Dor na Triagem: Avaliação, Escalas e Priorização Assistencial

Conceito de dor na triagem e por que ela muda a prioridade

Dor é uma experiência sensorial e emocional associada (ou semelhante) a dano tecidual real ou potencial. Na triagem, a dor não é avaliada apenas como “intensidade”: ela pode ser marcador de condição tempo-dependente (ex.: isquemia miocárdica, abdome agudo, hemorragia intracraniana, isquemia de membro). Por isso, a avaliação deve ser estruturada, rápida e reprodutível, permitindo: (1) identificar padrões de risco, (2) selecionar escala adequada, (3) orientar analgesia conforme protocolo, (4) documentar antes e depois da intervenção.

Avaliação estruturada da dor: roteiro prático

Use um roteiro padronizado para reduzir omissões. Um formato útil na triagem é LICAFI (Localização, Irradiação, Caráter, Associados, Fatores, Impacto), acrescentando intensidade e tempo de início.

1) Localização

Pergunte e registre o local principal e, se possível, peça para o paciente apontar com um dedo. Exemplo de registro: Dor em epigástrio ou Dor em hemitórax esquerdo.

2) Irradiação

Verifique se a dor “caminha” para outras áreas. Irradiação pode sugerir diagnósticos de maior risco (ex.: dor torácica irradiando para braço esquerdo/mandíbula; dor lombar irradiando para virilha em cólica renal; dor abdominal irradiando para dorso em pancreatite/aneurisma).

3) Intensidade

Mensure com escala apropriada (ver seção de escalas). Registre o valor e o método: EN 0–10 = 8/10 (EN = escala numérica).

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4) Caráter (qualidade)

Peça descritores: opressiva, em aperto, queimação, pontada, cólica, pulsátil, “a pior da vida”. O caráter orienta risco e conduta. Exemplos: dor torácica opressiva; cefaleia em trovoada; dor abdominal em cólica com intervalos.

5) Fatores associados

Investigue sintomas que aumentam a prioridade assistencial. Exemplos: dispneia, sudorese fria, náuseas/vômitos incoercíveis, síncope/pré-síncope, febre alta, rigidez de nuca, déficit neurológico focal, alteração do nível de consciência, sangramento, palidez intensa, cianose, sinais de hipoperfusão, sinais vasculares no membro (frialdade, palidez, parestesia, ausência de pulso).

6) Fatores de melhora/piora e gatilhos

Pergunte o que desencadeia e o que alivia: esforço, respiração, posição, alimentação, micção/evacuação, trauma recente, uso de analgésicos e resposta. Registre dose/horário do que já foi usado em casa.

7) Impacto funcional

Quantifique o quanto a dor limita atividades e autocuidado. Perguntas rápidas: “Consegue caminhar?”, “Consegue falar frases completas?”, “Consegue movimentar o membro?”, “Consegue se alimentar?”. Impacto funcional importante pode elevar prioridade mesmo com sinais vitais aparentemente estáveis.

8) Tempo de início e evolução

Registre início (súbito ou gradual), duração, padrão (contínua/intermitente) e progressão. Início súbito e intenso é um marcador de risco em vários cenários (ex.: cefaleia súbita, dor torácica súbita, dor abdominal súbita).

Escalas de dor: como escolher e aplicar

A escala deve ser compatível com idade, cognição, comunicação e cultura. O objetivo é padronizar a comunicação e monitorar resposta terapêutica.

Escala Numérica (0–10)

• Indicação: adultos e adolescentes com boa compreensão.
• Como aplicar: “De 0 a 10, onde 0 é sem dor e 10 é a pior dor imaginável, quanto está doendo agora?”
• Registro: EN 0–10: 7/10 (agora).

Escala Verbal (sem dor, leve, moderada, intensa)

• Indicação: quando o paciente tem dificuldade com números, mas consegue categorizar.
• Como aplicar: ofereça opções e peça para escolher a melhor descrição.
• Registro: EV: dor intensa.

Escala de Faces

• Indicação: crianças, pessoas com barreiras de linguagem, baixa escolaridade ou dificuldade de abstração numérica.
• Como aplicar: “Qual dessas faces mostra como você está se sentindo agora?” Evite sugerir resposta.
• Registro: Faces: 6/10 (ou o valor correspondente ao instrumento adotado no serviço).

Boas práticas ao usar escalas

• Mensure na chegada, após intervenção e em reavaliações conforme protocolo.
• Registre sempre escala usada e momento (repouso/movimento).
• Em pacientes com comunicação limitada, complemente com sinais comportamentais (agitação, gemidos, proteção do local), sem substituir a escala quando ela for aplicável.

Integração da dor à classificação de risco: quando a dor é red flag

A dor pode ser o sintoma principal de condições graves. A seguir, situações em que a dor, pelo padrão e sinais associados, costuma exigir prioridade elevada e avaliação médica rápida, mesmo antes de exames.

Dor torácica

• Padrões preocupantes: opressiva/“aperto”, retroesternal, com irradiação para braço/mandíbula/dorso; associada a dispneia, sudorese, náuseas, palidez, síncope.
• Conduta na triagem: priorizar atendimento imediato/rápido conforme protocolo institucional; registrar início, fatores desencadeantes, história de cardiopatia, fatores de risco e medicações em uso (ex.: anticoagulantes).
• Observação: dor atípica não exclui gravidade (idosos, diabéticos e mulheres podem ter apresentações menos clássicas).

Dor abdominal

• Padrões preocupantes: dor súbita intensa, dor com rigidez/defesa, dor progressiva com vômitos persistentes, dor com sinais de choque, dor em gestante, dor com sangramento, dor com distensão importante ou incapacidade de eliminar gases/fezes.
• Conduta na triagem: priorizar conforme gravidade; investigar localização (ex.: QID), irradiação, última alimentação, evacuação, diurese, febre, cirurgias prévias, possibilidade de gestação.

Cefaleia súbita ou diferente do padrão

• Padrões preocupantes: “cefaleia em trovoada” (início súbito e máximo em segundos/minutos), “pior da vida”, cefaleia com déficit neurológico, rigidez de nuca, febre alta, alteração do nível de consciência, pós-trauma, uso de anticoagulantes.
• Conduta na triagem: priorização elevada; documentar início, pico, sintomas neurológicos associados, uso de anticoagulantes/antiagregantes, história de enxaqueca (e se é diferente do habitual).

Dor em membro com sinais vasculares (risco de isquemia)

• Padrões preocupantes: dor intensa desproporcional, início súbito, associada a frialdade, palidez/cianose, parestesia, paralisia, ausência/diminuição de pulso, enchimento capilar lento.
• Conduta na triagem: prioridade imediata/alta; comparar perfusão e pulsos com o membro contralateral quando possível; registrar achados objetivos (cor, temperatura, pulsos palpáveis ou não, tempo de enchimento capilar).

Passo a passo prático na triagem: do relato à priorização

Passo 1 — Identifique rapidamente se há padrão de alto risco

Enquanto coleta a queixa, procure sinais associados e padrões descritos nas seções acima. Se houver red flags, a prioridade é definida pela gravidade, não pela ordem de chegada.

Passo 2 — Aplique a escala adequada e registre

Escolha uma escala (numérica, verbal ou faces), aplique e registre com horário. Exemplo: 14:10 — EN 0–10: 9/10.

Passo 3 — Complete o roteiro estruturado (LICAFI + tempo)

Faça perguntas curtas e direcionadas. Exemplo de coleta em 60–90 segundos: localização, irradiação, caráter, início, fatores associados, gatilhos/alívio, impacto funcional.

Passo 4 — Defina prioridade e encaminhamento

Integre: intensidade + padrão + sinais associados + impacto funcional. Dor intensa isolada pode demandar analgesia precoce e reavaliação frequente; dor com padrão de alto risco demanda avaliação médica rápida e fluxos específicos do serviço.

Passo 5 — Planeje analgesia conforme protocolos e reavaliação

Se o serviço possui protocolo de analgesia pela enfermagem (ordem pré-estabelecida/PME), aplique conforme elegibilidade e contraindicações. Se não houver, sinalize a necessidade de analgesia ao médico e registre a solicitação e o tempo de espera.

Analgesia na triagem conforme protocolos: critérios práticos e segurança

A analgesia precoce melhora conforto e pode reduzir respostas fisiológicas ao estresse. Na triagem, deve seguir protocolos institucionais e critérios de segurança, evitando atrasos em condições críticas.

Antes de administrar: checagens mínimas

• Identificação e alergias: confirmar paciente e alergias medicamentosas.
• Caracterização da dor: registrar escala e roteiro estruturado (mínimo: localização, início, intensidade, associados).
• Risco de condição tempo-dependente: se suspeita alta (ex.: dor torácica típica, cefaleia súbita com déficit), priorize fluxo de emergência e coordene analgesia sem atrasar avaliação crítica.
• Contraindicações e cautelas: conforme fármaco do protocolo (ex.: risco de sangramento, doença renal/hepática, gestação, uso de anticoagulantes, história de úlcera, asma sensível a AINEs).
• Via e capacidade de deglutição: avaliar náuseas/vômitos, rebaixamento de consciência, risco de broncoaspiração para medicação VO.

Critérios usuais por intensidade (ajustar ao protocolo local)

Medidas não farmacológicas que podem ser iniciadas na triagem quando apropriado: posicionamento antálgico, ambiente mais silencioso/escuro (cefaleia), imobilização de membro com suspeita de lesão, aplicação de frio/calor apenas quando indicado e sem suspeita de isquemia/infecção aguda, orientação de respiração lenta em dor associada à ansiedade (sem minimizar queixa).

Após administrar: reavaliação e escalonamento

• Reaplicar a mesma escala e registrar redução (ex.: de 8/10 para 4/10).
• Monitorar efeitos adversos esperados do protocolo (ex.: náusea, sonolência, hipotensão, reações alérgicas).
• Se resposta insuficiente, seguir fluxo de escalonamento previsto (nova avaliação, nova dose/medicação conforme prescrição/protocolo, acionar médico).

Documentação mínima: o que não pode faltar

Documentar bem protege o paciente e a equipe, e garante continuidade do cuidado. Um modelo objetivo é registrar em três blocos: avaliação inicial, intervenção e reavaliação.

1) Avaliação inicial (antes da analgesia)

• Horário da avaliação.
• Escala utilizada e intensidade (ex.: EN 0–10: 9/10).
• Localização e irradiação.
• Caráter e início (súbito/gradual; há quanto tempo).
• Associados relevantes (dispneia, vômitos, déficit neurológico, sinais vasculares, febre etc.).
• Impacto funcional (ex.: incapaz de deambular).
• Alergias e medicações prévias para dor (dose/horário, se informado).

2) Intervenção

• Medicação (nome), dose, via, horário e lote quando exigido.
• Medidas não farmacológicas aplicadas (ex.: imobilização, posicionamento).
• Justificativa/critério conforme protocolo (ex.: dor intensa 8/10, sem contraindicações registradas).

3) Reavaliação (depois da analgesia)

• Horário da reavaliação.
• Mesma escala e novo escore (ex.: EN 0–10: 4/10).
• Estado funcional (melhora para sentar/deambular, tolera movimento).
• Efeitos adversos (presentes/ausentes) e condutas tomadas.
• Plano: manter observação, nova reavaliação em X min, encaminhamento prioritário, comunicação ao médico.

Exemplos de registros objetivos (modelos)

Exemplo 1 — Dor torácica com padrão preocupante

14:05 — Queixa: dor torácica retroesternal em aperto, início há 30 min, irradia para braço E. EN 0–10: 8/10. Associados: dispneia e sudorese. Impacto: fala frases curtas. Alergias negadas. Encaminhado para avaliação imediata conforme fluxo de dor torácica. Analgesia conforme protocolo após checagens e sem atrasar avaliação crítica. 14:25 — Reavaliação: EN 5/10, dispneia persiste; sem reações adversas.

Exemplo 2 — Dor em membro com sinais vasculares

09:40 — Dor intensa em perna D, início súbito há 1 h, EN 9/10, associada a parestesia. Membro D pálido e frio, enchimento capilar > 3 s, pulso pedioso não palpável (contralateral presente). Prioridade alta/imediata, acionado médico. Analgesia conforme protocolo e monitorização. 10:00 — Reavaliação: EN 6/10, mantém sinais vasculares; sem eventos adversos.

Exemplo 3 — Dor abdominal moderada sem red flags imediatas

18:10 — Dor em FID, início gradual há 6 h, piora à deambulação, sem irradiação. EN 6/10. Associados: náusea, sem vômitos, afebril no momento. Impacto: caminha com dificuldade. Alergia: dipirona (urticária). Analgesia conforme protocolo com alternativa segura e orientação de jejum conforme fluxo. 18:45 — Reavaliação: EN 3/10, náusea reduzida, sem reações.