Comunicação interprofissional na Avaliação Fisioterapêutica: encaminhamentos e relatórios

O que é comunicação interprofissional na avaliação fisioterapêutica

Comunicação interprofissional é a transmissão estruturada e verificável dos achados da avaliação fisioterapêutica para outros profissionais de saúde (médicos, enfermagem, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, nutrição, serviço social, educador físico em contexto multiprofissional, entre outros), com o objetivo de apoiar decisões clínicas, garantir continuidade do cuidado e reduzir riscos. Na prática, isso acontece principalmente por dois formatos: encaminhamento (quando você solicita avaliação/conduta de outro profissional) e relatório (quando você descreve o estado funcional, achados e evolução para compartilhamento).

A comunicação interprofissional eficaz tem quatro características: objetiva (vai direto ao ponto), completa (inclui o essencial para decisão), coerente (não contradiz o que foi dito ao paciente e o que está no prontuário) e acionável (deixa claro o que você está pedindo e por quê).

Quando encaminhar e quando apenas informar

Situações típicas de encaminhamento

• Necessidade de diagnóstico médico/ajuste terapêutico: suspeita de condição que exige exame complementar, prescrição, avaliação médica ou mudança medicamentosa.
• Risco aumentado/instabilidade: piora rápida, sinais de gravidade, incapacidade funcional súbita, achados incompatíveis com quadro musculoesquelético esperado.
• Comorbidades interferindo na reabilitação: controle glicêmico inadequado, sintomas cardiopulmonares, questões cognitivas/psicológicas relevantes, risco social que compromete adesão.
• Necessidade de abordagem multiprofissional: disfagia/voz (fono), AVDs e adaptações (TO), suporte psicossocial, nutrição em sarcopenia/obesidade com impacto funcional.

Situações típicas de relatório informativo

• Compartilhar linha de base funcional e limitações para planejamento conjunto.
• Atualizar evolução e resposta ao tratamento (ex.: melhora de tolerância ao esforço, marcha, dor, função).
• Documentar capacidade funcional para retorno ao trabalho/esporte (quando aplicável e permitido).

Estrutura prática de relatório/encaminhamento (modelo acionável)

Use uma estrutura fixa para reduzir omissões. Abaixo, um modelo que funciona bem em e-mail institucional, mensagem em prontuário eletrônico, documento PDF ou carta:

1) Identificação e contexto mínimo

• Paciente (iniciais ou identificação conforme política do serviço), idade, data da avaliação.
• Seu nome, profissão, registro, serviço/contato.
• Local de atendimento (ambulatório, enfermaria, domicílio etc.).

2) Motivo do encaminhamento/relatório (uma frase)

Declare o porquê do contato em linguagem direta. Exemplos: “Solicito avaliação médica para…”, “Encaminho para avaliação de fonoaudiologia devido a…”, “Relato achados funcionais para alinhamento terapêutico”.

3) Resumo do caso (2–5 linhas)

Inclua apenas o que muda a decisão do outro profissional: início e curso dos sintomas, impacto funcional, comorbidades relevantes, intervenções já realizadas e resposta.

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4) Sinais de alerta investigados (e o que foi encontrado)

Não reensine triagem; apenas registre o resultado do que foi checado e o que motivou preocupação. Exemplo: “Investigados sinais sistêmicos e neurológicos; presente X, ausente Y”. Se houver achado crítico, destaque.

5) Achados relevantes da avaliação fisioterapêutica

Selecione achados que sustentem sua hipótese funcional e o pedido. Priorize: limitações funcionais, testes/medidas com valores, assimetrias marcantes, tolerância ao esforço, marcha, equilíbrio, sinais vitais quando pertinentes, e qualquer achado que indique necessidade de outra avaliação.

6) Hipótese funcional (não é diagnóstico médico)

Formule em termos de função e mecanismos prováveis: “padrão compatível com…”, “limitação predominante em…”, “provável contribuição de…”. Evite afirmar diagnóstico médico fechado quando não é sua atribuição/escopo.

7) Solicitação objetiva (o que você quer que o outro profissional faça)

Faça um pedido claro e verificável. Exemplos: “avaliar necessidade de imagem”, “avaliar ajuste medicamentoso”, “avaliar disfagia”, “avaliar risco cardiovascular para progressão de treino”, “orientar restrições/precauções”. Inclua prazo sugerido (rotina/urgente) e justificativa.

8) Plano imediato e conduta até resposta

Descreva o que você fará enquanto aguarda retorno (ex.: pausar exercícios específicos, manter apenas mobilidade leve, monitorar sinais vitais, orientar procura de emergência se piora).

9) Anexos e disponibilidade

Liste anexos (resultados de testes, escalas, gráficos) e deixe canal de contato para discussão rápida.

Passo a passo para redigir em 10 minutos (checklist)

• Passo 1 — Defina o objetivo: “Quero que o profissional X avalie Y” (uma frase).
• Passo 2 — Selecione 3 a 6 achados-chave: apenas os que sustentam o pedido.
• Passo 3 — Escreva o resumo do caso: início, curso, impacto funcional, comorbidades relevantes.
• Passo 4 — Registre sinais de alerta investigados: destaque positivos e negativos relevantes.
• Passo 5 — Formule hipótese funcional: mecanismo provável + limitação principal.
• Passo 6 — Faça solicitação objetiva com prazo: rotina/urgente e por quê.
• Passo 7 — Revise consistência: compare com o que foi dito ao paciente e com o registro interno (termos, números, datas).
• Passo 8 — Remova excesso: se não muda a conduta do destinatário, corte.

Como comunicar urgência sem alarmismo

Urgência não é “texto dramático”; é priorização baseada em risco. Use linguagem padronizada, descreva o gatilho e indique a ação esperada. Três níveis práticos:

Boas práticas ao comunicar urgência:

• Se urgente, não dependa só de texto: além do registro, faça contato síncrono (telefone/ramal) e documente: “contato realizado com Dr(a). X às HH:MM”.
• Descreva o que mudou: “piora em 48h”, “novo déficit”, “queda de tolerância”.
• Inclua dados objetivos: valores, testes, sinais vitais, observações funcionais.
• Indique conduta até avaliação: “suspender treino”, “não realizar carga”, “orientado procurar emergência se…”.

Exemplos prontos (mensagens curtas e formais)

Exemplo 1 — Encaminhamento eletivo para ortopedia (dor persistente e limitação funcional)

Assunto: Encaminhamento para avaliação ortopédica – dor no ombro D (paciente A.B., 52a)  Data: 12/03/2026  Profissional: Fisioterapeuta (nome, CREFITO, contato)

Motivo: Solicito avaliação ortopédica para investigação de dor no ombro direito com limitação funcional persistente apesar de manejo conservador inicial.

Resumo: Dor há 10 semanas, piora ao elevar o braço e ao vestir-se. Sem trauma claro. Impacto: dificuldade para AVDs acima da cabeça e sono interrompido. Sem febre/queda ponderal relatadas.

Sinais de alerta investigados: sem sinais sistêmicos; sem parestesias difusas; sem dor torácica associada. (Negativos relevantes.)

Achados relevantes: arco doloroso em elevação; força reduzida em abdução (comparativo com lado E); limitação funcional em tarefas acima da cabeça. Dor reproduzida em testes provocativos compatíveis com comprometimento do manguito/impingement (sem afirmar diagnóstico).

Hipótese funcional: limitação predominante de elevação e rotação externa por dor e provável disfunção do complexo do ombro, com impacto em AVDs.

Solicitação objetiva: avaliar necessidade de exame de imagem e conduta médica (medicação/infiltração/encaminhamentos) para otimizar reabilitação.

Conduta até avaliação: manter exercícios de mobilidade sem dor e fortalecimento leve abaixo do limiar doloroso; evitar cargas acima da cabeça.

Exemplo 2 — Mensagem curta para enfermagem (risco de queda e necessidade de supervisão)

Paciente J.S., 78a – avaliação funcional hoje 09:30. Observada instabilidade na marcha e necessidade de apoio para transferências. Recomendo deambulação apenas com supervisão e uso de dispositivo (andador) até reavaliação. Risco de queda aumentado. Posso discutir plano de mobilidade no leito/enfermaria.

Exemplo 3 — Encaminhamento prioritário para cardiologia/medicina (intolerância ao esforço)

Motivo: Solicito avaliação prioritária (próximos dias) por intolerância ao esforço durante reabilitação.

Resumo: Durante treino leve, paciente refere dispneia desproporcional e fadiga precoce, com redução importante da tolerância nas últimas 2 semanas.

Achados relevantes: interrupção do exercício por dispneia; recuperação lenta em repouso. (Inserir valores de FC/PA/SpO2 se disponíveis no serviço.)

Sinais de alerta investigados: questionados sintomas associados (dor torácica/síncope); (registrar positivos/negativos).

Solicitação objetiva: avaliar segurança para progressão de exercício e necessidade de investigação clínica.

Exemplo 4 — Comunicação urgente (novo déficit neurológico observado)

URGENTE – Solicito avaliação médica imediata. Durante sessão às 14:10, paciente apresentou novo déficit motor em membro superior E e alteração súbita de fala (início há ~20 min, segundo acompanhante). Sinais vitais aferidos (registrar). Encaminhado para protocolo de urgência do serviço. Contato telefônico realizado com equipe médica às 14:15 (nome). Registro em prontuário efetuado.

Observação: ajuste o texto ao protocolo local (SAMU, emergência interna, código AVC etc.). O essencial é: tempo de início, déficit novo, ação imediata, contato realizado e documentação.

Consistência entre o que você diz ao paciente, o registro e a comunicação externa

Um erro comum é o paciente ouvir uma explicação, o prontuário registrar outra e o encaminhamento sugerir algo diferente. Para manter consistência:

1) Use o mesmo “núcleo do problema” em três camadas

• Ao paciente: linguagem simples e orientada à função (“seu ombro está com limitação para elevar o braço e isso está atrapalhando suas atividades”).
• No registro interno: termos técnicos e medidas (“limitação de elevação, dor ao arco X–Y, força reduzida em…; impacto em AVDs”).
• Na comunicação externa: síntese acionável (“limitação funcional + achados-chave + pedido objetivo”).

2) Padronize números e termos

• Se você citou “dor 8/10” no registro, não escreva “dor moderada” no encaminhamento sem explicar.
• Se descreveu “piora em 2 semanas”, não envie “piora recente” sem data.
• Use sempre a mesma lateralidade (D/E) e confirme antes de enviar.

3) Diferencie fato, interpretação e plano

• Fato: “queda ontem”, “SpO2 92% em repouso”, “não consegue levantar da cadeira sem apoio”.
• Interpretação: “intolerância ao esforço desproporcional”, “risco de queda aumentado”.
• Plano: “solicito avaliação”, “manter supervisão”, “pausar exercício X”.

4) Evite promessas que dependem de outro profissional

Ao paciente, prefira: “Vou encaminhar para avaliação para entendermos se há necessidade de exames/ajustes” em vez de “Você vai precisar de ressonância” ou “vai operar”. Isso reduz ruído com a equipe e protege o vínculo.

Erros frequentes e como corrigir

• Encaminhamento sem pedido claro: troque “encaminho para avaliação” por “encaminho para avaliar X e orientar Y”.
• Texto longo e sem hierarquia: use subtítulos fixos e bullets; comece pelo motivo.
• Ausência de dados objetivos: inclua medidas-chave (função, testes, tolerância, valores quando pertinentes).
• Diagnóstico médico afirmado sem base/escopo: substitua por hipótese funcional e achados que sustentam.
• Urgência comunicada apenas por escrito: some contato direto e registre horário/nome.
• Inconsistência com o que foi dito ao paciente: revise a narrativa central e alinhe termos antes de enviar.

Modelo editável (copiar e preencher)

IDENTIFICAÇÃO: Paciente (iniciais/ID), idade, data. Local. Profissional (nome, CREFITO, contato). DESTINATÁRIO: (nome/serviço).

MOTIVO: (uma frase com o pedido).

RESUMO: (2–5 linhas: início/curso, impacto funcional, comorbidades relevantes, resposta a intervenções).

SINAIS DE ALERTA INVESTIGADOS: (positivos/negativos relevantes e por que importam).

ACHADOS RELEVANTES: (3–6 itens objetivos: função, testes, medidas, tolerância, marcha/equilíbrio, sinais vitais quando pertinentes).

HIPÓTESE FUNCIONAL: (limitação principal + mecanismo provável, sem fechar diagnóstico médico).

SOLICITAÇÃO OBJETIVA E PRAZO: (rotina/prioritário/urgente + o que espera do destinatário).

CONDUTA ATÉ RETORNO: (o que será mantido/pausado e orientações de segurança).

ANEXOS: (se houver). CONTATO: (telefone/e-mail institucional). DATA/HORA.