• Transferências (sentar-levantar, cama-cadeira, vaso sanitário).

Reações de equilíbrio: ajustes antecipatórios e respostas reativas

Ajustes antecipatórios (APA) são preparações posturais antes do movimento (ex.: inclinar tronco e ajustar pés antes de levantar). Respostas reativas são correções após uma perturbação inesperada (ex.: tropeço, empurrão, escorregão).

• Sinais de APA alterado: levantar “em bloco”, necessidade de usar braços, múltiplas tentativas, instabilidade ao iniciar passo.
• Sinais de resposta reativa alterada: passos tardios/curtos, cruzar pernas ao recuperar, agarrar objetos, queda sem reação protetora.

Dupla tarefa

Dupla tarefa avalia a capacidade de manter estabilidade enquanto executa uma demanda cognitiva (contar, nomear palavras) ou motora (carregar objeto). A piora significativa na marcha ou no equilíbrio sob dupla tarefa sugere maior risco de quedas em vida real.

Avaliação prática do equilíbrio: roteiro e testes clínicos

A avaliação deve combinar observação qualitativa (estratégias, segurança, necessidade de apoio) com medidas padronizadas. Abaixo, um roteiro aplicável em clínica e domicílio, adaptando ao nível funcional e ao risco.

Passo a passo: avaliação do equilíbrio estático

1. Segurança: posicionar-se ao lado e levemente atrás; usar cinto de marcha quando indicado; garantir área livre.
2. Postura em pé, base confortável: observar simetria, oscilação, uso de mãos, necessidade de apoio.
3. Progressões de base: pés juntos → semi-tandem → tandem (se seguro).
4. Condição sensorial: repetir com olhos fechados (se seguro) para inferir dependência visual.
5. Alcance: pedir alcance à frente e lateral (sem dar passos) e observar estratégia (tornozelo/quadril) e medo.

Passo a passo: avaliação do equilíbrio dinâmico e transferências

1. Sentar-levantar: observar preparação (APA), uso de braços, velocidade, estabilidade ao ficar em pé.
2. Marcha em linha reta: observar base, arrasto, assimetria, variação de velocidade, necessidade de olhar para os pés.
3. Viradas: pedir giro de 180° e 360°; observar freezing, passos múltiplos, instabilidade.
4. Parar e iniciar: comandos “pare” e “vá” para avaliar controle de transições.
5. Obstáculo baixo: simular um pequeno obstáculo (ex.: fita no chão) e observar planejamento e clearance do pé.

Reações de equilíbrio: como testar de forma clínica e segura

As reações devem ser testadas com cautela e apenas quando houver condições de segurança. O objetivo é observar latência, amplitude e estratégia (tornozelo/quadril/passo).

1. Perturbações leves: aplicar toques rápidos e leves no tronco (anterior, posterior e lateral) com aviso prévio inicialmente.
2. Progressão: reduzir previsibilidade (variação de direção e tempo) se o paciente estiver seguro.
3. Observar: se há passo de proteção, se cruza pernas, se precisa agarrar, se demora para recuperar.
4. Interromper: ao menor sinal de insegurança relevante, fadiga ou ansiedade intensa.

Dupla tarefa: aplicação rápida

1. Escolher tarefa cognitiva: contar regressivo, nomear animais, meses ao contrário (adequar escolaridade).
2. Executar durante marcha: comparar com marcha simples (velocidade, estabilidade, paradas).
3. Registrar custo: anotar se houve redução evidente de velocidade, aumento de passos na virada, tropeços, necessidade de parar para falar.

Instrumentos padronizados (seleção e uso)

Escolha instrumentos conforme objetivo (triagem, diagnóstico funcional, monitoramento) e nível do paciente.

• Berg Balance Scale (BBS): avalia equilíbrio funcional em tarefas; útil para monitorar evolução, porém pode ter efeito teto em pacientes mais ativos.
• Timed Up and Go (TUG): triagem rápida de mobilidade funcional; pode ser combinado com dupla tarefa (TUG-cognitivo).
• Functional Gait Assessment (FGA) / Dynamic Gait Index (DGI): foca em desafios de marcha (viradas, obstáculos, mudanças de velocidade).
• Mini-BESTest: explora sistemas de controle postural (antecipatório, reativo, sensorial e marcha dinâmica), alinhado ao raciocínio de componentes.

Dica clínica: se o objetivo é entender “por que cai”, testes que separam componentes (ex.: Mini-BESTest) tendem a orientar melhor a intervenção do que apenas um escore global.

Protocolo prático de triagem de risco de quedas (clínica ou domicílio)

Use este protocolo como triagem inicial e reavaliação periódica. Ele combina histórico, fatores pessoais, ambiente, medicação e observação funcional.

1) Histórico de quedas (últimos 12 meses)

• Número de quedas e datas aproximadas.
• Contexto: onde ocorreu (banheiro, rua, quarto), o que estava fazendo (virar, levantar, carregar objeto).
• Direção: para frente, para trás, lateral.
• Consequências: lesões, medo subsequente, redução de atividades.
• Quase quedas: episódios de tropeço/instabilidade com recuperação (forte indicador de risco).

2) Medo de cair e autoeficácia

Investigue se o medo está levando à restrição de atividades (o que pode piorar condicionamento e equilíbrio). Perguntas diretas:

• “Você evita alguma atividade por medo de cair? Qual?”
• “Em uma escala de 0 a 10, quanto medo você tem de cair ao andar em casa? E na rua?”

Quando possível, utilize uma escala de autoeficácia (ex.: FES-I) para quantificar e acompanhar.

3) Ambiente (checklist rápido)

• Iluminação: corredores, banheiro, acesso ao quarto.
• Pisos e tapetes: tapetes soltos, desníveis, fios.
• Banheiro: barras de apoio, tapete antiderrapante, altura do vaso.
• Quarto: caminho livre até o banheiro, altura da cama, interruptor acessível.
• Escadas: corrimão bilateral, marcação de degraus, antiderrapante.
• Calçados: solado aderente, fechado no calcanhar.

4) Medicação (registrar e comunicar)

Alguns fármacos aumentam risco de quedas por sedação, hipotensão ortostática, tontura ou alteração de atenção. O fisioterapeuta deve registrar o que o paciente usa e orientar a comunicar ao médico/enfermagem quando houver sinais de risco.

• Passo a passo:

1. Pedir ao paciente/cuidador uma lista atualizada (nome, dose, horário) ou foto das caixas.
2. Perguntar sobre efeitos: sonolência, tontura ao levantar, quedas após mudança de dose, confusão.
3. Medir sinais simples quando indicado (ex.: pressão em repouso e após levantar, conforme protocolo do serviço).
4. Registrar no prontuário e encaminhar/alertar a equipe responsável quando houver suspeita (ex.: quedas após início de sedativo; sintomas de hipotensão).

Importante: não prescrever nem suspender medicação; atuar na identificação, registro e comunicação interprofissional.

5) Observação dirigida de transferências e mobilidade

Quedas frequentemente acontecem em transições. Observe:

• Sentar-levantar: impulsão, uso de braços, instabilidade ao ficar em pé.
• Leito-cadeira: posicionamento dos pés, rotação de tronco, necessidade de múltiplos passos.
• Banheiro: virar para sentar no vaso, manejo de roupas, apoio em superfícies instáveis.
• Marcha com tarefas: carregar copo, abrir porta, falar enquanto anda.

Como documentar achados de forma útil (modelo prático)

Documentação deve permitir: (1) entender o mecanismo do desequilíbrio, (2) comparar evolução, (3) justificar prioridades e recomendações de segurança. Um formato objetivo é o SOAP com foco em componentes do equilíbrio.

Exemplo de estrutura de registro

S (Subjetivo): 2 quedas no último mês (banheiro à noite; virar na cozinha). Medo de cair 8/10 na rua, evita sair sozinho. Relata tontura ao levantar pela manhã. Usa bengala fora de casa. 1 quase queda/dia ao virar rápido. Medicações: lista anexada (foto); relata início recente de hipnótico noturno. Orientado a comunicar médico/enfermagem sobre tontura e quedas associadas.  O (Objetivo): Estático: em pé pés juntos 20 s com oscilação ↑; olhos fechados 5 s com necessidade de apoio. Dinâmico: TUG 18 s com instabilidade na virada; TUG-cog: 25 s, para de andar para responder. Virada 360°: 10 passos, instável. Reativo: perturbação lateral leve → passo tardio e cruzado. Transferência cama-cadeira: múltiplos passos, base estreita, busca apoio com mãos. Ambiente: tapetes soltos no corredor; iluminação noturna insuficiente.  A (Avaliação): Alto risco de quedas por dependência visual/integração sensorial reduzida, respostas reativas lentas e alto custo de dupla tarefa; risco aumentado em viradas e à noite. Possível contribuição medicamentosa (tontura matinal).  P (Plano): Priorizar treino de viradas e estratégia de passo, reações reativas graduadas, dupla tarefa progressiva e educação de segurança. Recomendações domiciliares: remover tapetes, luz noturna, barras no banheiro. Reavaliar TUG/TUG-cog em 2-4 semanas.

O que não pode faltar na documentação

• Contexto das quedas (atividade, local, horário, direção).
• Fatores moduladores: escuro, pressa, dupla tarefa, superfície.
• Achados por componente: sensorial (ex.: piora olhos fechados), motor (estratégia de passo), cognitivo (custo de dupla tarefa).
• Nível de assistência: supervisão, contato, apoio físico; dispositivo usado.
• Recomendações e se o paciente/cuidador compreendeu.

Usando resultados para definir prioridades de intervenção e recomendações de segurança

Transformando achados em prioridades (mapa rápido)

Recomendações de segurança domiciliar (baseadas nos achados)

• Iluminação: luz noturna no trajeto quarto-banheiro; interruptores acessíveis.
• Redução de obstáculos: retirar tapetes soltos, organizar fios, manter corredores livres.
• Banheiro: barras de apoio, tapete antiderrapante, cadeira de banho quando indicado; orientar sentar para vestir-se.
• Alturas: ajustar altura de cama/cadeira para facilitar sentar-levantar; evitar cadeiras baixas e instáveis.
• Calçados: fechados, solado aderente; evitar chinelos frouxos.
• Estratégias comportamentais: levantar devagar (especialmente se há tontura), pausar antes de virar, evitar carregar objetos que bloqueiem visão; em dupla tarefa, priorizar andar com segurança (parar para falar quando necessário).
• Dispositivo de auxílio: se indicado, orientar uso consistente e treino específico (viradas, portas, obstáculos).

Como comunicar risco e plano ao paciente/cuidador

Use linguagem simples e vinculada aos achados observados: “Você fica mais instável quando vira rápido e quando está falando enquanto anda. Vamos treinar viradas e passos de proteção e, em casa, vamos melhorar a iluminação e retirar tapetes para reduzir o risco.” Registre que as orientações foram fornecidas e se houve concordância/adesão.