Documentação Essencial na Triagem e Classificação de Risco: Registros que Protegem o Paciente e a Equipe

Por que a documentação na triagem é “assistência registrada”

Na triagem e classificação de risco, o registro é parte do cuidado: ele torna a avaliação rastreável (quem fez, o que encontrou, quando encontrou e o que orientou), sustenta a continuidade do atendimento e reduz falhas por perda de informação. Um bom registro é objetivo, cronológico, baseado em dados observáveis e deixa claro o raciocínio clínico que levou à prioridade atribuída, sem textos longos ou interpretações vagas.

Características de um registro forte

• Identificável: data/hora automáticas, profissional, setor, assinatura/registro.
• Cronológico: eventos em sequência (chegada → avaliação → classificação → orientações → reavaliação).
• Mensurável: números, escalas, horários, descrições verificáveis.
• Específico: evita termos genéricos (“estável”, “bem”, “sem queixas”) sem evidências.
• Completo no essencial: registra o que muda conduta e prioridade.

Campos indispensáveis do registro de triagem (o que não pode faltar)

1) Queixa principal (QP) em linguagem do paciente + síntese clínica

Como registrar: escreva a queixa com aspas quando for fala do paciente e, em seguida, uma síntese curta com termos clínicos. Evite “QP: dor” sem localização/intensidade.

• Exemplo adequado: QP: “dor no peito” há 40 min, em aperto, irradiando para braço E, associada a náuseas.
• Evite: “mal-estar”, “passando mal” sem detalhar.

2) Início e evolução (tempo é dado crítico)

Como registrar: inclua hora aproximada de início, padrão (súbito/progressivo), evolução (piora/melhora) e gatilhos relevantes. Se desconhecido, registre como tal.

• Exemplo: Início às ~14:10 (referido), piora progressiva desde então; sem melhora com repouso.
• Exemplo (incerto): Início não soube precisar; relata “desde ontem à noite”.

3) Sinais vitais (com valores e método quando relevante)

Como registrar: anote valores completos e, quando impactar interpretação, o contexto (ar ambiente/O2, posição, repetição por inconsistência).

• Exemplo: PA 92/58 mmHg (sentado), FC 128 bpm, FR 28 irpm, SpO2 90% em ar ambiente, T 38,6°C, glicemia capilar 62 mg/dL.
• Evite: “SV ok” ou “normais”.

4) Escalas aplicadas (dor/consciência e outras usadas no serviço)

Como registrar: cite a escala e o resultado numérico/categórico. Se não aplicável, registre motivo (ex.: paciente não responsivo).

Continue em nosso aplicativo e ...

• Ouça o áudio com a tela desligada
• Ganhe Certificado após a conclusão
• + de 5000 cursos para você explorar!

ou continue lendo abaixo...

Baixar o aplicativo

• Exemplo (dor): Dor: EVA 8/10, em aperto.
• Exemplo (consciência): Consciência: AVPU = V (responde à voz); pupilas isocóricas e fotorreagentes.

5) Red flags positivos e negativos (achados de gravidade presentes e ausentes)

Como registrar: documente o que foi pesquisado e o resultado. “Negativo” deve ser específico (o que exatamente foi negado/ausente).

• Exemplo (positivos): Red flags (+): dispneia em repouso, uso de musculatura acessória, SpO2 88% AA.
• Exemplo (negativos): Red flags (−): nega síncope, nega hemoptise, sem cianose periférica ao exame.

6) Classificação de risco atribuída (categoria + justificativa curta)

Como registrar: informe a categoria/cor/nível conforme protocolo institucional e uma justificativa baseada em dados (SV, sintomas, red flags, escalas). Evite justificar com “por protocolo” sem dados.

• Exemplo: Classificação: Laranja (muito urgente) por FR 28 irpm, SpO2 90% AA, dispneia em repouso e fala entrecortada.

7) Orientações dadas (o que o paciente foi instruído a fazer)

Como registrar: descreva orientações concretas (onde aguardar, restrições, sinais de alerta, retorno imediato ao balcão, jejum se indicado pelo fluxo local, etc.).

• Exemplo: Orientado a permanecer em sala de espera monitorada; retornar imediatamente à enfermagem se piora da dor, falta de ar, tontura, sudorese fria; mantido em ar ambiente conforme tolerância; informado sobre prioridade e necessidade de reavaliação.

8) Horário de reavaliação (planejado e realizado)

Como registrar: defina quando reavaliar e registre a reavaliação quando ocorrer (com horário e achados). Se não ocorreu, registrar motivo (chamado para atendimento, evasão, transferência de setor).

• Exemplo: Reavaliação programada: 30 min. Reavaliado às 15:05: dor EVA 6/10, PA 98/62, FC 118, SpO2 92% AA; mantida classificação.

Passo a passo prático para registrar a triagem em 3–5 minutos (sem perder qualidade)

Passo 1 — Identificação e tempo

• Confirme identificação do paciente no sistema.
• Registre hora de chegada (se disponível) e hora da triagem.

Passo 2 — Queixa principal + início

• Escreva a QP com a fala do paciente e complemente com síntese clínica.
• Registre início e evolução com referência temporal.

Passo 3 — Dados objetivos

• Insira sinais vitais completos.
• Registre escalas aplicadas (dor/consciência) e achados relevantes observáveis (ex.: palidez, sudorese, esforço respiratório).

Passo 4 — Red flags pesquisados

• Liste 2–5 red flags pertinentes à queixa, marcando positivos e negativos específicos.

Passo 5 — Classificação + justificativa

• Registre categoria/cor/nível.
• Justifique com 1–2 frases baseadas em dados (SV, escala, red flags).

Passo 6 — Orientações + reavaliação

• Registre orientações de segurança e fluxo.
• Defina horário de reavaliação e o que deve disparar retorno imediato.

Modelos de redação clara e rastreável (exemplos prontos)

Exemplo 1 — Registro completo e objetivo

15:20 Triagem realizada. QP: “falta de ar” há 2 h, piora progressiva. Refere chiado e dificuldade para falar frases longas. Início ~13:20. SV: PA 138/84, FC 112, FR 30, SpO2 89% AA, T 37,2. Dor: EVA 0/10. Consciência: alerta, orientado. Red flags (+): dispneia em repouso, uso de musculatura acessória, SpO2 < 90% AA. Red flags (−): nega dor torácica, nega síncope. Classificação: Laranja (muito urgente) por FR 30 e SpO2 89% AA com esforço respiratório. Orientado a permanecer em área de observação/monitorização conforme fluxo; retornar imediatamente se piora. Reavaliação programada em 15 min.

Exemplo 2 — Red flags negativos bem descritos (evita “nega tudo”)

QP: “dor abdominal” há 6 h, em cólica, peri-umbilical, com náuseas. Red flags (−): sem vômitos com sangue, sem fezes enegrecidas, sem síncope, sem rigidez abdominal à palpação superficial no momento.

Exemplo 3 — Registro de reavaliação com mudança de prioridade

16:10 Reavaliação em sala de espera (programada 30 min). Paciente refere piora da dor (EVA 4/10 → 8/10) e tontura. SV: PA 104/66, FC 124, FR 24, SpO2 95% AA. Sudorese fria presente. Reclassificado para Laranja por piora clínica e taquicardia sustentada. Médico/enfermagem assistencial acionados às 16:12.

Como registrar situações críticas do ponto de vista legal e assistencial

Recusa de atendimento, procedimentos ou orientações

Princípio do registro: documentar o que foi ofertado, o que foi recusado, o que foi explicado, capacidade de compreensão e testemunhas quando possível, além de condutas de segurança (orientações de retorno e sinais de alarme).

• Checklist de campos: data/hora; conteúdo da orientação; item recusado; motivo referido; avaliação de compreensão (paciente orientado?); riscos explicados; assinatura/termo quando aplicável; testemunha (nome/cargo); orientações de retorno.

17:05 Paciente orientado sobre necessidade de reavaliação e aferição de SV devido a queixa de tontura. Recusa aferição de PA e glicemia capilar, apesar de explicados riscos (queda, desmaio, piora clínica). Paciente alerta e orientado, verbaliza compreensão e mantém recusa. Orientado a retornar imediatamente se piora/síncope/dor; informado que pode solicitar reavaliação a qualquer momento. Profissional: _____. Testemunha: ____ (quando disponível).

Evasão/saída antes do atendimento

Princípio do registro: deixar claro quando o paciente foi visto pela última vez, qual era a classificação, quais tentativas de contato foram feitas e orientações fornecidas (se houve oportunidade).

18:22 Paciente classificado como Amarelo às 17:40. Última visualização em sala de espera às 18:10, sem queixas adicionais na ocasião. Às 18:22, chamado pelo nome 3x e não localizado. Tentativa de contato telefônico às 18:25 (sem sucesso). Registrado como evasão. 

Piora durante a espera (evento sentinela evitável se não documentado)

Princípio do registro: registrar gatilho (o que mudou), horário, novos dados objetivos, ação tomada (reclassificação, acionamento, encaminhamento) e resultado imediato.

19:40 Paciente em espera refere início de dor torácica intensa. Avaliado no local: EVA 9/10, PA 150/90, FC 110, SpO2 93% AA, sudorese presente. Reclassificado para Laranja às 19:42. Equipe médica acionada às 19:43. Encaminhado para sala de atendimento às 19:45.

Eventos adversos na triagem (queda, reação, erro de identificação, etc.)

Princípio do registro: separar fatos de interpretações. Descrever o evento com horário, local, envolvidos, avaliação imediata, medidas adotadas e comunicação (chefia, médico, família conforme rotina). Se houver sistema de notificação institucional, registrar também a abertura conforme protocolo local (sem “culpabilização” no prontuário).

• Estrutura sugerida: Evento → Avaliação imediata → Conduta → Comunicação → Monitorização/reavaliação.

20:15 Em sala de triagem, paciente escorregou ao levantar da cadeira. Encontrado sentado no chão, consciente, sem queixa de dor intensa. Avaliação imediata: sem ferimentos aparentes, PA 118/76, FC 92, SpO2 97% AA. Auxiliado para maca/cadeira de rodas. Médico informado às 20:18. Mantido em observação e reavaliado às 20:35 sem novas queixas.

Erros comuns de documentação (e como corrigir rapidamente)

Checklist rápido (copiar e colar no seu padrão mental)

• QP (fala do paciente + síntese)
• Início/evolução (horário aproximado)
• SV completos
• Escalas (dor/consciência) com valores
• Red flags (+) e (−) específicos
• Classificação + justificativa objetiva
• Orientações (fluxo + sinais de alarme)
• Reavaliação (hora programada e realizada)
• Intercorrências: recusa, evasão, piora na espera, evento adverso (sempre com horário e ações)