Por que a documentação clínica é parte do cuidado
Documentação clínica em Fisioterapia é o registro estruturado do que foi coletado, observado, interpretado e realizado ao longo do atendimento. Ela serve para: (1) continuidade do cuidado (você e outros profissionais entendem rapidamente o caso), (2) rastreabilidade e segurança (o que foi feito, quando e por quê), (3) comunicação com paciente/equipe e (4) respaldo ético-legal. Um bom prontuário não é “texto bonito”: é um registro objetivo, verificável e orientado por problemas.
Princípios de um registro de qualidade
- Objetividade: descreva fatos observáveis e medidas. Evite julgamentos (“paciente preguiçoso”, “não colaborou”).
- Clareza e padronização: use termos consistentes, abreviações apenas se forem amplamente aceitas no seu serviço.
- Relevância: registre achados positivos e negativos relevantes (o que foi testado e não apareceu), pois isso sustenta o raciocínio e a segurança.
- Rastreabilidade: data/hora, identificação do profissional, assinatura (ou assinatura digital), número do registro profissional quando aplicável, e referência à sessão (ex.: Sessão 3/10).
- Coerência interna: o Plano deve derivar da Avaliação, que por sua vez deve ser sustentada por S e O.
- Confidencialidade: registre o necessário; evite dados sensíveis não pertinentes.
Modelos de prontuário: SOAP e registro orientado por problemas (ROP)
SOAP: estrutura e lógica
O modelo SOAP organiza o atendimento em quatro blocos:
- S – Subjetivo: o que o paciente relata (sintomas, limitações, resposta ao tratamento, adesão).
- O – Objetivo: o que você mede/observa (testes, escalas, sinais, desempenho funcional, parâmetros).
- A – Avaliação: sua interpretação clínica do estado atual e da resposta ao tratamento (problemas prioritários, progresso, fatores contribuintes).
- P – Plano: o que será feito (intervenções, dose, educação, progressões, reavaliações, encaminhamentos).
Em um prontuário bem feito, cada sessão pode ser registrada em SOAP (evolução), e a avaliação inicial pode ser registrada em SOAP ampliado (com mais detalhes em S e O).
Registro Orientado por Problemas (ROP)
No registro orientado por problemas, você mantém uma lista de problemas ativos (ex.: P1 dor, P2 limitação funcional, P3 déficit de força) e conecta cada evolução a esses problemas. Isso melhora a consistência e facilita auditoria e reavaliações.
Como integrar SOAP + ROP: na Avaliação (A), cite os problemas (P1, P2, P3) e, no Plano (P), descreva condutas específicas para cada problema e os critérios de progresso.
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Linguagem objetiva: como escrever sem ambiguidade
Regras práticas
- Prefira medidas: “Dor 6/10 na EAV ao subir escadas” em vez de “muita dor”.
- Descreva comportamento observável: “interrompeu exercício por dor” em vez de “não tolerou”.
- Evite causalidade sem evidência: “dor aumentou após agachamento” (observação) é melhor que “agachamento causou lesão”.
- Registre adesão com fatos: “realizou exercícios domiciliares 2x/semana (relato)” em vez de “não faz nada”.
- Use termos de tempo e contexto: início, duração, fatores de melhora/piora, e situação funcional.
Achados positivos e negativos relevantes: exemplos
- Positivo: “Teste X reproduziu dor anterior em região Y.”
- Negativo relevante: “Sem parestesia; sem perda de força referida; sem dor noturna.” (apenas se isso for clinicamente pertinente ao caso)
- Negativo de segurança: “Sem sinais de intolerância ao esforço durante sessão; PA e FC dentro do esperado para o paciente.”
Consentimento e registro: o que documentar
O consentimento deve estar registrado quando houver avaliação/intervenção que exija explicação clara de finalidade, riscos e alternativas (por exemplo: técnicas manuais mais invasivas, procedimentos com maior desconforto, exposição corporal, uso de recursos eletrotermofototerapêuticos, gravações/imagens, compartilhamento de dados com terceiros).
Como registrar de forma objetiva
- “Paciente orientado sobre objetivo, procedimento, possíveis desconfortos e alternativas. Consentimento verbal obtido.”
- Quando aplicável: “Consentimento escrito anexado ao prontuário.”
- Se houver recusa: “Paciente recusou técnica X após esclarecimentos; optado por alternativa Y.”
Rastreabilidade: itens mínimos em toda anotação
- Identificação do paciente (nome/ID) e do profissional.
- Data e hora do atendimento.
- Tipo de registro (avaliação inicial, evolução, reavaliação, intercorrência, alta).
- Assinatura (e carimbo/registro profissional quando aplicável) ou assinatura digital com trilha de auditoria.
- Reavaliações programadas e realizadas (com data e medidas comparáveis).
- Intercorrências e condutas (ex.: pausa, encaminhamento, contato com médico).
SOAP completo com exemplo preenchido (avaliação inicial)
A seguir, um exemplo didático de SOAP de avaliação inicial. Ajuste para sua área (ortopedia, neuro, cardio, respiratória, esportiva etc.).
S – Subjetivo (exemplo)
- Queixa principal: dor anterior no joelho direito ao subir/descer escadas.
- Início e evolução: há 6 semanas, início gradual após aumento de volume de corrida (relato).
- Intensidade: EAV 6/10 em escadas; 2/10 em repouso.
- Comportamento: piora com agachamento e corrida em descida; melhora com repouso relativo.
- Limitações funcionais: evita escadas; reduziu corrida de 20 km/semana para 5 km/semana.
- Tratamentos prévios: gelo ocasional; sem fisioterapia anterior para o quadro.
- Expectativas/objetivo do paciente: voltar a correr 20 km/semana sem dor.
- Consentimento: paciente orientado sobre avaliação física e testes funcionais; consentimento verbal obtido.
O – Objetivo (exemplo)
- Observação funcional: dor referida ao descer degrau; valgo dinâmico leve em apoio unipodal (observação).
- Medida de desfecho: escala funcional específica (registrar nome e escore) – ex.: 62/100.
- Teste de desempenho: agachamento unilateral: 8 repetições com dor 5/10 a partir da 5ª repetição.
- Força (exemplo de registro): abdutores de quadril D: 4-/5; E: 4+/5 (método padronizado do serviço).
- Amplitude de movimento: joelho D: flexão e extensão dentro do esperado; dor leve em flexão profunda.
- Achados negativos relevantes: sem derrame visível; sem instabilidade referida; sem parestesia.
A – Avaliação (exemplo)
- Problemas (ROP): P1 dor anterior no joelho D relacionada a carga em flexão; P2 controle motor insuficiente em tarefas unipodais; P3 déficit de força de abdutores de quadril D.
- Interpretação: quadro compatível com dor anterior no joelho associada a aumento de carga e controle de valgo dinâmico. Limitação funcional principal: escadas e corrida em descida.
- Prognóstico: favorável com modulação de carga, fortalecimento progressivo e reeducação de movimento (sem sinais de alerta no momento).
- Critérios de progresso (início): reduzir dor em escadas para ≤2/10; melhorar escore funcional em ≥10 pontos; executar agachamento unilateral 10 repetições com dor ≤2/10.
P – Plano (exemplo)
- Frequência/duração: 2x/semana por 4 semanas, com reavaliação na 4ª semana.
- Educação e modulação de carga: orientar redução temporária de corrida em descida; manter atividade dentro de dor tolerável (ex.: ≤3/10 durante e sem piora sustentada no dia seguinte).
- Exercícios terapêuticos (dose exemplo): fortalecimento de abdutores/extensores de quadril e quadríceps em cadeia cinética fechada, 3 séries de 8–12 repetições, progressão por tolerância.
- Treino de movimento: feedback para alinhamento em agachamento e step-down, 2–3 blocos de prática com pausas.
- Recursos complementares: se necessário, estratégias para analgesia pós-sessão (registrar qual e parâmetros quando aplicável).
- Plano domiciliar: 3–4x/semana, exercícios A/B (descrever), registrar adesão na próxima sessão.
- Encaminhamento/contato: se piora progressiva, derrame, travamento ou incapacidade de sustentar carga, orientar reavaliação médica.
Evolução por sessão (SOAP) com exemplos práticos
Modelo de evolução (estrutura mínima)
- S: sintomas desde a última sessão, resposta ao plano domiciliar, eventos/intercorrências.
- O: medidas rápidas comparáveis (dor, repetição, carga, tempo, escala), execução e tolerância, parâmetros de recursos (se usados).
- A: interpretação do progresso (melhorou/piorou/estável) e por quê; problemas ativos.
- P: manter/progredir/regredir; ajustes de dose; tarefas domiciliares; data da próxima reavaliação.
Exemplo de evolução – Sessão 2
Data/hora: 12/03/2026 – 14:00 | Sessão: 2/8
S: relata dor 4/10 ao descer escadas (antes 6/10). Realizou exercícios domiciliares 3x na semana (relato). Sem novos sintomas.
O: step-down 10 cm: 3 séries de 8 repetições com dor 3/10, alinhamento melhor com feedback verbal. Agachamento unilateral: 10 repetições com dor 3/10 (antes 5/10 a partir da 5ª). Força abdutores D: mantida (4-/5). Sem sinais de intolerância durante sessão.
A: melhora de dor e tolerância à carga (P1) e melhora de controle motor com feedback (P2). Déficit de força (P3) ainda limita progressão de carga.
P: progredir step-down para 12–15 cm se dor ≤3/10; manter fortalecimento 3x8–12 com aumento de resistência leve; reforçar plano domiciliar (A/B) 4x/semana; reavaliar escala funcional na sessão 4.
Exemplo de evolução – Sessão com intercorrência
Data/hora: 19/03/2026 – 14:00 | Sessão: 4/8
S: relata piora de dor para 7/10 após corrida longa no fim de semana; dor em repouso 3/10. Nega trauma direto. Sem sintomas neurológicos associados (relato).
O: teste funcional reduzido por dor: step-down interrompido na 4ª repetição (dor 6/10). Sem aumento visível de edema; marcha com leve antalgia. Medida de desfecho: 58/100 (queda em relação a 62/100 inicial).
A: provável exacerbação por aumento agudo de carga (P1). Sem sinais objetivos de instabilidade/derrame no momento, porém tolerância à carga reduzida. Necessário regredir temporariamente e reforçar modulação de carga.
P: regredir exercícios para variações com menor demanda (ex.: amplitude reduzida), manter dor alvo ≤3/10; orientar suspensão temporária de corrida e retorno gradual; reavaliar em 1 semana com medidas comparáveis; registrar orientação e entendimento do paciente.
Templates reutilizáveis (copiar e usar)
Template – Avaliação inicial (SOAP ampliado)
IDENTIFICAÇÃO: Nome/ID | Data/hora | Profissional | Local | Tipo: Avaliação inicial
S (Subjetivo)
- Queixa principal:
- Início/duração/evolução:
- Localização/irradiação (se aplicável):
- Intensidade (escala):
- Fatores de piora/melhora:
- Limitações funcionais (tarefas específicas):
- Histórico relevante (comorbidades/medicações quando pertinente):
- Tratamentos prévios e resposta:
- Objetivo do paciente:
- Consentimento: (verbal/escrito) + observações
O (Objetivo)
- Observação/inspeção funcional relevante:
- Medidas de desfecho (nome + escore):
- Testes funcionais (resultado + dor/qualidade):
- Medidas físicas principais (ADM/força/etc. conforme caso):
- Achados positivos relevantes:
- Achados negativos relevantes (o que foi testado e não apareceu):
- Segurança/tolerância (se aplicável):
A (Avaliação)
- Lista de problemas (P1, P2, P3...):
- Interpretação clínica do estado atual:
- Fatores contribuintes/hipóteses funcionais:
- Prognóstico (justificativa breve):
- Metas e critérios mensuráveis (curto/médio prazo):
P (Plano)
- Frequência/duração e data de reavaliação:
- Intervenções planejadas (dose/parâmetros quando aplicável):
- Educação/orientações:
- Plano domiciliar (o quê, dose, progressão):
- Critérios de progressão/regressão:
- Encaminhamentos/contatos (se necessário):
- Assinatura/registro profissional:Template – Evolução por sessão (SOAP)
IDENTIFICAÇÃO: Nome/ID | Data/hora | Sessão X/Y | Profissional
S
- Dor (escala) + situação funcional desde última sessão:
- Adesão ao plano domiciliar (frequência) + resposta:
- Intercorrências/medicações/novos sintomas:
O
- Medidas rápidas comparáveis (ex.: dor em tarefa, repetições, tempo, escore):
- Execução/tolerância às intervenções:
- Parâmetros de recursos (se usados):
A
- Status: melhorou/piorou/estável (com base em quais medidas):
- Problemas ativos (P1, P2...):
- Barreiras/ajustes necessários:
P
- Manter/progredir/regredir (o quê e quanto):
- Atualização do plano domiciliar:
- Próxima reavaliação (data/medidas):
- Assinatura/registro profissional:Template – Reavaliação (comparativa e orientada por problemas)
IDENTIFICAÇÃO: Nome/ID | Data/hora | Tipo: Reavaliação | Profissional
1) Medidas comparativas (inicial vs atual)
- Dor (situação padrão):
- Escala funcional (nome):
- Teste funcional principal (qual):
- Medidas físicas-chave (as mesmas do início):
2) Problemas (ROP)
- P1: status (resolvido/melhorou/ativo) + evidência
- P2: status + evidência
- P3: status + evidência
3) Análise
- O que funcionou (resposta às intervenções):
- O que limitou (adesão, carga, barreiras):
- Necessidade de ajustar hipóteses/estratégia:
4) Plano atualizado
- Novas metas e critérios:
- Progressões/regressões:
- Frequência e nova data de reavaliação:
- Encaminhamentos (se aplicável):
- Assinatura/registro profissional:Erros comuns a evitar (checklist rápido)
| Erro | Por que é um problema | Como corrigir |
|---|---|---|
| Plano sem ligação com achados | Não mostra justificativa clínica | Na Avaliação, liste problemas; no Plano, associe condutas a cada problema |
| Texto subjetivo/julgamentos | Gera ruído e risco ético-legal | Troque por medidas e descrições observáveis |
| Não registrar achados negativos relevantes | Perde evidência de triagem e segurança | Inclua 2–5 negativos pertinentes ao caso |
| Sem rastreabilidade (data/assinatura) | Fragiliza o prontuário | Padronize cabeçalho e assinatura em todo registro |
| Abreviações confusas | Risco de interpretação errada | Use apenas abreviações padronizadas do serviço |
| Não registrar consentimento quando necessário | Risco ético e de comunicação | Inclua frase objetiva de orientação e consentimento (verbal/escrito) |
| Não documentar dose/parâmetros | Dificulta replicação e auditoria | Registre séries/reps/carga/tempo e parâmetros de recursos |
| Reavaliação sem medidas comparáveis | Não demonstra evolução | Repita as mesmas medidas-chave do início |
