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Dor, inflamação e febre: fisiologia essencial para entender AINEs, paracetamol e opioides

Capítulo 2

Tempo estimado de leitura: 9 minutos

Por que fisiologia importa para escolher o analgésico certo

Dor, inflamação e febre são fenômenos diferentes, mas frequentemente aparecem juntos. Entender onde o sinal começa (periferia), como ele é amplificado (sensibilização) e onde ele é percebido (SNC) ajuda a prever por que AINEs funcionam melhor em dor inflamatória, por que paracetamol é forte em febre e dor leve/moderada, e por que opioides podem reduzir dor intensa mesmo sem “desinflamar” o tecido.

Nocicepção: do estímulo ao cérebro

Nociceptores: os sensores de dano (ou ameaça de dano)

Nociceptores são terminações nervosas livres (principalmente fibras A-delta e C) que respondem a estímulos potencialmente lesivos: mecânicos, térmicos e químicos. Eles não “medem dor”; eles transduzem estímulos em impulsos elétricos que podem ser interpretados como dor no SNC.

Fibras A-delta: condução mais rápida; dor “pontada”, bem localizada.
Fibras C: condução lenta; dor “queimação”, difusa, persistente.

Diagrama conceitual: caminho básico da dor

Lesão/ameaça → Nociceptor (transdução) → Nervo periférico (condução) → Corno dorsal da medula (sinapse/modulação) → Tratos ascendentes → Tálamo/córtex (percepção) + Sistema límbico (afetivo)

Vias periféricas e centrais: onde a dor pode ser modulada

Periferia: no local da lesão, mediadores inflamatórios “baixam o limiar” do nociceptor, facilitando disparos. Medula (corno dorsal): ocorre integração e amplificação; interneurônios e neurotransmissores podem aumentar ou reduzir a transmissão. Encéfalo: percepção consciente, componente emocional e controle descendente (inibitório/facilitador).

Mediadores inflamatórios e sensibilização: por que a dor “fica mais fácil”

Inflamação e dor: o que muda no tecido

Após lesão ou infecção, células locais e imunes liberam mediadores que aumentam fluxo sanguíneo, permeabilidade e recrutamento celular. Esses mesmos mediadores também aumentam a excitabilidade dos nociceptores.

Principais mediadores e efeitos na dor

Mediador	Fonte comum	Efeito relevante	Impacto na dor
Prostaglandinas (ex.: PGE2)	Várias células via COX	Sensibilizam nociceptores; febre	Aumentam dor inflamatória e hiperalgesia
Bradicinina	Cascata cinina	Ativa/sensibiliza nociceptores	Dor local, latejante
Histamina	Mastócitos	Vasodilatação, prurido	Desconforto e sensibilização
Citocinas (IL-1, TNF, IL-6)	Células imunes	Amplificam inflamação; induzem COX-2	Potencializam dor e febre
Substância P / CGRP	Neurônios sensoriais	Neuroinflamação, vasodilatação	Amplificação periférica

Sensibilização periférica (local)

É a redução do limiar do nociceptor no local inflamado. O resultado é hiperalgesia (dor exagerada a estímulo doloroso) e às vezes alodinia (dor a estímulo normalmente não doloroso, como toque leve).

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Exemplo prático: torção de tornozelo: nas primeiras horas, PGE2 e bradicinina aumentam a resposta do nociceptor; pisar ou movimentar dói mais do que “deveria” pelo estímulo mecânico.

Sensibilização central (medular/encefálica)

É o aumento da excitabilidade dos neurônios no corno dorsal e em circuitos centrais. Mesmo quando o estímulo periférico diminui, o sistema pode continuar “ganhando volume”. Isso ajuda a explicar dor persistente, alodinia e expansão da área dolorosa.

Exemplo prático: após dor intensa prolongada (pós-operatório mal controlado), o paciente pode relatar dor ao toque ao redor da incisão, além do local original.

Diagrama conceitual: sensibilização e alvos farmacológicos

Lesão → mediadores (PGE2, bradicinina, citocinas) → sensibilização periférica → ↑ entrada nociceptiva na medula → sensibilização central → dor amplificada/persistente

Prostaglandinas e COX: o elo entre inflamação, dor e febre

COX-1 e COX-2 (visão funcional)

Ciclo-oxigenases (COX) convertem ácido araquidônico em prostaglandinas e tromboxanos. Em termos didáticos:

COX-1: mais relacionada a funções “de manutenção” (mucosa gástrica, plaquetas, perfusão renal).
COX-2: mais induzida em inflamação (embora também exista constitutivamente em alguns tecidos); aumenta produção de prostaglandinas pró-inflamatórias.

Como a PGE2 sensibiliza nociceptores e participa da febre, reduzir sua síntese tende a reduzir dor inflamatória e febre.

Termorregulação e febre: como o corpo “muda o set point”

Febre não é hipertermia

Febre é aumento regulado da temperatura corporal por elevação do “set point” no hipotálamo. Hipertermia é aumento de temperatura sem ajuste adequado do set point (ex.: insolação), e a resposta a antitérmicos pode ser limitada.

Passo a passo fisiológico da febre

Pirógenos exógenos (ex.: componentes bacterianos) estimulam resposta imune.
Células imunes liberam pirógenos endógenos (IL-1, TNF, IL-6).
Essas citocinas aumentam produção de PGE2 em áreas do SNC relacionadas ao controle térmico.
A PGE2 eleva o set point hipotalâmico.
O corpo “entende” que está frio: vasoconstrição, calafrios, busca por calor → temperatura sobe.

Diagrama conceitual: febre e prostaglandinas

Infecção/Inflamação → IL-1/TNF/IL-6 → ↑ COX-2 → ↑ PGE2 (hipotálamo) → ↑ set point → calafrios/vasoconstrição → febre

Como AINEs, paracetamol e opioides “encaixam” nesses mecanismos

AINEs: melhor desempenho quando há componente inflamatório periférico

Ideia central: AINEs reduzem a síntese de prostaglandinas ao inibir COX, diminuindo sensibilização periférica e parte da inflamação.

Tendem a melhorar: dor inflamatória (entorses, dor odontológica inflamatória, dismenorreia, artrites), edema e febre.
Podem não melhorar bem: dor predominantemente neuropática (queimação, choque, formigamento) e dor em que a amplificação central é dominante sem inflamação periférica relevante.
Ponto fisiológico-chave: se a dor é sustentada por PGE2 e outros mediadores periféricos, bloquear COX costuma trazer ganho clínico.

Paracetamol: analgésico/antitérmico com ação predominantemente central

Ideia central: paracetamol tem efeito analgésico e antitérmico principalmente por mecanismos centrais (modulação de vias no SNC e redução de prostaglandinas no SNC), com pouca ação anti-inflamatória periférica em muitos cenários.

Tende a melhorar: febre e dor leve a moderada (cefaleia inespecífica, mialgia viral, dor pós-procedimento leve).
Geralmente não melhora tanto: edema e sinais inflamatórios periféricos marcantes (rubor, calor local, tumefação) quando a dor depende fortemente da inflamação tecidual.
Ponto fisiológico-chave: útil quando o alvo principal é o set point/febre e a percepção central da dor, sem necessidade de “desinflamar” o foco.

Opioides: reduzem a transmissão e a percepção central da dor

Ideia central: opioides ativam receptores opioides (ex.: μ) no SNC e em vias nociceptivas, reduzindo liberação de neurotransmissores e a excitabilidade neuronal, além de alterar a percepção/afetividade da dor.

Tendem a melhorar: dor moderada a intensa de múltiplas origens (pós-operatória, trauma, dor oncológica), inclusive quando não há grande componente inflamatório periférico.
Não tratam a causa inflamatória: não reduzem edema nem a cascata inflamatória; podem mascarar sinais de piora se usados sem reavaliação clínica.
Ponto fisiológico-chave: úteis quando a “alavanca” mais eficiente é diminuir transmissão central e percepção, especialmente em dor intensa.

Mapa rápido: mecanismo → classe com maior probabilidade de benefício

Mecanismo predominante	O que o paciente sente/mostra	Classe com maior tendência de ajudar	O que tende a não resolver
Sensibilização periférica por prostaglandinas	Dor piora com movimento; sinais inflamatórios locais	AINEs	Dor neuropática típica
Set point elevado (febre)	Calafrios, febre, mal-estar	Paracetamol (e AINEs)	Hipertermia por calor ambiental
Amplificação central/dor intensa	Dor forte, sofrimento, limitação importante	Opioides (quando indicados)	Edema/inflamação tecidual
Inflamação + dor intensa	Dor forte com sinais inflamatórios	Combinação racional (ex.: AINE + analgésico central)	Eliminar causa (ex.: abscesso) sem intervenção

Diagramas conceituais para diferenciar dor inflamatória vs. não inflamatória

Diagrama 1: dor inflamatória (periférica dominante)

Lesão tecidual → inflamação → ↑ PGE2/bradicinina/citocinas → nociceptor sensibilizado → dor ao movimento/pressão + edema/calor → (AINEs costumam ter maior impacto)

Diagrama 2: dor não inflamatória (exemplos comuns)

Neuropática: lesão/disfunção nervosa → disparos ectópicos + sensibilização central → queimação/choque/alodinia → (AINEs geralmente pouco efetivos; opioides podem reduzir percepção, mas não corrigem mecanismo)

Nociplástica (amplificação central): processamento alterado → dor difusa, fadiga, hipersensibilidade → (anti-inflamatórios tendem a ter pouco efeito; foco é modulação central)

Observação didática: na prática, muitos quadros são mistos (ex.: lombalgia aguda pode ter componente mecânico + inflamatório; pós-operatório tem inflamação + sensibilização central).

Passo a passo prático: como identificar o “motor” fisiológico da dor (para orientar a classe)

Passo 1 — Caracterize a qualidade e o padrão

Inflamatória: latejante, piora com uso/movimento, melhora com repouso; rigidez matinal; sinais locais.
Neuropática: queimação, choque, formigamento, dormência; alodinia; distribuição em trajeto nervoso.
Predominantemente central: dor difusa, hipersensibilidade, desproporcional ao achado periférico.

Passo 2 — Procure sinais de inflamação e febre

Local: calor, rubor, edema, dor à palpação.
Sistêmico: febre, mal-estar, mialgia.

Passo 3 — Relacione ao alvo farmacológico

Se há forte componente inflamatório periférico: pensar em reduzir prostaglandinas (AINEs).
Se o foco é febre e dor leve/moderada sem grande edema: paracetamol tende a ser suficiente.
Se a dor é intensa e limitante, ou há grande componente central: opioides podem ser necessários (quando indicados), lembrando que não tratam inflamação.

Passo 4 — Cheque o que “não vai melhorar” com a classe escolhida

AINE não é “antineuropático”.
Paracetamol não é “anti-inflamatório potente” para edema importante.
Opioide não é “anti-inflamatório” e não reduz febre de forma confiável como alvo principal.

Perguntas de fixação (dor inflamatória vs. não inflamatória)

1) Classificação por pistas clínicas

a) Paciente com tornozelo torcido, edema e calor local, dor pior ao apoiar. Qual mecanismo predomina e qual classe tende a ter maior benefício?

b) Paciente com dor em “choques” e queimação no trajeto de um nervo, com alodinia ao toque da roupa. Isso sugere qual tipo de dor? AINEs tendem a ajudar?

c) Paciente com febre e calafrios em quadro viral, sem sinais inflamatórios locais importantes. Qual mediador central é chave e qual classe é mais diretamente útil?

2) Verdadeiro ou falso (justifique mentalmente pelo mecanismo)

A redução de PGE2 tende a diminuir hiperalgesia periférica.
Opioides reduzem edema por bloquear COX-2.
Febre envolve aumento do set point hipotalâmico mediado por PGE2.
Dor neuropática típica costuma responder melhor a anti-inflamatórios do que a moduladores centrais.

3) Mini-casos para diferenciar “o que melhora”

Caso A: dor odontológica com gengiva inflamada e pulsátil. O que você espera que melhore com AINE? O que pode permanecer (ex.: dor intensa) exigindo outra abordagem?

Caso B: pós-operatório imediato com dor intensa e náusea. Qual parte do circuito (percepção/transmissão central) é alvo típico de opioides?

Caso C: febre alta com calafrios. Por que o paciente “sente frio” mesmo com temperatura elevada?

Agora responda o exercício sobre o conteúdo:

Um paciente apresenta tornozelo torcido com edema e calor local, e dor que piora ao apoiar. Qual combinação descreve melhor o mecanismo predominante e a classe com maior probabilidade de benefício?

Você acertou! Parabéns, agora siga para a próxima página

Você errou! Tente novamente.

Edema, calor local e dor pior ao movimento sugerem componente inflamatório periférico com sensibilização por prostaglandinas (ex.: PGE2). AINEs inibem COX, reduzindo prostaglandinas e, assim, a hiperalgesia e parte da inflamação.